1、神经系统疾病病人常见症状体征的护理神经系统疾病病人常见症状体征l头痛l意识障碍l言语障碍l感受障碍l瘫痪头痛l护理评估1、病史:有无高血压、发热及家族史、睡眠及职 业、持续时间及部位、性质、起病急缓2、身体评估:外伤、瞳孔、NS阳性体征如颈项强直3、心理社会资料:是否长期反复头痛出现紧张、恐惧、忧虑或焦虑、工作能力下降;家属和周围人是否理解和支持病人4、辅助检查:头颅CT或MRI 腰穿头痛l常见护理诊断 疼痛 头痛与颅内外血管收缩或舒张功能障碍或颅内占位性病变等因素有关头痛l护理目标病人疼痛减轻或消失能说出诱发或加重头痛的因素能运用有效的方法缓解疼痛头痛l护理措施 幸免诱发因素:饮酒、情绪紧张
2、、劳累、月经来 潮等病情观察:头痛的性质、部位、持续的时间、频率及程度、伴随症状等减轻头痛:环境宜安静、避光;指导病人缓慢深呼吸、听轻音乐、理疗及指压止痛等方法用药护理:指导病人按医嘱服药,告知药物作用、用药方法,药物的依赖性及成瘾性心理护理:解释头痛的原因及治疗护理措施,消除紧张情绪,理解、同情病人的痛苦头痛l护理评价 病人能正确说出诱发头痛的因素能有效地运用减轻头痛的方法头痛减轻或消失意识障碍l是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。l按其程度可表现为:嗜睡、昏睡和昏迷。意识障碍分类意识障碍意识水平意识内容改变特殊类型嗜睡昏睡昏迷意识模糊瞻妄状态去皮质综合征无动性综合征昏迷程度
3、的鉴别疼痛刺激反应无意识自发动作腱反射瞳孔对光反射生命体征浅昏迷有反应可有存在存在无变化中昏迷重刺激可有特别少减弱或消失迟钝轻度变化深昏迷无反应无消失消失明显变化意识障碍原因颅内疾病全身感染性疾病心血管疾病代谢性疾病中毒性疾病意识障碍护理评估 病史:发病经过,评估意识障碍程度,判断 病情 身体评估:判断意识障碍的程度心理社会资料:家属、家庭背景、及家属对病人的关注程度等辅助检查:血液生化、头颅CT或MRI、脑电图等意识障碍l常见护理诊断 意识障碍:与脑部病变、受损 有关意识障碍护理目标病人意识障碍减轻或神志清醒 不发生长期卧床引起的各种并发症意识障碍l护理措施1、一般护理:平卧或侧卧,保持呼吸
4、道通畅;保持床单及皮肤清洁干燥,预防褥疮;补充营养,必要时给予鼻饲流食;做好口腔及泌尿系统护理,保持大便通畅(3日以上及时处理);谵妄躁动者加床档,必要时作适当约束。2、紧密观察病情变化:严密观察生命体征、瞳孔变化及角膜反射等,发现异常及时与医生协作处理。意识障碍l护理评价 病人意识障碍减轻、消失,未发生压疮、感染、便秘、坠床等。言语障碍分类l失语症:脑损害导致的语言交流能力障碍,包括语言表达或理解能力。l构音障碍:纯口语语言障碍,主要由于发音器官神经肌肉病变导致运动不能或不协调,使言语形成障碍,表现为发音困难、语言不清、音调及语速异常等。言语障碍l护理评估病史:文化水平及语言背景;了解病人言
5、语障碍的类型、程度。身体评估:注意有无音调、语速及韵律的改变。评估意识水平、精神状态及行为表现,检查有无定向力、注意力和计算力的异常;观察病人有无面部表情改变、流涎或口腔滞留食物等。言语障碍l护理评估心理社会资料:评估病人的心理状态,是否能够得到家属及朋友的体贴、关怀、尊重和鼓舞。辅助检查:CT或MRI。言语障碍l身体评估1)、Broca失语:又称运动性失语或表达性失语。口语表达障碍为其突出的临床特点,呈非流利性口语。2)、Wernicke失语:又称感受性失语或听觉性失语。口语理解严重障碍为其突出特点,呈流利性口语。言语障碍l身体评估3)、传导性失语:复述不成比例受损,表现口语清楚,能自发讲出
6、语义完整、语法结构正常的句子,自发谈话常因找词困难有较多的语言错语出现忧郁、中断、伴不同程度的书写障碍4)、经皮质性失语:复述较其他语言功能不成比例地好言语障碍l身体评估5)、命名性失语:又称遗忘性失语,以命名不能为突出特点,不能说出物件的名称及人名,但能说出该物件如何使用,别人提示名称时,能辨别是否正确。6)、完全性失语:又称混合性失语。语言功能均严重障碍,口语表达障碍可表现哑和刻板性语言(只能发出无意义的不、吧、哒等声音),预后差。言语障碍l常见护理诊断 语言沟通障碍 与发音困难、失语有关l护理目标病人能说简单的词和句子,言语障碍有所减轻能有效进行地进行交流,自信心增强。言语障碍l护理措施
7、 1、语言康复训练鼓舞病人大声说话选择适当时机和训练方法:能够在散步、做家务时或休闲娱乐时进行,以实物为教具,寓教于乐。对不能特别好理解语言的病人,配以手势或实物。对说话有困难的能够借书写方式来表达。对失去阅读能力的应将日常用语、短语、短句写在卡片上,由简到繁、由易到难、由短到长教其朗读。要持之以恒:要耐心,由浅入深,循序渐进,逐渐丰富内容,增加刺激,才能达到语言逐渐恢复的目的。言语障碍l护理措施2、心理护理 患者估计表现为抑郁或躁狂易怒,心理异常脆弱与敏感,需正确理解病人的问题并及时耐心的解释,直至病人理解为止;并列举治疗好的病例,使其战胜疾病的信心,幸免出现悲观、失望的情绪给予及时的肯定和
8、表扬,从而增强勇气和信心。言语障碍l护理评价病人自我感受言语障碍减轻,听、说、写及表达能力增强得到有效的语言沟通,情绪好转,自信心增强。感受障碍 是指机体对各种形式(痛、温度、触、压、位置、震动等)刺激的无感知、感知减退或异常的综合征。常见于脑血管病,如脑出血,脑梗死等,还可见于脑外伤、脑实质感染和脑肿瘤等。感受障碍l护理评估1、病史:询问引起感受障碍的病因,注意感受障碍的部位、类型、范围、性质及程度;是马上出现依然缓慢出现并加重,如外伤、感染、血管病变所引起者马上出现;肿瘤、药物及毒物中毒等引起者出现较缓。病人是否感受麻木感、冷热感、潮湿感、震动感或出现自发痛;有无伴随症状。感受障碍l护理评
9、估2、身体评估:u感受障碍的分类刺激性症状:感受传导通路受刺激或兴奋性增高时出现,包括感受过敏、感受倒错、感受过度、感受异常、疼痛。抑制性症状:感受传导径路被破坏或功能受抑制时引起感受减退或缺失。包括完全性感受缺失和分离性感受障碍。感受障碍l护理评估2、身体评估:u感受障碍的类型及临床特点:(7类)末梢型:呈手套、袜套型,如多发性神经病周围神经型:某一神经支配区感受障碍,如枕神经痛等。节段型:后根型、后角型及前联合型传导束型:脊髓横贯性损害感受障碍l护理评估2、身体评估:u感受障碍的类型及临床特点:交叉型:延髓外侧和脑桥病变时,病侧面部和对侧躯体痛温觉减退或缺失。偏身型:丘脑及内囊等处病变时,
10、对侧偏身(包括面部)感受减退或缺失。单肢型:病损对侧上肢或下肢感受缺失,可伴复合感受感受障碍l护理评估3、心理社会资料 患者是否因此感受烦闷、忧虑、甚至悲观厌世。有无认知、情感或意识行为方面的异常;是否有疲劳感或注意力不集中;家属是否能给予极大的呵护与关爱。4、辅助检查 肌电图、诱发电位及MRI,可帮助诊断。感受障碍l常见护理诊断 感知改变 与脑部病变、受损有关l护理目标病人感受障碍减轻或逐渐消失情绪稳定,学会使用其他方法感知事物感受障碍部位未发生损伤感受障碍l护理措施(5)生活护理:保持床单整洁,防止感受障碍部位受压或机械性刺激;保暖,慎用热水袋或冰袋,热水袋温度不宜超过50;感受过敏者,尽
11、量减少不必要的刺激;对感受异常者应幸免搔抓,以防皮肤损伤。保证安全:如病床要低,室内、走廊、卫生间都要有扶手,预防跌倒及外伤。感受障碍l护理措施知觉训练:每日用4050擦洗感受障碍的身体部位,以促进血液循环,砂纸、毛线触觉;冷水、温水温觉;用针尖痛觉等全身或局部按摩:促进血液和淋巴液的回流,防止或减少局部浮肿,有利于康复。心理护理:安慰病人,同时让家属了解护理中注意事项。感受障碍l护理评价 病人感受障碍减轻或消失,情绪稳定,未发生冻伤、烫伤、抓伤、碰伤、压伤。瘫痪 是指肢体因肌力下降而出现的运动障碍,是随意运动功能的减低或丧失,因上、下运动神经元病变所致,是神经系统常见的症状。瘫痪l护理评估1
12、、病史2、身体评估肌力评估按05级记录(6级)0级:完全瘫痪1级:肌肉可收缩,但不能产生动作瘫痪肌力评估按05级记录2级:肢体能在床面上移动,但不能抵抗自身重力,及不能抬起3级:肢体能抵抗重力离开床面,但不能抵抗阻力4级:肢体能作抗阻力动作,但不完全5级:正常肌力瘫痪的分类及临床表现临床特点 痉挛性瘫痪(中枢)弛缓性瘫痪(周围)瘫痪分布范围 较广,偏瘫、单瘫、截瘫和 多局限(肌群为主),四肢瘫 或为四肢瘫 肌张力 增高 减低腱反射 亢进 减弱或消失病理反射 (+)()肌萎缩 无或轻度废用性萎缩 显著肌束震颤 无 可有肌电图 神经传导速度 正常 减低失神经电位 无 有 瘫痪l护理评估3、心理社会
13、资料:产生无能感、焦虑及悲观、抑郁心理;家属在病人的康复中是否能给予支持和帮助。4、辅助检查:CT、MRI必要时可作肌电图及神经肌肉活检等瘫痪l常见的护理诊断躯体移动障碍 与中枢神经系统病变及神经肌肉受损、肢体瘫痪或协调能力异常有关有废用综合征的危险 与肢体运动障碍、长期卧床有关瘫痪l护理目标病人掌握各种运动锻炼方法,肌力逐渐增强或恢复正常;生活自理能力增强或完全自理;不发生各种并发症瘫痪l护理措施一、躯体移动障碍二、有费用综合症的危险一、躯体移动障碍生活护理 指导或帮助病人完成进食、洗漱、大小便、穿脱衣服及个人卫生等,做好基础护理保护性措施 有护栏,防坠床;走廊厕所装扶手;地面平整干燥,应搀
14、扶病人,并清除障碍物。康复训练 早期康复训练的重要性,指导急性期病人床上的患肢体位摆放以保持关节功能位置,如桥式主动运动、Bobath握手等等。加强病人锻炼的意志,要顽强坚持、持之以恒。心理护理 鼓舞患者正确对待疾病,幸免任何刺激和伤害病人自尊的言行,保持自强、自尊的良好心态。二、有费用综合症的危险1、分期护理原则l意识障碍期(卧床期)肢体要功能位,可防止肘、腕关节屈曲痉挛,肩关节内收,下肢外旋和足下垂;同时应及早进行关节的被动运动级预防并发症。l疾病恢复期 关节运动由被动运动 主动运动,要循序渐进、进行切实可行的训练。l康复期 包括站立、移动、步行、日常动作训练等等。2、综合康复治疗 可配合针灸、理疗、推拿按摩等辅助治疗,以防肌肉萎缩和关节畸形。感谢您的聆听！
