1、第十二章胸部疾病病人的护理Y第一节 胸部损伤病人的护理Y 胸壁伤（软组织损伤、单纯肋骨骨折）Y 闭合性损伤 胸腔脏器伤Y胸部损伤 胸腔伤 膈肌损伤 Y 开放性损伤 知识链接-创伤性窒息一、肋骨骨折病人的护理1374病理生理Y病因：直接暴力与间接暴力引起的骨折直接暴力与间接暴力引起的骨折护理评估Y（一）健康史 受伤经过与时间、部位、病情等Y（二）身体状况辅助检查心理社会状况心理社会状况焦虑、恐惧焦虑、恐惧处理原则常见护理诊断护理措施Y心理护理：1、熟悉环境 2 安慰和鼓励 3 耐心倾听Y健康指导：1、向病人说明深呼吸、有效咳嗽的意义，鼓励病人2、需要做胸腔穿刺、胸腔闭式引流术者操作前向患者或家属
2、说明目的3、告知愈合后疼痛不影响锻炼4、骨折后3个月复查二 气胸与血胸病人的护理Y气胸：积气 血胸脓血胸护理评估Y（一）健康史Y（二）身体状况血胸辅助检查Y1、实验室检查Y2、影像学检查：胸部X片 B超Y3、胸腔穿刺 心理-社会状况处理原则Y以抢救生命为首要原则，通过胸腔穿刺或胸腔闭式引流排出积气积液，抗感染。Y1、胸腔闭式引流术Y1 闭合性：穿刺放气、胸腔闭式引流。Y2开放性：紧急封闭伤口，清创后胸腔闭式引流。Y3张力性：粗针头排气减压，胸腔闭式引流，开胸探查修补组织，抗感染。常见护理问题护理措施三、心脏损伤病人的护理Y分为钝性心脏损伤和穿透性心脏损伤。Y钝性心脏损伤：多由心前区撞击、挤压、
3、高处坠落、冲击等暴力所致。严重者可发生心肌广泛挫伤、大面积心肌出血等 穿透性心脏损伤：多由火器、利刃或锐器所致。心包裂口大，可迅速导致休克、死亡。护理评估Y（一）健康史Y（二）身体状况Y1、钝性心脏损伤：较重者出现心前区疼痛、心悸、呼吸困难、休克等 可有软组织损伤和胸骨骨折，偶可闻及心包摩擦音。Y2、穿透性心脏损伤：心脏损伤常有心包裂口大，出血外溢。病人面色苍白，皮肤湿冷，呼吸浅快，脉搏细速，血压下降失血性休克、心脏压塞征：心包无裂口或小，裂口易被血凝块阻塞而引流不畅，导致心脏压塞。Beck三联征：静脉压升高；心音遥远；脉压小Y（三）辅助检查 心肌酶 心电图Y（四）心理社会状况Y（五）处理原则
4、Y1、非手术治疗Y2、手术治疗 房室间隔缺损修补术 瓣膜置换术 等，尽早开胸手术，补充血容量常见护理诊断1、外周组织灌注无效：与心脏损伤及内脏出血等有关2、急性疼痛3、潜在并发症：肺部和胸腔感染护理措施：（一）非手术治疗护理/术前护理1、急救 2、补充血容量3、病情观察4、缓解疼痛5、预防感染、心理护理（二）术后护理健康指导四、膈肌损伤病人的护理Y分为钝性膈肌损伤和穿透性膈肌损伤Y钝性膈肌损伤：多由交通事故、高处坠落所致。90%发生在左侧。严重者可导致胸腹腔内脏挫裂伤等 穿透性心脏损伤：多由火器、利刃或锐器所致。致伤物入口在胸部，称之胸腹联合伤。在腹部，称之腹胸联合伤。护理评估Y（一）健康史Y
5、（二）身体状况Y1、症状：有胸腹症状。穿透性膈肌损伤体表伤口处可见外出血，出现失血性休克等。Y2、穿透性心脏损伤：血气胸Y（三）辅助检查 X线 B超Y（四）心理社会状况Y（五）处理原则 手术治疗常见护理诊断1、气体交换障碍：与胸部损伤、疼痛等有关2、外周组织灌注无效：与失血引起的血容量不足等有关3、急性疼痛：与胸部组织损伤有关4、体液不足：与损伤致出血、腹膜炎、呕吐等有关5、潜在并发症：感染护理措施：下胸上腹部损伤者注意脏器有无损伤，诊断未明确前禁食水，胃肠减压，密切观察Y病因及发病机制：Y1、吸烟 2 化学物质 3 空气污染 4 人体内在因素Y5 其他 电离辐射 癌基因分类询问病人的年龄，有
6、无吸烟史，吸烟年询问病人的年龄，有无吸烟史，吸烟年限，数量等。大量资料表明，长期大量吸烟是肺癌发病的限，数量等。大量资料表明，长期大量吸烟是肺癌发病的一个重要因素。一个重要因素。4、胸痛 5 晚期 6 肿瘤的肺外表现体征：早期无明显体征。晚期可出现上腔静脉综合征，Horner综合征。常见护理诊断/问题护理措施（2）保持呼吸道通畅（3）控制感染（4）腹式呼吸和有效咳嗽的训练2、改善营养状况3、心理护理 胸闷，胸痛，重者呼吸困难胸膜腔闭式引流术：用于胸膜穿破者4、胸痛 5 晚期 6 肿瘤的肺外表现1、外周组织灌注无效：与心脏损伤及内脏出血等有关临床上一般按细胞类型将肺癌分为鳞状细胞癌（鳞癌）（最常
7、见）、小细胞癌（未分化小细胞癌）、腺癌、大细胞癌四种。应注意少食多餐，进食量不宜过多，速度不宜过快，避免进食生、冷、硬食物。5.肺癌大多数起源于支气管粘膜上皮，因此也称支气管肺癌。5.排气：前胸壁锁骨中线第2肋间隙 7 活动与休息 早期活动 预防肺不张，改善呼吸循环功能 手臂和肩关节运动 8 并发症的观察与护理（1）出血 密切观察生命体征 有活动性出血表现，立即通知医生（2）肺部并发症 肺不张 肺感染 急性肺水肿 呼衰（3）心律失常 多发生于术后4日内（4）支气管胸膜瘘 严重并发症之一 多在术后14周 9 心理护理。Y食管癌是发生在食管粘膜上皮的恶性肿瘤。发病率高，发病年龄多在40岁以上。Y病
8、因及发病机制Y1、慢性刺激 如长期酗酒、食物过热过硬、进食过快等Y2、化学因素 亚硝胺可加重患病率Y3、生物因素 长期进食霉变食品等Y4、缺乏某些营养元素 动物蛋白、新鲜蔬菜、水果等缺乏Y5、遗传因素Y6、食管自身疾病病理生理Y食管分为颈、胸、腹三段。Y胸中段食管癌较多见，下段次之，上段较少。鳞癌在食管癌中最常见，其次是腺癌。护理评估。1.纤维食管镜和超声内镜 2.食管吞钡造影 3.气管镜检查 4.放射性核素检查 5.CT常见护理诊断/问题Y1营养失调 低于机体需要量低于机体需要量 与进食不足、消耗与进食不足、消耗增加有关。增加有关。Y2清理呼吸道无效 与手术 麻醉有关Y3、疼痛 与手术有关Y
9、4、焦虑与恐惧Y5、潜在并发症：出血 肺不张 肺感染等护理措施 。（二）手术后护理（二）手术后护理 。8.心理护理（三）健康指导（三）健康指导。一、二尖瓣狭窄病人的护理二尖瓣狭窄是指二尖瓣瓣膜受损、瓣膜结构或功能异常所致的瓣口狭窄。二尖瓣狭窄多见于20-40岁的青壮年，男女比例为1：1.52，绝大多数是由于风湿热引起的。Y病因和病理Y二尖瓣瓣叶在交界处粘连、融合-瓣叶肥厚-瓣口狭窄-血流障碍-左心房增大-肺静脉压升高-肺毛细血管扩张-急性肺水肿-右心室排血负担重-右心室肥厚、扩大-右心衰Y分类：Y隔膜型狭窄：主要是交界增厚粘连Y漏斗型狭窄：瓣口狭窄呈鱼口状，常伴有关闭不全Y护理评估Y（一）术前
10、评估Y健康史；Y身体状况Y（1）呼吸困难肺静脉高压、肺淤血引起。早期，多在运动、发热、妊娠等心排血量增加时出现。随病程进展，轻微活动，甚至静息时即可出现呼吸困难。阵发房颤时心室率增快亦可诱发呼吸困难。Y（2）咯血长期肺静脉高压所致的支气管小血管破裂有关。Y（3）咳嗽、声嘶左心房极度增大压迫左主支气管或喉返神经引起。Y（4）体循环栓塞、心衰及房颤出现相应临床症状。Y2.体征Y（1）心脏心尖区第一心音增强舒张期隆隆样杂音及开放拍击音（开瓣音）为二尖瓣狭窄的典型体征。心前区可有轻度收缩期抬举性搏动及心尖部常触及舒张期震颤。Y（2）二尖瓣面容及颈静脉压升高重度二尖瓣狭窄可出现二尖瓣面容及颈静脉压升高。
11、辅助检查Y（1）心电图左房扩大，呈“二尖瓣”型P波（P波增宽伴切迹，以、aVF导联最明显），PVl终末负向量增大。电轴右偏和V导联R波振幅增加提示右室肥大。1/3患者可见房颤。Y（2）X线显示心脏增大，典型表现为左房明显增大，左心缘变直，右心缘双房影，左主支气管上抬。肺动脉干、左心耳及右心室均增大时，后前位心影呈梨状，称为“二尖瓣型心脏”。主动脉球缩小。二尖瓣环钙化。肺淤血和肺间质水肿。Y（3）超声心动图是确诊二尖瓣狭窄首选无创性检查，可直接观察瓣叶活动、测量瓣口面积、房室腔大小及左房内血栓，或测算血流速度、跨瓣压差及瓣口面积。是确诊本病和评估病情的精确方法。M型二尖瓣前叶EF斜率减缓，A峰消
12、失，呈“城垛样”改变；二尖瓣回声增强变宽；前后瓣同向运动。二维超声舒张期瓣叶开放受跟，前叶呈圆窿状，后叶活动差；短轴图可见瓣口缩小，开放呈鱼嘴状，可直接测量瓣口解剖面积。多普勒测算血流速度、跨瓣压差（包括肺动脉压）及瓣口面积。经食管超声可更清晰地显示心脏结构及左心耳及左心房内血栓。处理原则Y（1）非手术治疗 适用于无症状或新功能1级的病人。Y（2）手术治疗：适用于有症状且新功能2级以上的病人。经皮穿刺球囊导管二尖瓣成形术，适用于隔膜型二尖瓣狭窄；直视手术，适于二尖瓣狭窄伴有关闭不全或明显的主动脉瓣辨病变，或有心房颤动、漏斗型狭窄、瓣叶病变严重，有钙化或左房内有血栓，或二尖瓣术后再狭窄的病人体外
13、循环Y指将回心的上下腔静脉血和右心房静脉血引出体外，经人工心肺机进行氧合并排出二氧化碳，经过调节温度和过滤后，再由人工新泵输回体内动脉继续血液循环的生命支持技术。膜肺Y体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)，有称叶克膜，是一种将静脉血从体内引流到体外，再经氧合器(人工肺)氧合后由驱动泵(人工心)将血液泵入体内的中短期心肺支持技术，通过对循环呼吸功能较长时间的有效辅助为心肺功能的恢复赢得时间。（二）术后评估Y1、了解手术方式、名称和麻醉方式，术中出血、补液、输血、用药等情况Y2、密切观察生命体征Y3、观察气管插管位置，呼吸型态和肺部呼吸音
14、，注意呼吸机工作状态Y4、评估病人的伤口及引流情况Y5、注意观察皮肤色泽、温度和末梢血管充盈情况Y6、评估血气分析等Y7、心理护理常见护理诊断/问题Y1 活动无耐力Y2 气体交换障碍Y3 低效型呼吸型态Y4 焦虑与恐惧Y5 潜在并发症：出血 动脉栓塞护理措施Y（一）术前护理Y1、限制活动量Y2、改善循环功能Y3、加强营养Y4、预防感染Y5、心理护理Y（一）术后护理Y1、加强呼吸道管理Y2、改善心功能和维持有效循环血量：病情观察；补充血容量；遵医嘱用药Y3、抗凝治疗Y4、并发症的观察 预防和护理Y出血 动脉栓塞Y5、心理护理健康指导Y1 饮食指导Y2 防止感染Y3 休息与活动 一般术后休息36个
15、月，避免劳累，保持良好的生活习惯Y4 月经 妊娠与分娩Y5 用药指导二、冠状动脉粥样硬化性心脏病人的护理Y简称冠心病，是由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，引起冠状动脉供血不足，导致心肌缺血、缺氧或坏死的一种心脏病。Y可改变的危险因素有：高血压，血脂异常、超重/肥胖、高血糖/糖尿病，不良生活方式包括吸烟、不合理膳食、缺少体力活动、过量饮酒，以及社会心理因素。Y不可改变的危险因素有：性别、年龄、家族史。此外，与感染有关，如巨细胞病毒、肺炎衣原体、幽门螺杆菌等。Y冠心病的发作常常与季节变化、情绪激动、体力活动增加、饱食、大量吸烟和饮酒等有关。护理评估Y（一）健康史Y（二）身体状况Y1.症状（1）
16、典型胸痛 因体力活动、情绪激动等诱发，突感心前区疼痛，多为发作性绞痛或压榨痛，也可为憋闷感。疼痛从胸骨后或心前区开始，向上放射至左肩、臂，甚至小指和无名指，休息或含服硝酸甘油可缓解。胸痛放散的部位也可涉及颈部、下颌、牙齿、腹部等。胸痛也可出现在安静状态下或夜间，由冠脉痉挛所致，也称变异型心绞痛。如胸痛性质发生变化，如新近出现的进行性胸痛，痛阈逐步下降，以至稍事体力活动或情绪激动甚至休息或熟睡时亦可发作。疼痛逐渐加剧、变频，持续时间延长，祛除诱因或含服硝酸甘油不能缓解，此时往往怀疑不稳定心绞痛。Y心绞痛的分级：国际上一般采用CCSC加拿大心血管协会分级法。Y级：日常活动，如步行，爬梯，无心绞痛发
17、作。Y级：日常活动因心绞痛而轻度受限。Y级：日常活动因心绞痛发作而明显受限。Y级：任何体力活动均可导致心绞痛发作。Y发生心肌梗死时胸痛剧烈，持续时间长（常常超过半小时），硝酸甘油不能缓解，并可有恶心、呕吐、出汗、发热，甚至发绀、血压下降、休克、心衰。气胸：积气 损伤性气胸：3痰细胞学检查维持引流通畅，术后初期每3060分钟向水封瓶方向挤捏引流管一次。食管癌手术后可出现吻合口瘘、乳糜胸等并发症。紫绀，休克，咳血留置十二指肠营养管者，遵医嘱早期经营养管注入4143的营养液。胃肠道护理：胃肠减压的护理是食管癌手术后护理的重点。第一节 胸部损伤病人的护理食管癌是发生在食管粘膜上皮的恶性肿瘤。阵发房颤时
18、心室率增快亦可诱发呼吸困难。致伤物入口在胸部，称之胸腹联合伤。2CT检查3其他病史及家族史肺切除术后应保持呼吸道通畅，常规给予吸氧。1、熟悉环境 2 安慰和鼓励 3 耐心倾听潜在并发症：出血、肺不张、肺感染、急性肺水肿、心律失常5.Y（2）需要注意 一部分患者的症状并不典型，仅仅表现为心前区不适、心悸或乏力，或以胃肠道症状为主。某些患者可能没有疼痛，如老年人和糖尿病患者。Y（3）猝死 约有1/3的患者首次发作冠心病表现为猝死。Y（4）其他 可伴有全身症状，如发热、出汗、惊恐、恶心、呕吐等。合并心力衰竭的患者可出现Y2.体征Y心绞痛患者未发作时无特殊。患者可出现心音减弱，心包摩擦音。并发室间隔穿
19、孔、乳头肌功能不全者，可于相应部位听到杂音。心律失常时听诊心律不规则。辅助检查Y1.心电图Y心电图是诊断冠心病最简便、常用的方法。心绞痛发作时S-T段异常压低，变异型心绞痛患者出现一过性S-T段抬高。不稳定型心绞痛多有明显的S-T段压低和T波倒置。心肌梗死时的心电图表现：急性期有异常Q波、S-T段抬高。亚急性期仅有异常Q波和T波倒置（梗死后数天至数星期）。慢性或陈旧性期（36个月）仅有异常Q波。若S-T段抬高持续6个月以上，则有可能并发室壁瘤。若T波持久倒置，则称陈旧性心肌梗死伴冠脉缺血。Y2.实验室检查Y急性心梗早期，磷酸肌酸酶及同工酶升高，心肌肌红蛋白和肌钙蛋白增高。Y3.超声心动图Y4.冠状动脉造影处理原则Y1、非手术治疗 药物治疗 介入治疗Y2、手术治疗Y冠状动脉旁路移植术（简称冠脉搭桥术）常见护理诊断/问题Y1、活动无耐力Y2、低效性呼吸形态Y3、焦虑与恐惧Y4、有心排血量减少的危险Y5、潜在并发症：出血 肾衰等护理措施Y（一）术前护理Y1、减轻心脏负担Y2、用药护理Y3、术前指导Y4、心理护理Y（二）术后护理Y1、病情观察Y2、加强呼吸道管理Y3、低心排血量综合征的护理Y4、术后功能锻炼Y5、并发症的观察预防和护理Y6、心理护理Y（三）健康指导Y1、生活指导Y2、康复指导Y3、用药指导Y4、活动指导
