1、糖尿病低血糖的管理糖尿病低血糖的管理1 低血糖的定义 当血浆葡萄糖水平下降而导致脑细胞缺糖的临床综合征.定义低血糖症的血糖界限值：正常血糖范围 4.6-6.1mmol/L 非糖尿病患者低1 2.8mmol/L 糖尿病患者低血糖 23.9mmol/L1.第第7版内科学教科书版内科学教科书 2.ADA低血糖工作组低血糖工作组2005年报告年报告糖尿病低血糖的管理2糖尿病低血糖的分类 反应性低血糖 药物性低血糖糖尿病低血糖的管理3严重低血糖严重低血糖意识水平降低意识水平降低惊厥惊厥昏迷昏迷神经生理学神经生理学机能障碍机能障碍唤醒障碍症状发作症状发作自主神经自主神经抑制内源性胰岛素分泌抑制内源性胰岛素
2、分泌4.6mmol/L4.6mmol/L拮抗激素释放拮抗激素释放胰高血糖素胰高血糖素 肾上腺素肾上腺素 3.8mmol/L3.8mmol/L3.2-2.8mmol/L3.2-2.8mmol/L3.0-2.4mmol/L3.0-2.4mmol/L2.8mmol/L2.8mmol/L认知功能障碍认知功能障碍无法完成复无法完成复杂任务杂任务EEGEEG改变发作改变发作3.0mmol/L3.0mmol/L1.5mmol/L1.5mmol/L低血糖症状低血糖症状:1、自主神经症状、自主神经症状:肌肉颤动，心悸，焦虑，出汗，饥饿感，肌肉颤动，心悸，焦虑，出汗，饥饿感，皮肤感觉异常皮肤感觉异常 2、神经组织
3、糖缺乏、神经组织糖缺乏:神志改变，认知障碍，抽搐，昏迷神志改变，认知障碍，抽搐，昏迷糖尿病低血糖的管理4低血糖的症状（1）最早出现的症状：自觉症状：心慌、手抖、出冷汗、面色苍白、四肢冰冷、麻木、注意力不集中和精神错乱等 神经症状：头晕、烦躁、焦虑糖尿病低血糖的管理5低血糖症状（2）如果没有及时采取措施，继续发展 剧烈头痛，反应迟钝 言语模糊不清，答非所问 眼前发黑、视物不清 心里明白嘴里说不出话来 有时全身肌肉抽动、甚至抽风 完全失去知觉发生昏迷和各种反射消失 发生的次数越多，症状会不断发生变化，变得更不典型糖尿病低血糖的管理6低血糖症状（2）如仍得不到及时抢救，最终将导致死亡如仍得不到及时抢
4、救，最终将导致死亡。糖尿病低血糖的管理7出汗、心慌、面色苍白、发抖、饥饿、乏力出汗、心慌、面色苍白、发抖、饥饿、乏力 情绪和行为改变（如小孩哭喊、易怒、过度顽皮）情绪和行为改变（如小孩哭喊、易怒、过度顽皮）注意力不集中，动作不协调注意力不集中，动作不协调 低血糖的不同阶段及其表现轻度低血糖反应轻度低血糖反应中度低血糖反应中度低血糖反应严重低血糖严重低血糖不能自理不能自理自己进食和饮水困难自己进食和饮水困难表情淡漠表情淡漠头晕、恍惚，头疼头晕、恍惚，头疼腹痛、恶心腹痛、恶心 无法站立无法站立对周围没有反应对周围没有反应定向力消失定向力消失无法进食和饮水（可能误吸入肺，发生窒息危险）无法进食和饮水
5、（可能误吸入肺，发生窒息危险）肢体、面部痉挛肢体、面部痉挛 昏迷昏迷夜间低血糖出汗、心慌出汗、心慌做恶梦做恶梦第二天晨起头痛、感觉没睡好、乏力第二天晨起头痛、感觉没睡好、乏力糖尿病低血糖的管理8DM低血糖阈值上调的潜台词3.9mmol/L2.8mmol/L低血糖低血糖：血糖调节机制完整血糖调节机制完整糖尿病相关低血糖糖尿病相关低血糖：血糖调节机制缺陷血糖调节机制缺陷DIABETES CARE,VOLUME 28,NUMBER 12,DECEMBER 2005糖尿病低血糖的管理9健康人对低血糖可有效防御血糖血糖降低降低周围传感器周围传感器胰岛素胰岛素减少减少胰岛素胰岛素减少减少胰高血糖素胰高血糖
6、素增高增高胰腺胰腺肝糖原分解肝糖原分解增加增加糖异生作用糖异生作用增强增强肝脏肝脏乳酸、氨基酸乳酸、氨基酸甘油甘油增高增高糖合成糖合成增多增多肌肉肌肉肾肾脂肪脂肪糖分解糖分解减少减少血糖血糖升高升高摄取碳水化合物摄取碳水化合物增多增多肾上腺素肾上腺素增多增多神经系统症状神经系统症状增多增多交感兴奋性交感兴奋性增强增强NE增多增多(心悸、颤抖、觉醒心悸、颤抖、觉醒)Ach增多增多(多汗、饥饿多汗、饥饿)肾上腺髓质肾上腺髓质中枢神经系统中枢神经系统T1DM缺失缺失T1DM缺失缺失T1DM缺失缺失T1DM缺失缺失Cryer PE.J Clin Invest.2006:116(6):14701473A
7、Ch=乙酰胆碱乙酰胆碱CNS=中枢神经系统中枢神经系统NE=去甲肾上腺素去甲肾上腺素PNS=副交感神经系统副交感神经系统 SNS=交感神经系统交感神经系统.糖尿病低血糖的管理10内源性胰岛素分泌失调内源性胰岛素分泌失调胰高血糖素反应缺陷胰高血糖素反应缺陷自主神经反应衰竭自主神经反应衰竭无意识性低血糖hypoglycemia unawareness 预后不良恶性循环糖尿病与正常血糖负反馈机制的差别糖尿病低血糖的管理11内源性胰岛素分泌失调Diabetes Care.2005 May;28(5):1124-31 高胰岛素低血糖钳夹术高胰岛素低血糖钳夹术持续持续2小时小时4060 801001204
8、0 080120胰岛素U/mL血糖mg/dL060120研究对象：非糖尿病患者非糖尿病患者 N=14 内源性胰岛素分泌不随血糖下降而下降输注生长抑素来模拟胰岛素分泌不足输注生长抑素来模拟胰岛素分泌不足-60糖尿病低血糖的管理12胰高血糖素反应缺陷胰岛素治疗与口服降糖药及非糖尿病相比，胰高血糖素分泌量显著降低2040608010012006012018024030005101520253035pmol/Lminpg/ml非糖尿病2型糖尿病，口服降糖药2型糖尿病，胰岛素胰高血糖素P=0.0252N=28胰岛素钳夹，血糖持续下降胰岛素钳夹，血糖持续下降Diabetes 51:724733,2002糖
9、尿病低血糖的管理13神经递质分泌降低 自主神经反应衰竭060120180240300min20040060080010001200非糖尿病2型糖尿病，口服降糖药2型糖尿病，胰岛素肾上腺素pg/ml糖尿病患者低血糖时肾上腺素分泌显著降低，意味着自主神经功能调节缺陷胰岛素钳夹，血糖持续下降胰岛素钳夹，血糖持续下降糖尿病低血糖的管理14危险是这样炼成的.新近低血糖发作迅速进入昏迷无低血糖前期症状无意识性低血糖反复hypoglycemia unawareness 诱因：神经系统病史 强化血糖控制 服用某些心血管药物，如降压药等预后不良 内源性胰岛素分泌失调 胰高血糖素反应缺陷 自主神经反应衰竭感知阈值
10、下调糖尿病低血糖的管理15反复发作的低血糖严重危害患者各器官的功能低血糖低血糖杨毅,等.实用医院临床杂志.2010;7(14):8-13氨基酸脱氨增加氨基酸脱氨增加代谢性酸消耗增加代谢性酸消耗增加乳酸形成减少乳酸形成减少脑神经元脑神经元水肿、坏死水肿、坏死pH升高升高认知障碍认知障碍脑血管疾病脑血管疾病神经系统损伤神经系统损伤甚至死亡甚至死亡脑脑交感神经交感神经血管痉挛血管痉挛内皮细胞损伤内皮细胞损伤 心血管事件心血管事件活性反应性增强活性反应性增强玻璃体中的葡萄糖水玻璃体中的葡萄糖水平显著降低平显著降低眼压下降，动脉破裂、出血眼压下降，动脉破裂、出血眼眼视力障碍或失明视力障碍或失明缺血视网膜
11、的损伤加剧缺血视网膜的损伤加剧肾小球滤过肾小球滤过率降低率降低肾功能障碍肾功能障碍肾衰肾衰少尿、无尿少尿、无尿肾肾糖尿病低血糖的管理16“”Philp E CryerIrene E.及及Michael M.Karl医学内分泌教授医学内分泌教授 糖尿病低血糖的管理17低血糖的高危患者低血糖的高危患者 只有服用降糖药和使用胰岛素的患者 高危因素：摄入太少或未摄入碳水化合物 用餐延迟或者未用餐 禁食或营养不良 胰岛素加量或胰岛素促泌剂 运动量增加或不规律的运动 糖尿病低血糖的管理18低血糖的高危患者低血糖的高危患者高危因素：近期出现严重的低血糖 胃轻瘫 肝病和肾衰 妊娠 过度纠正高血糖 糖尿病低血糖
12、的管理19预防措施 掌握糖尿病相关知识，熟知低血糖的症状，以及自我处理低血糖症状的方法。患者养成随身携带患者信息卡和高糖食品的习惯。胰岛素注射时要计量准确，严格按操作程序执行。对于胰岛素强化治疗的患者，要随时监测血糖，至少4次/日。糖尿病低血糖的管理20预防措施 老年患者血糖控制不宜太严，一般空腹血糖不超过7.8mmol/L,餐后血糖不超过11.1mmol/L.合并感染、厌食、呕吐、腹泻等，应积极治疗合并症。遵从糖尿病治疗计划，小心应付计划外的变化糖尿病低血糖的管理21 关于低血糖的治疗方法，推荐在可能情况下进食碳水化合物，如不能进食，应注射胰高血糖素或葡萄糖(1)。成人低血糖症的诊断和治疗成
13、人低血糖症的诊断和治疗-美国内分泌学会临床指南美国内分泌学会临床指南20092009糖尿病低血糖的管理22 在糖尿病患者中，大多数无症状性低血糖(由自测血糖或持续血糖监测发现)或轻、中度症状性低血糖可由患者自行治疗：如：摄入葡萄糖片或含糖果汁、软饮料、牛奶、糖果、其它点心或进餐，效果很好。成人的葡萄糖常规用量为20 g，临床症状一般在1520 min内缓解。糖尿病低血糖的管理23 但在胰岛素诱发的低血糖中，口服葡萄糖后血糖升高的持续时间通常不到2 h。因此，在血糖水平升高后不久，即应进食较多点心或进餐；并建议患者在自行治疗后连续监测血糖水平，观察摄入碳水化合物后血糖的变化。糖尿病低血糖的管理2
14、4 当低血糖患者不愿(因神经低血糖症)或不能口服碳水化合物时，就只能通过胃肠外途径进行治疗。可由医务人员经静脉注射，标准初始剂量为25 g。当然，静脉注射葡萄糖后，血糖也只是暂时升高；以后需经静脉输注葡萄糖，并在患者能够安全进食时，尽早进食。糖尿病低血糖的管理25 低血糖诊治流程糖尿病低血糖的管理26意识清楚者口服15-20g糖类食品(葡萄糖为佳)意识障碍者给予50%葡萄糖液20ml静推,或胰升糖素0.5-1mg,肌注血糖在3.9mmol/L以上，但距离下一次就餐时间在一个小时以上，给予含淀粉或蛋白质食物 血糖3.9mmol/L,再给予15g葡萄糖口服每15分钟监测血糖一次血糖仍3.0mmol
15、/L,继续给予50%葡萄糖60ml低血糖已纠正:了解发生低血糖的原因,调整用药。伴意识障碍者，还可放松短期内的血糖控制目标。注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病。建议患者经常进行自我血糖监测。有条件者可动态监测血糖。对患者实施糖尿病教育,携带糖尿病急救卡。儿童或老年患者的家属要进行相关培训。低血糖未纠正：静脉注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮质激素。注意长效磺脲类药物或中、长效胰岛素所致低血糖不易纠正持续时间较长，可能需要长时间葡萄糖输注。意识恢复后至少监测血糖24-48小时。怀疑低血糖时立即测定血糖水平，以明确诊断；无法测定血糖时暂按低血糖处理糖尿病低血糖的管理27相对低血糖 血糖不低但是有
16、低血糖症状 与下列因素相关：血糖控制不佳 显著或突然的血糖改变 糖尿病低血糖的管理28反跳性高血糖 夜间发生低血糖后：清晨高血糖 长时间低血糖可能在空腹时出现饥饿性酮症 糖尿病低血糖的管理29反跳性高血糖治疗措施 减少夜间中效胰岛素的剂量 睡前用中效胰岛素 长效胰岛素类似物、睡前加餐 糖尿病低血糖的管理30老年人的低血糖 跌倒损伤的危险 可能不被发觉或者误诊为痴呆 营养不良可增加低血糖的危险 老年人避免口服长效磺脲类降糖药 糖尿病低血糖的管理31低血糖对老年人的危害(1)老年人由于多种原因对低血糖反应的敏感性减弱，更容易增加心、脑血管意外事件的发生，尤其是夜间发生低血糖，若得不到及时的治疗，甚
17、至会危及生命。反复出现低血糖，会导致记忆力差、智力减退、精神异常，以致饮食及药物 治疗难以实施，明显影响对糖尿病 血糖的控制。糖尿病低血糖的管理32 低血糖对老年人的危害(2)低血糖轻者可诱发房颤、心率失常，加重原有心肌缺血或心衰；重者甚至发生心肌梗死 患者还可能发生低血糖性周围神经病变，出现四肢远端肌肉萎缩、感觉障碍、行动不便，甚至卧床不起。由于低血糖后出现反应性高血糖，对糖尿病的代谢控制产生不利影响 反复发生低血糖会动摇老年患者对治疗的信心。糖尿病低血糖的管理33酒 低血糖加重的危险因素 减少糖原异生 减少识别低血糖症状能力“安全”饮酒 糖尿病低血糖的管理34小结 低血糖 常见 给糖尿病患者和家属带来恐慌 通常可以预防 通过教育，自我监测和自我护理可减少低糖的发生糖尿病低血糖的管理35自贡市第四人民医院内分泌代谢病科糖尿病低血糖的管理36
