1、卫生部卫生部“十二五十二五”规划教材规划教材全国高等医药教材建设研究会全国高等医药教材建设研究会“十二五十二五”规划教材规划教材全国高等学校教材全国高等学校教材供本科护理学类专业用供本科护理学类专业用第九章第九章 呼吸系统疾病患儿的护理呼吸系统疾病患儿的护理Caring for Children with Respiratory Disorders肺肺 炎炎支气管哮喘支气管哮喘12识记识记描述支气管哮喘、哮喘持续状态、咳嗽变异性哮喘的定义。描述支气管哮喘、哮喘持续状态、咳嗽变异性哮喘的定义。理解理解举例说明支气管肺炎、支气管哮喘的临床表现。举例说明支气管肺炎、支气管哮喘的临床表现。解释支气管肺
2、炎临床表现的病理生理学基础。解释支气管肺炎临床表现的病理生理学基础。解释支气管肺炎、支气管哮喘护理措施的依据。解释支气管肺炎、支气管哮喘护理措施的依据。运用运用应用护理程序对支气管肺炎、支气管哮喘患儿实施护理。应用护理程序对支气管肺炎、支气管哮喘患儿实施护理。对长期吸入治疗的支气管哮喘患儿进行用药指导。对长期吸入治疗的支气管哮喘患儿进行用药指导。nDyspneanPneumonianWet detect ralesnBronchial asthma n呼吸困难呼吸困难n肺炎肺炎n湿啰音湿啰音n支气管哮喘支气管哮喘 病理分类病理分类 支气管肺炎支气管肺炎 大叶性肺炎大叶性肺炎 间质性肺炎间质性肺
3、炎 病程分类病程分类 急性急性 迁延性迁延性 慢性慢性 病情分类病情分类 轻症轻症 重症重症病因分类病因分类 感染性感染性 非感染性非感染性典型与否典型与否 典型性典型性 非典型性非典型性 发生地点发生地点 社区获得性社区获得性 院内获得性院内获得性 一、肺炎一、肺炎（pneumonia）概述概述 是小儿时期最常见的肺炎是小儿时期最常见的肺炎 多见于多见于3岁以下岁以下 一年四季均可发生一年四季均可发生 低出生体重、营养不良、低出生体重、营养不良、VD缺乏、先心病易发缺乏、先心病易发一、肺炎一、肺炎 CNS发育不完善、免疫功能不健全、发育不完善、免疫功能不健全、RS特点特点 居室拥挤、通风不良
4、、空气污浊、阳光不足、冷暖失调居室拥挤、通风不良、空气污浊、阳光不足、冷暖失调 常见的是病毒和细菌，支原体肺炎增多常见的是病毒和细菌，支原体肺炎增多一、肺炎一、肺炎支气管黏膜水肿、变窄支气管黏膜水肿、变窄呼吸膜增厚呼吸膜增厚 通气换气功能障碍通气换气功能障碍PaO2PaCO2呼吸心率增快呼吸心率增快鼻翼扇动、三凹征鼻翼扇动、三凹征呼吸功能衰竭呼吸功能衰竭毒素炎症产物吸收毒素炎症产物吸收循环、消化、神经形态改变及酸碱平衡失调循环、消化、神经形态改变及酸碱平衡失调肺炎链球菌肺炎链球菌一、肺炎一、肺炎发热发热咳嗽咳嗽 固定湿啰音固定湿啰音n不规则热不规则热n弛张热弛张热n稽留热稽留热n不发热不发热n
5、呼吸加速呼吸加速n鼻翼扇动鼻翼扇动n三凹征三凹征n唇周发绀唇周发绀n背部两肺下背部两肺下方脊柱旁较方脊柱旁较多多n吸气末明显吸气末明显n较频较频n刺激性干咳刺激性干咳n极期略减轻极期略减轻n恢复期有痰恢复期有痰n口吐白沫口吐白沫气促气促一、肺炎一、肺炎 循环系统循环系统消化系统消化系统 酸碱平衡酸碱平衡n心肌炎心肌炎n心衰心衰n精神萎靡精神萎靡n烦躁烦躁n脑水肿脑水肿n中毒性脑病中毒性脑病n代谢性酸中毒代谢性酸中毒n呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒n食欲不振、呕食欲不振、呕吐、腹泻吐、腹泻n中毒性肠麻痹中毒性肠麻痹n消化道出血消化道出血神经系统神经系统并发症：脓胸、并发症：脓胸、脓气胸、肺大泡脓气胸、
6、肺大泡一、肺炎一、肺炎 血象血象病原学病原学 检查检查X X线检查线检查一、肺炎一、肺炎 病毒性肺炎白细胞病毒性肺炎白细胞 ，细菌性肺炎白细胞，细菌性肺炎白细胞 病毒分离鉴定，咽拭子、气管分泌物、胸水、血液细菌培养，抗原检病毒分离鉴定，咽拭子、气管分泌物、胸水、血液细菌培养，抗原检测、抗体检测。测、抗体检测。双肺下野中内带大小不等的斑片状阴影。双肺下野中内带大小不等的斑片状阴影。一、肺炎一、肺炎：据菌选药，重症静脉用药。据菌选药，重症静脉用药。疗程体温正常后疗程体温正常后57天，症状消失后天，症状消失后3天。天。退热、祛痰、止咳，纠正低氧血症。退热、祛痰、止咳，纠正低氧血症。纠正水、电解质、酸
7、碱平衡紊乱、防治并发症。纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱、防治并发症。一、肺炎一、肺炎 反复呼吸道感染，麻疹、百日咳等呼吸道传染反复呼吸道感染，麻疹、百日咳等呼吸道传染病史；出生史；疫苗接种；生长发育史。病史；出生史；疫苗接种；生长发育史。发热、咳嗽、咳痰，呼吸心率增快、肺部啰发热、咳嗽、咳痰，呼吸心率增快、肺部啰音、气促；循环、神经、消化系统受累的临床表现；血音、气促；循环、神经、消化系统受累的临床表现；血常规、胸部常规、胸部X X线、病原学等检查结果。线、病原学等检查结果。住院的经历，家庭经济情况，焦虑和住院的经历，家庭经济情况，焦虑和恐惧，是否有哭闹、易激惹等表现。恐惧，是否有哭闹、易激惹等
8、表现。一、肺炎一、肺炎气体交换受损气体交换受损 与肺部炎症有关。与肺部炎症有关。清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物过多、痰液黏稠、体弱、与呼吸道分泌物过多、痰液黏稠、体弱、无力排痰有关。无力排痰有关。体温过高体温过高 与肺部感染有关。与肺部感染有关。营养失调：低于机体的需要量营养失调：低于机体的需要量 与摄入不足、消耗增加有与摄入不足、消耗增加有关。关。潜在并发症潜在并发症 心力衰竭、中毒性脑病、中毒性肠麻痹。心力衰竭、中毒性脑病、中毒性肠麻痹。一、肺炎一、肺炎 环境调整与休息环境调整与休息 氧疗氧疗 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 维持体温正常维持体温正常 营养及水分的补充营养及水分
9、的补充 病情观察病情观察 健康教育健康教育一、肺炎一、肺炎 环境调整与休息环境调整与休息 保持室内的空气新鲜。保持室内的空气新鲜。室温室温1822，湿度，湿度55%60%为宜。为宜。嘱患儿卧床休息，减少活动。嘱患儿卧床休息，减少活动。被褥要轻暖，穿衣不要过多。被褥要轻暖，穿衣不要过多。勤换尿布，保持皮肤清洁。勤换尿布，保持皮肤清洁。各种处置应集中进行。各种处置应集中进行。一、肺炎一、肺炎 氧疗氧疗气促、发绀患儿应及早给氧；气促、发绀患儿应及早给氧；一般采用鼻前庭导管给氧，氧流量为一般采用鼻前庭导管给氧，氧流量为0.5L1L/min；缺氧明显者用面罩给氧，氧流量缺氧明显者用面罩给氧，氧流量2L4
10、L/min；出现呼吸衰竭时，应使用人工呼吸器；出现呼吸衰竭时，应使用人工呼吸器；吸氧过程中经常检查导管是否通畅，患儿缺氧症状是否吸氧过程中经常检查导管是否通畅，患儿缺氧症状是否改善，发现异常及时处理。改善，发现异常及时处理。一、肺炎一、肺炎保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 体位：可取半卧位或高枕卧位，胸痛的患儿可鼓励其患体位：可取半卧位或高枕卧位，胸痛的患儿可鼓励其患侧卧位。侧卧位。有效的咳嗽和体位引流：有效的咳嗽和体位引流：超声雾化吸入：超声雾化吸入：用上述方法不能有效咳出痰液者，可用吸痰器吸出痰液。用上述方法不能有效咳出痰液者，可用吸痰器吸出痰液。密切监测生命体征和呼吸窘迫程度。密切监测生命体
11、征和呼吸窘迫程度。一、肺炎一、肺炎 每每4小时测量体温一次，超高热或有高热惊厥史者须小时测量体温一次，超高热或有高热惊厥史者须l2小时测量一次。小时测量一次。体温超过体温超过38.5时给予物理降温或药物降温。时给予物理降温或药物降温。加强口腔护理。加强口腔护理。多饮水。多饮水。皮肤护理。皮肤护理。一、肺炎一、肺炎 营养及水分的补充营养及水分的补充 高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，少量多餐，避免给高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，少量多餐，避免给油炸食品及易产气的食物。油炸食品及易产气的食物。耐心哺喂，每次喂食必须将头部抬高或抱起，以免呛入气管耐心哺喂，每次喂食必须将头部抬高或抱起，以免呛
12、入气管发生窒息。发生窒息。进食确有困难者，可按医嘱静脉补充营养。进食确有困难者，可按医嘱静脉补充营养。鼓励患儿多饮水。鼓励患儿多饮水。重症患儿记录重症患儿记录24小时出入量。严格控制静脉点滴速度，最好小时出入量。严格控制静脉点滴速度，最好使用输液泵，保持液体均匀滴入，以免发生心力衰竭。使用输液泵，保持液体均匀滴入，以免发生心力衰竭。一、肺炎一、肺炎 病情观察病情观察 有心衰表现时，联系医师，减慢输液速度，准备强心有心衰表现时，联系医师，减慢输液速度，准备强心剂、利尿剂；剂、利尿剂；有肺水肿的表现时，吸入经乙醇湿化的氧气，每次吸有肺水肿的表现时，吸入经乙醇湿化的氧气，每次吸入不宜超过入不宜超过2
13、0分钟；分钟；有颅内高压表现时：立即联系医师，并与医师共同抢有颅内高压表现时：立即联系医师，并与医师共同抢救；救；观察有无中毒性肠麻痹及胃肠道出血。观察有无中毒性肠麻痹及胃肠道出血。一、肺炎一、肺炎健康教育健康教育 指导家长加强患儿的营养，增强体质，多进行户外活动。指导家长加强患儿的营养，增强体质，多进行户外活动。及时接种各种疫苗。及时接种各种疫苗。养成良好的卫生习惯。养成良好的卫生习惯。有营养不良、佝偻病、贫血及先天性心脏病的患儿应积极有营养不良、佝偻病、贫血及先天性心脏病的患儿应积极治疗。治疗。教会家长处理呼吸道感染的方法，使患儿在疾病早期能得教会家长处理呼吸道感染的方法，使患儿在疾病早期
14、能得到及时控制。到及时控制。一、肺炎一、肺炎 中低度发热或高热、喘憋明显中低度发热或高热、喘憋明显 肺部体较：中、细湿啰音肺部体较：中、细湿啰音 X线表现为两肺可见小点片状、斑片状阴影，部分患儿线表现为两肺可见小点片状、斑片状阴影，部分患儿有不同程度的肺气肿有不同程度的肺气肿 白细胞总数大多正常白细胞总数大多正常一、肺炎一、肺炎 多见于多见于6个月个月2岁婴幼儿岁婴幼儿 起病急骤，全身中毒症状明显，稽留热起病急骤，全身中毒症状明显，稽留热 咳嗽较剧，阵发性喘憋、呼吸困难、发绀咳嗽较剧，阵发性喘憋、呼吸困难、发绀 肺部体征出现晚，可出现喘憋肺部体征出现晚，可出现喘憋 胸片改变较肺部体征早胸片改变
15、较肺部体征早 易并发肺气肿易并发肺气肿一、肺炎一、肺炎 多见于新生儿及婴幼儿多见于新生儿及婴幼儿 起病急，病程重，发展快起病急，病程重，发展快 中毒症状明显中毒症状明显 肺部体征出现早肺部体征出现早 皮肤可见猩红热样皮疹或荨麻疹样皮疹皮肤可见猩红热样皮疹或荨麻疹样皮疹 易并发脓胸、脓气胸易并发脓胸、脓气胸一、肺炎一、肺炎 各年龄段的小儿均可发病各年龄段的小儿均可发病 刺激性干咳为突出表现刺激性干咳为突出表现 肺部体征不明显，中毒症状不重肺部体征不明显，中毒症状不重 咽、胸、肌痛咽、胸、肌痛 多系统损害多系统损害 X线线4种改变种改变 一、肺炎一、肺炎是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和是由嗜酸性粒细胞
16、、肥大细胞和T淋巴细胞等多淋巴细胞等多种细胞参与的种细胞参与的，。反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽等反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状。常在夜间和症状。常在夜间和/或清晨发作、加剧，可自行缓解或治或清晨发作、加剧，可自行缓解或治疗后缓解。疗后缓解。以以5岁前患病较多，大多在岁前患病较多，大多在3岁以内起病。岁以内起病。二、支气管哮喘二、支气管哮喘（bronchial asthma）免疫因素免疫因素 Th1/Th2细胞功能失衡，使细胞功能失衡，使B细胞产生大量的细胞产生大量的IgE和炎症性因子和炎症性因子 过敏原再次进入体内，与体内特异性过敏原再次进入体内，与体内特异性IgE结合，引
17、起肥大细胞结合，引起肥大细胞和嗜碱细胞脱颗粒，嗜酸性粒细胞局部浸润，释放毒性物质和嗜碱细胞脱颗粒，嗜酸性粒细胞局部浸润，释放毒性物质二、支气管哮喘二、支气管哮喘 神经、精神、内分泌素神经、精神、内分泌素 -肾上腺素能受体的功能低下、肾上腺素能受体的功能低下、-肾上腺素能神经的反应增强肾上腺素能神经的反应增强 情绪剧变可激发小儿哮喘的发作。情绪剧变可激发小儿哮喘的发作。遗传因素遗传因素 哮喘的发病与相关的基因多态性有关。患儿以往多有湿疹、变应哮喘的发病与相关的基因多态性有关。患儿以往多有湿疹、变应性鼻炎、食物、药物过敏或家族史性鼻炎、食物、药物过敏或家族史 二、支气管哮喘二、支气管哮喘 与遗传、
18、免疫、神经内分泌有关，受环境影响与遗传、免疫、神经内分泌有关，受环境影响 常见因素常见因素：感染感染食物食物接触或吸入物接触或吸入物 强烈情绪变化强烈情绪变化其他其他二、支气管哮喘二、支气管哮喘婴幼儿起病较缓，年长儿起病较急。婴幼儿起病较缓，年长儿起病较急。发作前常有鼻痒、刺激性干咳、喷嚏、发作前常有鼻痒、刺激性干咳、喷嚏、流泪等先兆症状，接着咳大量白色黏痰，伴有呼气流泪等先兆症状，接着咳大量白色黏痰，伴有呼气性呼吸困难和喘鸣音。重者烦躁不安，被迫采取端性呼吸困难和喘鸣音。重者烦躁不安，被迫采取端坐位。坐位。二、支气管哮喘二、支气管哮喘 可见胸廓饱满，叩诊鼓音，听诊全肺布满哮鸣音。可见胸廓饱满
19、，叩诊鼓音，听诊全肺布满哮鸣音。重症患儿呼吸困难加剧时，呼吸音明显减弱，哮鸣音亦重症患儿呼吸困难加剧时，呼吸音明显减弱，哮鸣音亦随之消失。随之消失。二、支气管哮喘二、支气管哮喘 咳嗽和喘息呈阵发性发作，以夜间和晨起为重，一般可自行或咳嗽和喘息呈阵发性发作，以夜间和晨起为重，一般可自行或用平喘药物后缓解。用平喘药物后缓解。儿童慢性或反复咳嗽有时可能是支气管哮喘的唯一症状，儿童慢性或反复咳嗽有时可能是支气管哮喘的唯一症状，即即常在夜间和常在夜间和清晨发作，运动可加重咳嗽。清晨发作，运动可加重咳嗽。若哮喘严重发作，经合理应用拟肾上腺素药仍不能在若哮喘严重发作，经合理应用拟肾上腺素药仍不能在24小时内
20、小时内缓解者。缓解者。二、支气管哮喘二、支气管哮喘本病的预后较好本病的预后较好到成年期后，约到成年期后，约70%80病例症状体征完全病例症状体征完全消失消失部分患者可留有轻度肺功能障碍。部分患者可留有轻度肺功能障碍。二、支气管哮喘二、支气管哮喘 肺功能测定肺功能测定 呼气流速峰值及一秒用力呼气量降低，呼气流速峰值及一秒用力呼气量降低，残气量增加。残气量增加。X线检查线检查 急性期胸片正常或呈间质性改变，可有肺气急性期胸片正常或呈间质性改变，可有肺气肿或肺不张。肿或肺不张。外周血检查外周血检查 嗜酸性粒细胞增高嗜酸性粒细胞增高(300106L)。过敏原试验过敏原试验反复发作的喘息、气促、胸闷或咳
21、嗽反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽 多与接触过敏原、冷空气、物理或化学性刺激、病毒性呼吸道多与接触过敏原、冷空气、物理或化学性刺激、病毒性呼吸道感染、运动等有关感染、运动等有关 发作时双肺可闻及以呼吸相为主的散在或弥漫性哮鸣音，呼气发作时双肺可闻及以呼吸相为主的散在或弥漫性哮鸣音，呼气时间延长时间延长 支气管扩张剂有明显疗效支气管扩张剂有明显疗效除外其他引起哮喘的疾病除外其他引起哮喘的疾病 结合体征及肺功能检查结合体征及肺功能检查二、支气管哮喘二、支气管哮喘 咳嗽变异性哮喘（咳嗽变异性哮喘（coughvariantasthma）咳嗽反复或持续发作咳嗽反复或持续发作1个月以上，常在夜间或清晨发作
22、，痰少，个月以上，常在夜间或清晨发作，痰少，运动后加重；运动后加重；临床无感染征象，或经长期抗生素治疗无效；临床无感染征象，或经长期抗生素治疗无效；抗哮喘药物诊断性治疗有效抗哮喘药物诊断性治疗有效；有个人或家族过敏史，或气道呈高反应性，或过敏原试验阳性有个人或家族过敏史，或气道呈高反应性，或过敏原试验阳性等可作辅助诊断；等可作辅助诊断；除外其他原因引起的慢性咳嗽。除外其他原因引起的慢性咳嗽。二、支气管哮喘二、支气管哮喘 避免接触过敏原，清除感染病灶。避免接触过敏原，清除感染病灶。二、支气管哮喘二、支气管哮喘 首选药，一般的病例首选吸入疗法，病情重者口首选药，一般的病例首选吸入疗法，病情重者口服
23、或静脉给药。服或静脉给药。2-受体激动剂：沙丁胺醇（舒喘灵）、特布他林（喘康速）受体激动剂：沙丁胺醇（舒喘灵）、特布他林（喘康速）等。等。茶碱类药物：常用氨茶碱、缓释茶碱（舒氟美）。茶碱类药物：常用氨茶碱、缓释茶碱（舒氟美）。抗胆碱药物抗胆碱药物 疑伴呼吸道细菌感染时，选用抗生素。疑伴呼吸道细菌感染时，选用抗生素。二、支气管哮喘二、支气管哮喘吸入型糖皮质激素吸入型糖皮质激素 白三烯调节剂白三烯调节剂 缓释茶碱缓释茶碱 长效长效2-受体激动剂受体激动剂 肥大细胞膜稳定剂肥大细胞膜稳定剂 全身性糖皮质激素全身性糖皮质激素 二、支气管哮喘二、支气管哮喘保持安静，必要时用水合氯醛灌肠。保持安静，必要时
24、用水合氯醛灌肠。给予吸氧、补液、纠正酸中毒。给予吸氧、补液、纠正酸中毒。早期、较大剂量应用地塞米松等静脉滴注。吸入或静脉早期、较大剂量应用地塞米松等静脉滴注。吸入或静脉滴注滴注2-受体激动剂，静滴氨茶碱。受体激动剂，静滴氨茶碱。严重的持续性呼吸困难者可给予机械呼吸。严重的持续性呼吸困难者可给予机械呼吸。二、支气管哮喘二、支气管哮喘避免接触过敏原，祛除各种诱发因素避免接触过敏原，祛除各种诱发因素吸入维持量糖皮质激素吸入维持量糖皮质激素特异性的免疫治疗特异性的免疫治疗二、支气管哮喘二、支气管哮喘 与支气管痉挛、气道阻力增加有关。与支气管痉挛、气道阻力增加有关。与呼吸道分泌物黏稠、体弱无力排痰与呼吸
25、道分泌物黏稠、体弱无力排痰有关。有关。与哮喘反复发作有关。与哮喘反复发作有关。缺乏有关哮喘的防护知识。缺乏有关哮喘的防护知识。二、支气管哮喘二、支气管哮喘 病室空气清新，温湿度适宜，安静病室空气清新，温湿度适宜，安静体位及吸氧：坐位或半卧位；给予鼻导管或面罩吸氧，体位及吸氧：坐位或半卧位；给予鼻导管或面罩吸氧，保持保持PaO2在在7090mmHg 用药：遵医嘱用药。用药：遵医嘱用药。畅通呼吸道：雾化吸入、胸部叩击或震荡，吸痰。畅通呼吸道：雾化吸入、胸部叩击或震荡，吸痰。保证摄入足够的水分保证摄入足够的水分教会并鼓励患儿作深而慢的呼吸运动教会并鼓励患儿作深而慢的呼吸运动 监测生命体征，注意呼吸困
26、难的表现。监测生命体征，注意呼吸困难的表现。哮喘发作时，守护并安抚患儿，允许患儿及哮喘发作时，守护并安抚患儿，允许患儿及家长表达情感。家长表达情感。指导呼吸运动，以加强呼吸肌的功能：指导呼吸运动，以加强呼吸肌的功能：介绍用药方法及预防知识。介绍用药方法及预防知识。二、支气管哮喘二、支气管哮喘 思考题思考题 1岁小儿，持续高热岁小儿，持续高热78天，精神萎靡，时有烦躁不安，频繁咳嗽，天，精神萎靡，时有烦躁不安，频繁咳嗽，喘憋。左下肺叩诊稍浊，呼吸音降低，闻及小水泡音，血白细胞喘憋。左下肺叩诊稍浊，呼吸音降低，闻及小水泡音，血白细胞9109/L。胸部。胸部X线片示两肺纹理增多，左下肺大片状阴影，伴明显线片示两肺纹理增多，左下肺大片状阴影，伴明显肺气肿。请问：该患儿的护理诊断有哪些？肺气肿。请问：该患儿的护理诊断有哪些？参考答案参考答案 气体交换受损：与肺部炎症气体交换受损：与肺部炎症 清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物过多、黏稠，患儿体弱、无力排痰清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物过多、黏稠，患儿体弱、无力排痰有关。有关。体温过高：与肺部感染有关体温过高：与肺部感染有关 潜在并发症：心力衰竭潜在并发症：心力衰竭
