1、v冠心病康复是指综合采用主动积极的身体、心理、行为和社会活动的训练与再训练，帮助患者缓解症状，改善心血管功能，在生理、心理、社会、职业和娱乐等方面达到理想状态，提高生活质量。同时强调积极干预冠心病危险因素，阻止或延缓疾病的发展过程，减轻残疾和减少再次发作的危险。10/11/20221第十二章冠心病的康复第一节 冠心病的临床诊治基础10/11/20222第十二章冠心病的康复一、临床基础1病理 冠心病的病理基础是冠状动脉壁的脂质沉积，导致血管壁脂质斑块或粥样硬化形成，逐步形成血管狭窄乃至闭塞。血栓形成和粥样斑块的脱落可以造成突然的血管闭塞和心肌坏死。有时血管痉挛也可导致血管全部闭塞，导致严重心肌缺
2、血甚至坏死。10/11/20223第十二章冠心病的康复v2病理生理 v冠心病病理生理的核心是心肌耗氧和心肌供氧(供血)之间的平衡关系。冠状动脉狭窄后机体有多种代偿途径，包括：v增加灌注压v扩张血管v侧支循环形成10/11/20224第十二章冠心病的康复v3流行病学v一些前瞻l生大规模流行病学研究结果显示，20世纪90年代开始，我国人群冠心病病死率呈上升趋势。中国人群低血清胆固醇、低体重指数的优势已逐渐丧失，而高吸烟率和高血压的高发病率，对心血管病的发病起着更大作用。10/11/20225第十二章冠心病的康复v二、诊断标准v(一)急性心肌梗死v1临床表现最常见的症状是剧烈胸痛，通常在胸骨后或左胸
3、部，可向左上臂、颌部、背部或肩部放散。有时疼痛部位不典型，可在上腹部、颈部、下颌等部位。疼痛常持续20分钟以上，通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感，常伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐或眩晕等。女性常表现为不典型胸痛，而老年人更多地表现为呼吸困难。要与急性肺动脉栓塞、急性主动脉夹层、急性心包炎及急性胸膜炎等引起的胸痛相鉴别。10/11/20226第十二章冠心病的康复v2诊断标准vAMI的诊断必须至少具备下列3条标准中的2条：v(1)缺血性胸痛的临床病史。v(2)心电图动态演变，ST段抬高对诊断AMI的特异性为9l，敏感性为46。v(3)心肌坏死的血清心肌标志物浓度的动态改变。10/11/2022
4、7第十二章冠心病的康复AMI的血清心肌标志物及其检测时间10/11/20228第十二章冠心病的康复v(二)急性冠脉综合征v急性冠脉综合征(acute eoronarv syndrome，ACS)是包括不稳定性心绞痛、非Q波心肌梗死和Q波心肌梗死的一组病症。根据病史、临床表现和心电图可将ACS患者分为sT段抬高和sT段不抬高两种类型。10/11/20229第十二章冠心病的康复v(三)心绞痛v1定义 心绞痛(angina pectoris)是一种以发生于胸痛、颌部、肩部、背部或手臂的不适感为特征的临床症状。v2临床表现 典型心绞痛因劳力或情绪激动而加重，持续约数分钟。转瞬即逝的不适感或持续数小时的
5、钝痛感一般不是心绞痛。心绞痛的部位多在胸骨后，放射到颈部、颌部、上腹部或手臂者并不少见。心绞痛常由于劳力或情绪激动而加重，经休息而减轻，舍下含服硝酸甘油常可在30秒至数分钟内缓解心绞痛。10/11/202210第十二章冠心病的康复v3分型v分为稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛。v不稳定型心绞痛可分为三种类型：静息性心绞痛、新近发作性心绞痛和恶化性心绞痛。v(1)静息性心绞痛 心绞痛发作于休息时，新近一周持续时间大于20分钟。v(2)新近发作性心绞痛 首发症状后两个月内出现的心绞痛，严重度至少在ccsc级以上。v(3)恶化性心绞痛 原先诊断的心绞痛发作次数频繁，持续时问延长，或发作阈值降低，例如在首
6、发症状后两个月内心绞痛的严重度至少增加了一个CCSC等级。10/11/202211第十二章冠心病的康复加拿大心血管学会的心绞痛分级法(CCSC)v级别 表 现vI级 日常的体力活动(如散步，登梯等)不会引起心绞痛，但在情绪紧张，工作节奏加快或行走时间延长时可发生心绞痛。v级 日常活动轻度受限，心绞痛发生于快步行走和登梯，爬坡，餐后活动，寒冷，刮风，情绪激动，或者发生于睡醒后数小时。心绞痛发生于行走超过2个街口的距离，或以通常的速度和状态登越二层或以上楼梯时。v级 日常体力活动明显受限。心绞痛发生于在行走超过1至2个街口距离或以通常的速度登一层楼梯时。v级 任何体力活动均可引起心绞痛，休息时亦可
7、能出现心绞痛。10/11/202212第十二章冠心病的康复三、临床治疗概要10/11/202213第十二章冠心病的康复1.缺血性胸痛和疑诊AMI患者的筛查和处理程序10/11/202214第十二章冠心病的康复v2非sT段抬高的AMI的危险性分层及治疗v(1)低危险组 无合并症、血流动力学稳定、不伴有反复缺血发作。v(2)中危险组 伴有持续性胸痛或反复发作心绞痛，不伴有心电图改变或sT段压低lmm；或者无心绞痛但是sT段压低1mm。v(3)高危险组 并发心源性休克、急性肺水肿或持续性低血压。v低危险度的患者可择期行冠脉造影和介入治疗，对于中度危险和高度危险的患者紧急介入治疗应为首选，而高度危险患
8、者合并心源性休克时应先插入动脉内反搏泵(IABP)，尽可能使血压稳定再行介入治疗。10/11/202215第十二章冠心病的康复v3心肌梗死生存者的长期治疗v(1)受体阻滞剂v除低危患者外，所有无受体阻滞剂禁忌证患者，应在发病后数天内开始使用，并长服用。v(2)阿司匹林 二级预防每日50325 mg。v(3)肾素一血管紧张素一醛固酮抑制剂(ACEI)v可选用一种ACEI从小剂量开始逐渐加量到临床试验推荐的靶剂量(如卡托普利150 mgd、依那普利40 mgd、雷米普利10 mgd、福辛普利10 mgd)或最大耐受量。对于梗死面积小或下壁梗死，无明显左室功能障碍的患者不推荐长期应用。10/11/2
9、02216第十二章冠心病的康复v(4)钙拮抗剂 目前不主张将钙拮抗剂作为AMI后的常规治疗或二级预防。v(5)抗心律失常药物 为抑制梗死后严重的、有症状的心律失常，可使用胺碘酮。对致命性室性心律失常的生存者可考虑置人埋藏式体内除颤器。v(6)戒烟 3项一级预防的临床试验证明，戒烟使心脏事件发生率下降7。47。10/11/202217第十二章冠心病的康复v4急性冠脉综合征v(1)ST段抬高的ACSv根据病情选择PTCA或PTCA加支架；没有条件或者不能及时行PTCA者，应溶栓治疗。发生室颤者及时电复律；如病人发生泵衰竭，或心源性休克，则在主动脉内气囊反搏(IABP)保护下，行经皮冠状动脉干预。v
10、(2)非ST段抬高的ACSv收入冠心病监护室(CCU)，进行危险分层，不溶栓，而应积极抗栓(抗凝、抗血小板)，抗缺血(p受体阻滞剂、硝酸酯类)和调脂治疗的同时，准备冠状动脉造影，一周内行选择性PTCA或者行冠状动脉搭桥。10/11/202218第十二章冠心病的康复第二节 冠心病的临床康复10/11/202219第十二章冠心病的康复v一、康复治疗基础v(一)心血管运动生理和生化基础v1运动类型与运动训练v(1)静力性运动(static exercise)主要为等长收缩运动，生活中端、提、拉、举、抗、推、蹲等动作基本都属于静力性运动。高强度静力性运动时肌肉张力高于血压，肢体血流暂时阻断，肌肉为无氧
11、代谢，首先消耗肌肉的能量储备，待运动后再逐步恢复，所以静力性运动持续的时间较短。静力性运动训练有利于增加肌力，又称为力量训练(strength training)，但对耐力和有氧运动能力无显著作用。10/11/202220第十二章冠心病的康复v(2)动力性运动(dynamic exercise)v主要为等张收缩运动，生活中带有周期性重复的运动均属于此类，例如走、跑、游泳、骑车等。动力性运动时肌肉张力增加不显著，肢体血流量增加，肌肉主要为有氧代谢，因此又将动力性运动称为有氧运动(aerobic exercise)。动力性运动训练有利于增加肌肉耐力和心肺耐力，提高机体有氧代谢能力，但是对肌力无显著
12、作用，又称为耐力训练endurance training)或有氧训练(aerobic training)。10/11/202221第十二章冠心病的康复v(3)抗阻运动(resistance exercise)v介于静力性与动力性运动之间。在实际生活中一般不存在绝对的静力性或动力性运动。多数日常活动的性质介于静力性和动力性运动之间。10/11/202222第十二章冠心病的康复静力性和抗阻运动特性比较10/11/202223第十二章冠心病的康复v2肌纤维类型与运动训练v肌纤维类型及其生理生化特征10/11/202224第十二章冠心病的康复3心血管运动反应特征不同运动对骨骼肌代谢和功能的影响10/1
13、1/202225第十二章冠心病的康复v4制动对心血管系统的影响v制动(immobilization)指各种形式的肢体活动限制，包括：卧床休息(bed rest)、局部固定(fixation，easting)和神经瘫痪(paralysis)。v制动在临床普遍采用，以减少重要脏器的能量消耗，维持病情或内环境稳定。v但是过分和长期制动会影响疾病康复过程，也会增加并发症，导致心血管失健(cardiovascular deconditioning)，从而影响临床治疗。v运动是康复治疗的基本手段，也是防治制动副作用的主要方法。但是运动过分会造成机体强烈应激，影响组织的修复和愈合过程，甚至影响机体内环境稳定
14、，造成病情恶化或生命危险。v正确处理这一对矛盾是临床与康复医学工作者必须面对的挑战。10/11/202226第十二章冠心病的康复v(二)心电运动试验v心电运动试验(ECG exercise stress testing)旨在通过分级运动的方式，充分调用心血管生理储备力，诱发相应的生理和病理生理表现以确定最大心脏负荷能力；或通过运动检测，了解患者运动训练的安全性。这是心脏康复训练最常用的评定方式，也是协助康复方案制订的重要基础。10/11/202227第十二章冠心病的康复v1应用价值v最好对所有进行心脏病康复的对象进行运动试验，以保证训练的安全性。v2运动试验类型v(1)症状限制性运动试验 以运
15、动诱发呼吸或循环不良的症状和体征、心电图异常及心血管运动反应异常作为运动终点，以帮助评定心功能和体力活动能力、制定运动处方等。v(2)低水平运动试验 即以特定的心率、血压和症状为终止指标的试验方法。适用于急性心肌梗死后或病情较重者的早期运动试验。v(3)简易运动试验 如6 min或12 min走等。适用于没有运动试验条件或病情较严重而不能耐受平板运动的患者。10/11/202228第十二章冠心病的康复v(三)代谢当量v代谢当量(metabolic equivelent，METs)是以安静、坐位时的能量消耗为基础，表达各种活动时相对能量代谢水平的常用指标。1MET相当于V02 35ml(kgmi
16、n)。在心血管康复中应用极为广泛。vMETs在冠心病康复中的用途包括：v(1)判断体力活动能力和预后v(2)判断心功能及相应的活动水平v(3)标志运动强度，制定运动处方v(4)区分残疾程度v(5)指导日常生活活动与职业活动10/11/202229第十二章冠心病的康复v(四)冠心病危险性分层vA级：状似健康人。运动无危险性。v活动准则：除基础原则外，无其他限制。vECG和血压监测：不需。v医学指导：不需。10/11/202230第十二章冠心病的康复vB级：有稳定性心脏病，参加剧烈运动的危险性较低，但高于状似健康人。中等强度运动不增加危险性。v临床特征：心功能(NYHA)12级；运动能力6METs
17、；无心衰表现；安静时或运动试验负荷6METs时无心肌缺血或心绞痛；运动血压上升正常；无运动诱发的室性早搏；可以自强监控运动强度。v活动准则：根据专职人员所制定的个人运动处方活动。在无运动处方时，只可作步行运动。vECG和血压监护：如果病人可以自我监控运动强度，则在按运动处方运动时由医务人员指导，在其他运动时由非医务人员指导。10/11/202231第十二章冠心病的康复vC级：有稳定性心脏病，参加剧烈活动的危险性低，但不能自我调节运动或不能理解医所建议的运动水平。v临床特征：除不能自我调节水平外，其余与B类相同。v活动准则：根据专职人员所制定的个人运动处方，可在经过基本心肺复苏技术的非医务人员监
18、护或家庭电子监护条件下运动。vECG和血压监护：在运动处方性运动时需要医务人员指导，在其他运动时可由非医务人员指导，以帮助调节运动水平。10/11/202232第十二章冠心病的康复vD级：运动时有中高度心脏并发症的病人。v临床特征：心梗2次；心功能(NYHA)3级；运动能力6METs；ST段水平或下垂型下移40mm或运动诱发心绞痛；运动时收缩压下降；有生命危险的其他医学情况；曾有原发性心脏骤停史；运动负荷6METs时发生室性心动过速。v活动准则：必须由专业人员针对性地制定运动处方。vECG和血压监护：在安全性确立之前在康复活动时连续监护。安全性必须在12次训练课以上才能确立。v医学指导：在安全
19、性确立之前应在所有康复活动中加以医学指导。10/11/202233第十二章冠心病的康复vE级：活动受限的不稳定性心脏病，包括：v不稳定性心肌缺血；v失代偿性心衰；v未控制的心律失常；v严重的有症状主动脉瓣狭窄；v其他可因运动而恶化的疾病。v活动准则：不做任何健身性活动。应集中力量治疗疾病使其恢复到D级以上。日常活动的水平应由主管医师确定。10/11/202234第十二章冠心病的康复v二、康复治疗v冠心病康复起始于AMI康复(1949年)，国际上已成为冠心病临床治疗的基本组成部分。v康复治疗方法主要包括：医疗性运动(有氧训练、力量训练等)、心理治疗、作业治疗、行为治疗、危险因素纠正等。v冠心病康
20、复分为3期：住院期康复(期)、出院后康复(期)、慢性冠心病或慢性期康复(期)。10/11/202235第十二章冠心病的康复v(一)期康复v1.定义：AMI2周以内，CABG或PTCA术后早期康复。国际上AMI的住院时间已经缩短到37天。因此I期康复的实际时间是发病后住院期间。也有人将不稳定型心绞痛住院阶段的康复列为此期。10/11/202236第十二章冠心病的康复v2适应证 患者生命体征稳定，无明显心绞痛，安静HR110次min，无心衰、严重心律失常和心源性休克，血压基本正常，体温正常。10/11/202237第十二章冠心病的康复v3禁忌证 v不稳定性心绞痛；v血流动力学不稳定，包括血压异常、
21、严重心律失常、心衰或心源性休克；v严重合并征，包括体温超过38C，急性心肌炎或心包炎，未控制的糖尿病，新近的血栓或栓塞；v手术切口异常；v出现新的心电图心肌缺血改变；v患者不理解或不合作康复治疗。10/11/202238第十二章冠心病的康复v4康复治疗目标v低水平运动试验阴性，可以按正常节奏连续行走100200m或上下2层楼而无症状和体征。v运动能力达到23METs，能够适应家庭生活，使患者理解冠心病的危险因素及注意事项，在心理上适应疾病的发作和处理生活中的相关问题。10/11/202239第十二章冠心病的康复v5康复治疗方案 v以循序渐进地增加活动量为原则，生命体征一旦稳定，无合并症时即可开
22、始。康复治疗方案很多，其基本原则是根据患者的自我感觉，尽量进行可以耐受的日常活动(表1215)。10/11/202240第十二章冠心病的康复v(1)康复方案调整与监护v如果患者在训练过程中没有不良反应，运动或活动时HR增加2101lOmmHg)，急性肺动脉栓塞或梗塞，肺水肿，全身急性炎症、发热、传染病和下肢功能障碍，确诊或怀疑主动脉瘤，严重主动脉瓣狭窄或主动脉瓣下狭窄(压力阶差50mmHg)，血栓性脉管炎或心脏血栓，精神疾病发作期间或严重神经官能症。10/11/202249第十二章冠心病的康复v(3)相对禁忌证v严重高血压(安静时收缩压180100mmHg)，运动时低血压或其他严重血压反应异常
23、，明显心动过速或过缓，中度瓣膜病变和心肌病(中度主动脉瓣狭窄，压力阶差25。50mmHg)，肺动脉高压，心脏明显扩大或代偿期心衰，高度房室传导阻滞及高度窦房阻滞，严重冠状动脉左主干狭窄或类似病变(安静时ST压低02mV)，严重肝、肾、甲状腺疾病及严重糖尿病，血电解质紊乱，慢性感染性疾病，运动会导致恶化的神经肌肉疾病、骨骼肌肉疾病或风湿性疾病，晚期妊振或妊振有合并症者，重症贫血，明显骨关节功能障碍，运动受限或可能由于运动而使病变恶化，明显情绪应激或压抑。10/11/202250第十二章冠心病的康复v3训练安全性v所有的人参加超过步行强度的运动训练(如慢跑)时，均应经过全面体格检查，冠心病患者以及
24、40岁以上正常人必须进行分级心电运动试验，以确立训练安全性。训练时心血管意外大部分发生在准备活动和结束活动时，对此应该有足够的认识。10/11/202251第十二章冠心病的康复v4治疗目标v巩固期康复成果，控制危险因素，改善或提高体力活动能力和心血管功能，恢复发病前的生活和工作。10/11/202252第十二章冠心病的康复v5运动处方v运动处方与药物处方内容的比较10/11/202253第十二章冠心病的康复v(1)运动方式 包括有氧训练、力量训练、柔韧性训练、作业训练、医疗体操、气功等。v(2)运动量v1)运动强度：运动训练所规定达到的强度称为靶强度。v靶强度一般为5085VOzmax或MET
25、s，或6080HR储备，或7085HRmax。靶强度越高，产生心脏中心训练效应的可能性就越大。10/11/202254第十二章冠心病的康复v2)运动时间：指每次运动训练的时间。靶强度运动一般持续1060min。在额定运动总量的前提下，训练时间与强度成反比。v3)训练频率：训练频率指每周训练的次数。国际上多数采用每周35d的频率。10/11/202255第十二章冠心病的康复v6有氧训练v有氧训练(aerobic training)指可以提高机体运动时氧化代谢能力的训练方法，又称为耐力性运动。v耐力为运动强度与运动时间或重复次数的乘积。v有氧训练是冠心病康复治疗的主要方法。10/11/202256
26、第十二章冠心病的康复v有氧训练一般为中等强度，每次运动持续时间在15。60min左右，每周训练3次以上，运动方式均为大肌群(上、下肢大肌群)、周期性(即肢体往返式运动，如走路等)的动力性运动。参与运动的肌群越多越大，训练效应就越显著。v耐力训练的主要作用为：消除制动或不运动所导致的不利影响，增强心肺功能和体力活动能力，提高体质，改善机体代谢状态和心理状态，减少心血管风险因素和心血管疾病发作，提高生活质量等。10/11/202257第十二章冠心病的康复v运动方式：步行、慢跑、游泳、骑车、登山、滑雪、划船、郊游、登楼、各种舞蹈(中、快节奏)以及各种娱乐体育活动，如网球、保龄球、门球、桌球、排球、乒
27、乓球等。气功中的动功也属于此列。10/11/202258第十二章冠心病的康复v7力量训练v力量训练(strength training)是最常用的运动员训练方法之一，在冠心病康复中的应用起始于1986年。v目前投入实用的主要为循环力量训练(Circuit Weight Training，CWT)。vCWT是指一系列中等负荷、持续、缓慢、大肌群、多次重复的抗阻力量训练，以增加肌力，并可能增强心血管素质。10/11/202259第十二章冠心病的康复vCWT方法：v运动强度为40一50最大一次收缩，每节在1030s内重复815次收缩，各节运动间休息1530s，1015节为一循环，每次训练23个循环(
28、2025min)，每周训练3次。v训练应以大肌群为主，如髋关节肌群，大腿和小腿肌群、躯干肌群、肩关节和肘关节肌群。v强调单侧缓慢的全关节范围的抗阻运动。v临床研究已经证实CWT对冠心病患者安全，对增强肌力和有氧运动能力均有一定效果。在国际上逐步成为全面冠心病康复的基本组成部分。10/11/202260第十二章冠心病的康复v8作业治疗v作业治疗(occupational therapy)的核心是通过各种有意义的日常生活、工作和娱乐活动，使患者得到功能训练，并逐步恢复合理的生活自理能力和社会自立能力。v在活动训练时的注意事项与运动治疗相似，在方式上强调采用日常生活、工作和娱乐设备而不是专用的体力锻
29、炼设备。10/11/202261第十二章冠心病的康复v9应激治疗v(1)定义 v应激(stress)指身体或情绪劳累(strain)对生理或心理的刺激，包括：v生理应激噪音、灰尘、欢快、光线、极端的温度、孤独、工作条件不良；v心理应激时间压力、对其他人的责任心、与上司或同事关系不好、家庭压力、过于自尊、矛盾未决、对自己的能力缺乏自信心等。10/11/202262第十二章冠心病的康复v(2)应激症状v头痛、躁动、失眠、持续性疲倦、情绪波动、气愤、皮肤损害、注意力不集中、皮肤冷、口干、姿势不良、便秘或腹泄、溃疡。v(3)应激与心脏v应激可以造成心率加快、血压升高、肌肉张力增加、呼吸加快、凝血时间延
30、长、血糖增高。长时间处于应激状态可以造成器官(包括心脏)损害。10/11/202263第十二章冠心病的康复v(4)应激与个性vA行为类型：易激惹(无端的敌意)、情绪易波动、主动、有进取心和雄心、富于挑战性和竞争陛、缺乏耐心、同一时间往往想做两件以上的事(时间紧迫感)、做事严格按时问表完成。A行为类型应激反应较强烈，心血管发病的危险性较大。vB行为类型：平易尽人、耐心、充分利用业余时间放松自己，不受时间驱使、无过度的竞争性。10/11/202264第十二章冠心病的康复v(5)常用应激治疗技术v1)Jaeobson技术v2)对比放松技术v3)暗示放松技术v4)气功10/11/202265第十二章冠心病的康复v10康复治疗与药物治疗的关系 v康复训练和临床药物治疗是心脏病康复中相辅相成的两个主要方面。v适当的药物治疗可以相对增强患者的运动能力，提高训练水平和效果。v同时运动训练的有益效应有助于逐步减少用药量，有的患者甚至可以基本停止用药。v药物可对患者运动时的心血管反应产生影响。因此，在制定运动处方的时侯，必须慎重考虑药物的作用10/11/202266第十二章冠心病的康复药物对心率、血压、心电图及运动能力的影响10/11/202267第十二章冠心病的康复10/11/202268第十二章冠心病的康复
