1、第十一章第十一章 器质性精神障碍病人的护理器质性精神障碍病人的护理lNursing Management for Patients with Organic Mental Disorders 10/11/20221癫痫性精神障碍病人的护理病例l周某，男，周某，男，3030岁，已婚，小学文化，农民。岁，已婚，小学文化，农民。1212岁开始偶有发作性的跌倒，意识丧失，岁开始偶有发作性的跌倒，意识丧失，无抽搐，一阵即过。近半年来常有意识不无抽搐，一阵即过。近半年来常有意识不太清楚、大喊大叫、伤人毁物等行为，偶太清楚、大喊大叫、伤人毁物等行为，偶有突然在不太清醒的状态下出现大量杂乱有突然在不太清醒的状
2、态下出现大量杂乱无章的幻视，如看到墙上有云、有花园、无章的幻视，如看到墙上有云、有花园、有仙女在跳舞，有时看到猛虎、猫、狗等有仙女在跳舞，有时看到猛虎、猫、狗等动物，持续动物，持续2 23 3天即愈，过后不能回忆。天即愈，过后不能回忆。10/11/20222病例病例l在本次住院期间可见发作性的意识朦胧，在本次住院期间可见发作性的意识朦胧，双眼直视，面无表情，大喊大叫，冲动伤双眼直视，面无表情，大喊大叫，冲动伤人毁物，每持续人毁物，每持续1 1周左右才能清醒过来。一周左右才能清醒过来。一次夜间突然起床，在地上走动，将其他病次夜间突然起床，在地上走动，将其他病人的漱口用具放在一个脸盆内，将他人的人
3、的漱口用具放在一个脸盆内，将他人的背心、短裤都放在一起倒上脏水、尿，然背心、短裤都放在一起倒上脏水、尿，然后又拿出来，并做一些其他无目的的动作，后又拿出来，并做一些其他无目的的动作，持续几小时后能回到床上再睡，第二天不持续几小时后能回到床上再睡，第二天不能回忆。脑电图有癫痫电波。能回忆。脑电图有癫痫电波。10/11/20223概念概念l癫痫癫痫(Epilepsy)(Epilepsy)即俗语说的即俗语说的“羊癫风羊癫风”，是一组反复发作的神经元异常放电所致暂是一组反复发作的神经元异常放电所致暂时性中枢神经系统功能障碍的临床综合征。时性中枢神经系统功能障碍的临床综合征。发作前常有先驱症状和先兆，发
4、作时精神发作前常有先驱症状和先兆，发作时精神障碍可表现为自动症（障碍可表现为自动症（Epileptic Epileptic AutomatismsAutomatisms）、神游症（）、神游症（FugueFugue）、朦胧）、朦胧状态（状态（Twilight StatesTwilight States）。）。10/11/20224（一）护理评估1.1.健康史健康史l既往史：询问病人有无发热、抽搐、昏迷、既往史：询问病人有无发热、抽搐、昏迷、药物过敏史等。药物过敏史等。l个人生活史：了解病人生活经历、病前的个人生活史：了解病人生活经历、病前的性格特点、职业、文化层次、生活方式及性格特点、职业、文化
5、层次、生活方式及习惯爱好等。习惯爱好等。l此次发病情况：了解病人发病多长时间，此次发病情况：了解病人发病多长时间，症状发展的速度，有无明确的器质性诱因，症状发展的速度，有无明确的器质性诱因，与精神障碍之间的关系。与精神障碍之间的关系。10/11/20225（一）护理评估2.2.生理心理状况生理心理状况l躯体状况：躯体不适可有头痛头胀、乏力、躯体状况：躯体不适可有头痛头胀、乏力、倦怠、食欲不振、性欲减退、失眠或嗜睡等；倦怠、食欲不振、性欲减退、失眠或嗜睡等；有无意识障碍，有无由于定向力及动作障碍有无意识障碍，有无由于定向力及动作障碍所致的躯体损伤；有无营养不良，饮食、睡所致的躯体损伤；有无营养不
6、良，饮食、睡眠及月经情况如何等。眠及月经情况如何等。l认知活动状况：病人有无错觉、幻觉（特别认知活动状况：病人有无错觉、幻觉（特别是幻听），包括内容、出现的时间、频率等；是幻听），包括内容、出现的时间、频率等；病人的思维活动是否有思维迟缓、反应迟钝、病人的思维活动是否有思维迟缓、反应迟钝、注意力涣散、理解困难、逻辑障碍等；智能注意力涣散、理解困难、逻辑障碍等；智能方面有无智能减退或痴呆；将病人发病前后方面有无智能减退或痴呆；将病人发病前后的人格加以比较，以了解病人有无人格改变。的人格加以比较，以了解病人有无人格改变。10/11/20226（一）护理评估2.2.生理心理状况生理心理状况l情感活动
7、状况：可通过交谈启发了解病人情感活动状况：可通过交谈启发了解病人的内心体验，观察病人情感的稳定性、协的内心体验，观察病人情感的稳定性、协调性及反应性质和程度。调性及反应性质和程度。l意志行为状况：观察病人有无兴奋躁动、意志行为状况：观察病人有无兴奋躁动、吵闹不休、出走、自杀、自伤、伤人等行吵闹不休、出走、自杀、自伤、伤人等行为。癫痫病人的自杀率是常人的为。癫痫病人的自杀率是常人的4545倍，倍，因此应注意预防病人自杀行为。因此应注意预防病人自杀行为。10/11/20227（一）护理评估3.3.社会状况社会状况l家庭状况：家庭是否能提供足够的人力（护理家庭状况：家庭是否能提供足够的人力（护理人员
8、或家人）、物力帮助病人日常生活。人员或家人）、物力帮助病人日常生活。l环境状况：是否有安全、合适的空间供病人活环境状况：是否有安全、合适的空间供病人活动。动。4.4.辅助检查辅助检查l躯体检查躯体检查l与本疾病相关的神经系统症状和体征：如震颤、与本疾病相关的神经系统症状和体征：如震颤、口齿不清、瘫痪、共济失调、抽搐发作、肌张口齿不清、瘫痪、共济失调、抽搐发作、肌张力增高、步态不稳、锥体束征阳性等症状。力增高、步态不稳、锥体束征阳性等症状。10/11/20228（二）护理诊断l1.1.有窒息的危险有窒息的危险 与癫痫发作时喉头痉挛、与癫痫发作时喉头痉挛、气道分泌物增多有关气道分泌物增多有关l2.
9、2.有受伤的危险有受伤的危险 与癫痫发作时意识突然与癫痫发作时意识突然丧失或判断力受损有关丧失或判断力受损有关l3.3.清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与喉头痉挛、口腔或与喉头痉挛、口腔或呼吸道分泌物增多、癫痫持续状态有关呼吸道分泌物增多、癫痫持续状态有关 10/11/20229（三）护理目标l1.1.护理诊断为护理诊断为“有窒息的危险有窒息的危险”的护理目的护理目标标l2.2.护理诊断为护理诊断为“有受伤的危险有受伤的危险”的护理目的护理目标标l3.3.护理诊断为护理诊断为“清理呼吸道无效清理呼吸道无效”的护理的护理目标目标长期目标：癫痫发作时病人不发生窒息。长期目标：癫痫发作时病人不发生窒息
10、。短期目标：病人保持或恢复良好的气体短期目标：病人保持或恢复良好的气体交换功能，表现为呼吸平稳，无紫绀。交换功能，表现为呼吸平稳，无紫绀。长期目标：病人身体不受长期目标：病人身体不受伤。伤。短期目标：病人及其家属短期目标：病人及其家属能采取措施，防止癫痫发能采取措施，防止癫痫发作时受伤。作时受伤。长期目标：病人呼吸道保持通畅。长期目标：病人呼吸道保持通畅。短期目标：病人保持或恢复良好的气体短期目标：病人保持或恢复良好的气体交换功能，表现为呼吸顺畅。交换功能，表现为呼吸顺畅。10/11/202210（四）护理措施l1.1.发作时护理发作时护理 护士应观察癫痫发作的时护士应观察癫痫发作的时间和次数
11、，在病人癫痫发作时应守在病人间和次数，在病人癫痫发作时应守在病人身边，将其头偏向一侧或侧卧位，解开领身边，将其头偏向一侧或侧卧位，解开领扣领带，取出活动性假牙，用纱布包着压扣领带，取出活动性假牙，用纱布包着压舌板，然后将包着纱布的压舌板塞入臼齿舌板，然后将包着纱布的压舌板塞入臼齿处，防止咬伤舌。清除口鼻分泌物处，防止咬伤舌。清除口鼻分泌物,必要必要时利用负压吸痰，防止窒息。时利用负压吸痰，防止窒息。10/11/202211（四）护理措施l2.2.心理护理心理护理 由于癫痫病程较长，反复发由于癫痫病程较长，反复发作，不分场合，不分时间，给癫痫病人带作，不分场合，不分时间，给癫痫病人带来巨大痛苦，
12、心理上造成极大压力，往往来巨大痛苦，心理上造成极大压力，往往产生焦虑、恐惧、自卑的情绪，担心病情产生焦虑、恐惧、自卑的情绪，担心病情不能治好，影响学习、工作。不能治好，影响学习、工作。10/11/202212（五）护理评价10/11/202213习题l每一道考题下面有A、B、C、D、E五个备选答案，请从中选择一个最佳答案。1.老年病人远记忆受损，智能活动全面减退，难于胜任简单家务劳动，不能正确回答自己和亲人的名字和年龄，饮食不知饥饱，外出找不到家门，举动幼稚，不知羞耻，最可能为l A.老年痴呆早期l B.老年痴呆中期l C.老年痴呆晚期l D.老年抑郁症l E.正常老年衰退10/11/2022
13、142.谵妄常由下列哪种疾病引起？l A.抑郁症l B.躁狂症l C.精神分裂症l D.感染中毒l E.癔症 3.谵妄属于下列哪种障碍？l A.情感障碍l B.思维障碍l C.行为障碍l D.记忆障碍l E.意识障碍10/11/2022154.器质性精神障碍是指lA由于脑部病理或病理生理学改变所致的一类精神障碍lB由于脑以外的躯体疾病引起脑功能紊乱而产生的精神障碍lC.与脑部疾病或躯体疾病同时存在的精神障碍lD由脑部疾病或躯体疾病导致的精神障碍lE有智力、记忆和人格全面损害的疾病10/11/2022165有关谵妄的说法，下列哪项是错误的？lA.谵妄病人可出现被害妄想lB.谵妄病人的视幻觉多为恐
14、怖性的lC.谵妄病人常有定向障碍lD.谵妄病人可发生冲动行为lE.谵妄病人突然变得安静，说明病情好转10/11/2022176下列关于阿尔茨海默病的说法哪项不对？lA近记忆障碍常为首发症状lB疾病后期主要为智能的全面减退lC病理特征为老年斑和神经元纤维缠结lD往往在疾病后期出现人格改变lE常起病隐袭，为持续性、进行性病程10/11/2022187.阿尔茨海默病轻度时的临床表现不包括哪一条lA病人对新近发生的事容易遗忘，学习新知识困难lB病人对自己认知功能缺损有一定的自知力，并力求弥补和掩饰lC常有时间定向障碍和计算能力减退lD人格改变，表现为缺乏主动性，少动，孤独，自私，冷淡，情绪不稳等lE病
15、人的个人生活不能自理10/11/2022198.痴呆常由下列哪种疾病引起？l A.戒酒综合征l B.阿尔茨海默病l C.产后抑郁l D.精神分裂症 l E.癔症10/11/2022209.护士把一物体放在阿尔茨海默病病人手里并让其说出物体的名字,具有下列哪种症状的病人不能说出物体的名字？lA.失语症lB.失用症lC.失认症lD.记忆丧失lE.癫痫10/11/20222110.下列哪项护理措施可以帮助记忆缺失的病人熟悉环境？lA.指导病人由简入繁,逐渐完成各项活动lB.给病人提供各种基础护理,减少挫折感lC.谈论新的话题引起病人注意,以此刺激病人的智能lD.给病人讲笑话,增强病人的幽默感lE.背文章,增强记忆 10/11/20222211.询问病人今天早餐吃了什么,评估内容属下列哪个领域?lA.喜欢的食物lB.近期记忆lC.远期记忆lD.言语lE.智能10/11/20222312.谵妄好发于下列哪个年龄组lA.青春期lB.中年期lC.老年期lD.学龄期lE.少年期13.以下哪些情况不是癫痫性精神障碍的表现lA.自动症lB.神游症lC.朦胧状态lD.人格改变lE.生活不能自理10/11/20222410/11/202225
