1、第十二章血液系统疾病的药物治第十二章血液系统疾病的药物治疗疗第一节第一节 缺铁性贫血缺铁性贫血 缺铁性贫血是体内铁的储存不能满足正常红细胞生成的需要而发生的贫血。是由于铁摄入量不足、吸收量减少、需要量增加、铁利用障碍或丢失过多所至。形态学表现为小细胞低色素性贫血。缺铁性贫血不是一种疾病，而是疾病的症状，症状与贫血程度和起病的缓急相关。男性Hb120gL；女性110gL；孕妇100gL。2021/4/272治疗原则：治疗原则：补充铁剂、去除病因。治疗药物的选用治疗药物的选用1、首选口服铁剂。口服铁剂有效的表现：5天外周血中网织红细胞计数升高，710天达到高峰；2周血红蛋白升高，2个月左右恢复正常
2、。正常后应继续服药36个月。2、以下情况可使用注射剂：不能耐受口服铁剂；口服铁剂加重原有消化道疾病；吸收障碍；需迅速获得疗效。常用铁剂用法用量见表常用铁剂用法用量见表12-12021/4/273药物不良反应及防治药物不良反应及防治口服铁剂可引起胃肠道刺激，导致恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。应饭后服用。注意黑便。药物相互作用药物相互作用2021/4/274第二节第二节 巨幼细胞贫血巨幼细胞贫血 巨幼细胞性贫血是由于脱氧核糖核酸（DNA）合成障碍所引起的一种贫血，主要系体内缺乏维生素B12或叶酸所致，亦可因遗传性或药物等获得性DNA合成障碍引起。本症特点是呈大红细胞性贫血，骨髓内出现巨幼红细胞系列，并
3、且细胞形态的巨型改变也见于粒细胞、巨核细胞系列。该巨幼红细胞易在骨髓内破坏，出现无效性红细胞生成。约95的病例系因叶酸或（和）维生素B12缺乏引起的营养性贫血，其早期阶段，单纯表现为叶酸或维生素B12缺乏者临床上并不少见。营养性巨幼细胞贫血具有地区性，我国以山西和陕西省等西北地区较多见，患病率可达5.3。2021/4/275维生素B12：已知VitB12是几种变位酶的辅酶，如催化Glu（谷氨酸）转变为甲基Asp（甲基天门冬氨酸）的甲基天冬氨酸变位酶、催化甲基丙二酰CoA转变为琥珀酰CoA的的甲基丙二酰CoA变位酶等。B12辅酶也参与甲基及其他一碳单位的转移反应，如使甲基四氢叶酸转变为四氢叶酸而
4、将甲基转移给甲基受体（如同型半胱氨酸），使甲基受体成为甲基衍生物（如甲硫氨酸即甲基同型半胱氨酸）等，同时也保护叶酸在细胞内的转移和贮存。2021/4/276叶酸：吸收的叶酸，以N5-甲基四氢叶酸的形式存在于血中，和白蛋白疏松结合运输，通过叶酸受体被摄取进入细胞内，在维生素B12依赖的蛋氨酸合成酶作用下形成四氢叶酸而发挥作用。四氢叶酸是体内转移一碳基团，包括甲基（-CH3）、甲酰基（-CHO）、甲烯基（-CH2）、次甲基（-CH）及羟甲基（-CH2OH）等的过程中起辅酶作用。这些辅酶型叶酸携带各种一碳基团从而参与体内一些重要生化反应：如参与胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤的合成，尿嘧啶脱氧核苷酸（dUMP）
5、和N5.10-甲烯基四氢叶酸形成胸腺嘧啶核苷酸（dTMP）和二氢叶酸。2021/4/277治疗原则治疗原则 1.治疗基础疾病，去除病因。2.营养知识教育纠正偏食及不良的烹调习惯3.补充叶酸或维生素B12。药物治疗原则药物治疗原则 P1712021/4/278治疗药物的选用治疗药物的选用 1、对于叶酸缺乏的巨幼细胞贫血以叶酸为主，辅以维生素B12。口服：成人530mg/天，3次/日，疗程14天或用到红细胞数量恢复正常为止；儿童5mg，3次/日。肌注：成人1530mg，1次/日；儿童15mg，1次/日，疗程2030天。2021/4/2792、对于缺乏维生素B12所致的巨幼细胞贫血，以补充维生素B1
6、2为主，辅以叶酸治疗。应注意恶性贫血者口服无效。肌内注射维生素B12 100ug1次/d(或200ug，隔天1次)，直至血红蛋白恢复正常。恶性贫血或胃全部切除者需终生采用维持治疗，每月注射100ug 1次。维生素B12缺乏伴有神经症状者对治疗的反应不一，有时需大剂量5001000ug/(次周)长时间(半年以上)的治疗。对于单纯维生素B12缺乏的患者，不宜单用叶酸治疗否则会加重维生素B12的缺乏，特别是要警惕会有神经系统症状的发生或加重。2021/4/27103、叶酸对抗药物如甲氨蝶呤、乙胺嘧啶、甲氧苄啶等所致的巨幼细胞贫血，需用亚叶酸钙治疗。1mg，肌注，1次/日。（即甲酰四氢叶酸钙，系叶酸在
7、体内的活化形式。）2021/4/2711药物不良反应防治药物不良反应防治1、叶酸：静注易导致不良反应。2、维生素B12：偶见过敏反应，甚至过敏性休克。恶性肿瘤患者禁用。3、严重巨幼细胞贫血药物治疗后，可出现突发性血钾下降，故应检测血钾。药物相互作用药物相互作用2021/4/2712第三节第三节 再生障碍性贫血再生障碍性贫血 骨髓造血干细胞和（或）造血微环境损伤性血液病。可能由于：多种病因导致造血干细胞或基质细胞损伤；造血调控因子产生或功能异常；造血干细胞表面死亡受体表达增强或对致凋亡作用敏感性升高；机体产生针对造血干细胞的异常自身免疫。2021/4/2713 1987年第四届全国再障学术会议修
8、订的再障诊断标准如下：全血细胞减少，网织红细胞百分数0.01,淋巴细胞比例增高。一般无肝、脾肿大。骨髓检查显示至少一部位增生减低或重度减低（如增生活跃，巨核细胞应明显减少，骨髓小粒成份中应见非造血细胞增多。有条件者应作骨髓活检等检查）。能除外其他引起全血细胞减少的疾病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合症中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等。一般抗贫血药物治疗无效。2021/4/2714再障的分型诊断标准：重型再障：发病急，贫血进行性加重，严重感染和出血。血象具备下述三项中的两项：网织红细胞绝对值15x109L。中性粒细胞0.5X109L.。血小板
9、慢性，其中急非淋最多，其次急淋、慢粒、慢淋少见。男女，成人：急性粒细胞性白血病最多。儿童：急淋较多见，慢粒、慢淋随年龄增长而增多。2021/4/2724病因及发病机制病因及发病机制1病因 白血病的病因尚未完全明了。(1)病毒感染：已证实C型RNA逆转录病毒可引起动物白血病，人类T淋巴细胞病毒可引起成人T细胞白血病。(2)电离辐射：电离辐射有致白血病的作用，其作用强弱与放射剂量及放射部位有关。(3)化学因素：能引起骨髓损伤的化学物质都可以诱发白血病，如苯及其衍生物、氯霉素、合霉素、保泰松、抗癌药物等。(4)遗传因素：某些遗传性疾病病人易患白血病，一个家族中有多个白血病病人都说明白血病与遗传因素有
10、关。(5)其他因素：自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮等易发生慢性淋巴细胞白血病；某些血液病最终可能发展为急性白血病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿等。2021/4/2725 上述各种不同发病因素相互作用，通过克隆而扩增导致遗传基因突变，白血病细胞株形成，其克隆中的白血病细胞失去进一步分化成熟的能力而停滞在细胞发育的不同阶段，并使正常造血组织的细胞增生受抑。2021/4/2726 白血病的分类，首先应分出急性及慢性两大类。分类的标准不是看病程的长短，病情危机程度，而是根据白血病细胞分化程度。如果细胞接近或就是成熟阶段则就是慢性。相反，白血病细胞分化程度差以原始及幼稚细胞为主，就称之为急性型。例如，按粒细
11、胞系统分化发育可分成原始、早幼、中幼、晚幼、干状核及分叶核粒细胞。如果从中晚幼粒细胞及干状核粒细胞为主，就称为慢性粒细胞白血病；以原始粒细胞、早幼粒细胞为主就称为急性粒细胞白血病。2021/4/2727 再按细胞类型又分为淋巴细胞型和非淋巴细胞型。后者又可分为M0（未分化型）、M1（急性粒细胞白血病未分化型）、M2（急性粒细胞白血病部分分化型）、M3（急性早幼粒细胞白血病）、M4（急性粒单核细胞白血病）、M5（急性单核细胞白血病）、M6（红白血病）和M7（巨核细胞白血病）。急性淋巴细胞白血病可根据原始、幼稚淋巴细胞的胞体大小、胞浆量多少、空泡情况、细胞核形态及有无核仁及有无核仁又可分为L1、L
12、2、L3等三种亚型。2021/4/2728治疗要点治疗要点 白血病的治疗原则是加强支持治疗，恰当选择化白血病的治疗原则是加强支持治疗，恰当选择化疗和骨髓移植，防治髓外白血病及其他并发症，疗和骨髓移植，防治髓外白血病及其他并发症，提高缓解率，延长生存期，争取治愈。提高缓解率，延长生存期，争取治愈。1支持治疗支持治疗 加强消毒隔离，选用有效抗生素加强消毒隔离，选用有效抗生素防治感染；有严重贫血和出血时可输新鲜全血或防治感染；有严重贫血和出血时可输新鲜全血或血小板悬液及红细胞悬液。血小板悬液及红细胞悬液。2化学药物治疗化学药物治疗 是目前治疗的主要措施，化是目前治疗的主要措施，化疗目的是达到完全缓解
13、并延长生存期。疗目的是达到完全缓解并延长生存期。(1)急性白血病的化疗急性白血病的化疗 化疗原则为早期、联合、化疗原则为早期、联合、充分、间歇，化疗过程分为诱导缓解和缓解后治充分、间歇，化疗过程分为诱导缓解和缓解后治疗。疗。2021/4/27291目前儿童急淋白血病化疗首选目前儿童急淋白血病化疗首选VP方案，即长春新碱方案，即长春新碱和泼尼松和泼尼松2成人急淋白血病化疗首选成人急淋白血病化疗首选VLDP方案即长春新碱、左方案即长春新碱、左旋门冬酰胺酶、柔红霉素和泼尼松；旋门冬酰胺酶、柔红霉素和泼尼松；3急非淋白血病化疗常选急非淋白血病化疗常选DA方案即柔红霉素和阿糖胞方案即柔红霉素和阿糖胞苷。
14、急非淋白血病总的缓解率不如急淋白血病。苷。急非淋白血病总的缓解率不如急淋白血病。急性白血病经诱导缓解阶段治疗达到完全缓解标准时，急性白血病经诱导缓解阶段治疗达到完全缓解标准时，体内白血病细胞的数量估计仍在体内白血病细胞的数量估计仍在108-109。因此，完全。因此，完全缓解后应实施巩固强化阶段的治疗缓解后应实施巩固强化阶段的治疗4-6个疗程，然后个疗程，然后进入维持阶段，以防止复发，延长缓解期和无病生存进入维持阶段，以防止复发，延长缓解期和无病生存期。期。(2)慢性白血病的化疗：慢粒白血病化疗首选羟基脲，慢性白血病的化疗：慢粒白血病化疗首选羟基脲，因其起效快，毒副作用小，生存期比白消胺因其起效
15、快，毒副作用小，生存期比白消胺(马利兰马利兰)长且急变率低。慢淋白血病化疗首选苯丁酸氮芥。长且急变率低。慢淋白血病化疗首选苯丁酸氮芥。2021/4/27303中枢神经系统白血病的防治中枢神经系统白血病的防治 由于化疗药物不由于化疗药物不易透过血易透过血脑脊液屏障，应于缓解后鞘内注射甲脑脊液屏障，应于缓解后鞘内注射甲氨蝶呤，亦可同时头颅和脊髓放射治疗。氨蝶呤，亦可同时头颅和脊髓放射治疗。4骨髓移植或外周血干细胞移植骨髓移植或外周血干细胞移植 依据适应证选依据适应证选择骨髓移植或外周血干细胞移植。择骨髓移植或外周血干细胞移植。5预防措施预防措施 (1)锻炼身体，增强体质，积极防治病毒感染性疾锻炼身体，增强体质，积极防治病毒感染性疾病和自身免疫性疾病。病和自身免疫性疾病。(2)防止电离辐射及化学物品损伤，对长期接触能防止电离辐射及化学物品损伤，对长期接触能引起白血病的理化因素的人员，应加强防护并定引起白血病的理化因素的人员，应加强防护并定期检查血象。期检查血象。(3)尽量避免使用能引起骨髓损伤的化学药物。尽量避免使用能引起骨髓损伤的化学药物。2021/4/2731Thank You世界触手可及世界触手可及携手共进，齐创精品工程携手共进，齐创精品工程
