1、结核病医学知识讲座结核病医学知识讲座掌握：1肺结核的临床分型及其特征2结核病的预防和治疗原则熟悉：1肺结核的流行病学、病原学特征和病理表现2肺结核的辅助检查手段了解：肺结核治疗常用药物的作用机制、副作用和常用化疗方案拓展：耐多药结核的概念和危害教学大纲2结核病医学知识讲座Case 1患者 安XX，女，22岁主诉：间断咳嗽咳痰伴发热10余天现病史：患者无明显诱因10余天前出现夜间发热，最高体温38，伴有咽痛、全身酸痛乏力，无心悸胸闷、无恶心呕吐，无尿频尿急就诊于四季青医院查血常规WBC 11.6*109/L，N 80%，CRP 29mg/L，RF、ASO阴性，考虑“上呼吸道感染”，给予“头孢地尼
2、”等药物治疗效果不佳，7天前开始咳黄痰，仍有发热，体温38.1，伴盗汗，服抗感染治疗药物效果不佳来诊。起病来患者感乏力、饮食睡眠欠佳，二便正常，体重变化不大。3结核病医学知识讲座Case 1既往史：2月前出现双踝关节肿痛，就诊于空军总医院，考虑关节痛原因待查，之后逐渐出现双足掌指关节及膝关节疼痛，现症状好转。否认肝炎结核病史。预防接种史不详。查体：T37.4，R18次/分，BP 100/68mmHg，P 80次/分，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音，心律齐，腹软，双下肢及关节无红肿。4结核病医学知识讲座Case 1 胸片5结核病医学知识讲座该患者考虑何诊断？下一步该如何处理？6结核病医学知识
3、讲座 概 述 结核分枝杆菌慢性传染病侵入许多脏器肺部最为常见7结核病医学知识讲座流行病学流行病学结核病是人类疾病中最古老的传染病之一 古代木乃伊 唐代马王堆女尸目前全球1/3人口感染了结核杆菌8结核病医学知识讲座9结核病医学知识讲座Estimated TB incidence rates,1990-2013流行趋势10结核病医学知识讲座世界TB流行情况11结核病医学知识讲座结核病在全球流行的原因12结核病医学知识讲座WHO结核病大事记 13结核病医学知识讲座我国的结核病疫情的特点 14结核病医学知识讲座我国的结核病疫情状况 15结核病医学知识讲座16结核病医学知识讲座 病 原 学（Etiolo
4、gy）结核病的病原菌是什么？17结核病医学知识讲座结核分枝结核分枝杆菌杆菌（Mycobacterium tuberculosis）分枝杆菌属结核分枝杆菌复合群麻风杆菌非结核分枝杆菌人型 90%牛型 5%鼠型非州型18结核病医学知识讲座 抗酸杆菌acid-fast bacilli19结核病医学知识讲座1905年医学诺贝尔奖获得者Robert（Heinrich Hermann）Koch20结核病医学知识讲座 结核菌的特性21结核病医学知识讲座 发 病 机 制（Pathogenesis）结核病是怎么发生的？22结核病医学知识讲座传染源与传播途径传染源 排菌的肺结核患者的痰液。主要途径 呼吸道感染 次
5、要途径 消化道 其他 皮肤 泌尿生殖系统 血行播散传播途径23结核病医学知识讲座 结核病的易感人群（susceptible population）24结核病医学知识讲座结核病发生、发展（一）原发性肺结核(primary tuberculosis)25结核病医学知识讲座结核病发生、发展（二）继发肺结核（secondry tuberculosis）26结核病医学知识讲座 变态反应（Allergy）结核菌再次侵入具有变态反应的人可引起：强烈反应渗出、干酪坏死 全身反应Tb中毒症状 其他表现多发关节炎、皮肤结节红斑、疱疹角膜炎机体对结核菌或其代谢产物（结核蛋白）发生型（迟发型）变态反应。27结核病医学
6、知识讲座Koch现象Koch现象：机体对结核杆菌再感染和初感染表现出不同反应的现象 Tb菌 鼠 局部红肿、溃烂 全身播散死亡1014D23D Tb菌 鼠 局部红肿、浅表溃烂愈合（无播散）初感染初感染再感染再感染无免疫力有免疫力28结核病医学知识讲座三种基本病变渗出为主的病变 充血、水肿与白细胞浸润，通常出现在结核炎症的早期或病灶恶化时。增殖为主的病变 形成典型的结核结节，多发生菌量较少，人体细胞免疫占优的情况下。干酪样坏死 常发生在渗出或增生性病变的基础上，当抵抗力下降，菌量过多，变态反应强烈，形成干酪样坏死29结核病医学知识讲座结核病的转归病变扩大干酪病变渗出增殖空洞形成播散消散吸收空 洞
7、闭 合纤维硬结钙化恶化好转机体免疫力结核感染30结核病医学知识讲座结核病分类 中华人民共和国卫生行业标准 结核病分类 02010131结核病医学知识讲座结核病分类原发性肺结核 包括原发综合征及胸内淋巴结结核。血行播散性肺结核 包括急性、亚急性及慢性血行播散性肺结核继发性肺结核 包括浸润性、纤维空洞及干酪性肺炎等结核性胸膜炎 包括干性胸膜炎、渗出性胸膜炎、结核性脓胸其他肺外结核 按部位及脏器命名，如：骨关节结核、结核性脑 膜炎、肾结核、肠结核等 32结核病医学知识讲座临床表现33结核病医学知识讲座全身症状 发热 食欲不振 疲乏、无力 盗汗（night sweats）体重下降 女性：月经不调、闭经
8、 儿童：发育迟缓34结核病医学知识讲座呼吸系统症状 咳嗽 咳痰：少痰。并发炎症、坏死、空洞形成时可出现白或黄痰 咯血 胸痛 呼吸困难35结核病医学知识讲座结核超敏征候群主要表现 疱疹性角膜炎结膜炎结节性红斑结核超敏性关节炎等 伴有PPD皮肤反应阳性或强阳性，提示机体内可能有活动性结核病灶存在36结核病医学知识讲座 体 征（Sign）患处湿罗音 局限性哮鸣音 支气管呼吸音或支气管肺泡呼吸音 肺外结核：相应体征37结核病医学知识讲座肺结核的影像学特点38结核病医学知识讲座原发性肺结核 一侧中下肺野小片状浸润影并伴同侧肺门、纵隔淋巴结肿大 空洞：少见39结核病医学知识讲座血行播散性肺结核 双肺上中下
9、肺野分布大小、密度基本一致的“三均匀”的1-3mm的粟粒样结节阴影 可伴肺门、纵隔淋巴结肿大 亚急性或慢性血行播散性肺结核：病变分布欠均匀，上中肺野为主40结核病医学知识讲座继发性肺结核 病变部位：多位于肺尖或上叶后段或下叶尖段，一侧或两侧 病变常多种形态病灶混合存在 条索状、斑点状、斑片状、片絮状阴影、空洞 可伴有支气管播散灶、钙化 邻近胸膜增厚粘连 肺体积缩小等41结核病医学知识讲座胸部X线表现示意图42结核病医学知识讲座胸部CT诊断价值 发现胸内隐匿部位病变包括气管，支气管内的病变早期发现肺内粟粒阴影诊断有困难的肿块阴影，空洞、孤立结节和浸润阴影的鉴别诊断了解肺门，纵隔淋巴结肿大情况，鉴
10、别纵隔淋巴结核与肿瘤少量胸腔积液，包裹积液、叶间积液和其它胸膜病变的检出囊肿与实体肿块的鉴别43结核病医学知识讲座 结核病的诊断（Diagnosis）病史与临床表现 胸部X线检查 痰结核菌检查44结核病医学知识讲座痰结核菌检查 痰结核菌检查对肺结核有确诊意义，但检出率仅30%-50%。在我国非结核分枝杆菌检出率约占痰抗酸杆菌阳性标本的4%-5%左右45结核病医学知识讲座痰涂片 可采用萋尼抗酸染色法（Z-N）每毫升含5000-10000条菌的痰标本，涂片可阳性 为提高检出率可连续3次送检 还可用集菌法 无痰者可采用高张盐水雾化诱导痰46结核病医学知识讲座痰培养 每毫升标本含10-100个结核菌培
11、养可阳性，培养时间4-6周 为结核病诊断提供最可靠的证据 活菌可用于菌种鉴定，为结核与非结核性分支杆菌病鉴别 活菌用于药物敏感性测定，指导临床药物治疗 活菌可用于细菌毒力测定47结核病医学知识讲座分子生物学技术1983年，美国人Mullis等发明了聚合酶链反应（Polymerase Chain Reaction，PCR）特点：1、灵敏度高 2、特异性强 3、简便 4、快速：1-2天48结核病医学知识讲座PPD皮肤试验 结素的纯蛋白衍生物（Purified Protein Derivative，PPD）：由旧结素滤液中提取结核蛋白精制而成 结核感染率的流行病学指标 卡介苗接种后效果的验证指标 对
12、儿童结核有一定诊断意义。49结核病医学知识讲座PPD皮肤试验的解释结核菌素阳性的意义：1、曾有结核感染，占60%以上。2、强阳性反应，表示有活动结核病。3、3岁以下强阳性，视为有新近感染的 活动性肺结核阴性的意义：1、无结核菌感染 2、在结核菌感染后变态反应（48周）之前 3、皮质激素的应用 4、各种危重症患者 5、年老体弱者 50结核病医学知识讲座51结核病医学知识讲座其他检查 纤维支气管镜检查：通过吸取分泌物、肺泡灌洗、刷检、活检行细菌、细胞、病理组织、免疫及生化学检查。血清学检查：主要是检测各种抗体，尤其是IgG抗体水平。活体组织检查：进行浅表淋巴结、经皮、经纤支镜的肺活检乃至开胸肺活检
13、。诊断性、试验性治疗52结核病医学知识讲座实验室检查新进展 T-SPOT.TB-干扰素释放分析 X-pert MTB/RIF-结核和利福平耐药快速分子检测53结核病医学知识讲座Case 1 实验室检查 PPD 13mm，胸部CT：双上肺炎性病变伴左下肺炎性不张。腹部超声：未见明显异常。T-SPOT:阳性。抗酸染色：凄尼法 抗酸杆菌1-8条/300视野。T淋巴细胞亚群：CD3 72.2%CD4+17.7%CD8+22.3%自身抗体谱（），抗CCP（），HLA-B27（）FD（），54结核病医学知识讲座Case 1 诊断 继发性肺结核 双上肺 涂阳 初治 社区获得性肺炎55结核病医学知识讲座 各型
14、肺结核临床特点56结核病医学知识讲座一、原发型肺结核1、儿童及青少年多见，成人约占8-10%，农村多于 城市2、起病缓慢，病变部位多在肺上叶底部、中叶或下叶上部3、症状轻微，可有低热、轻咳、食欲减退、体重减轻等4、体征不明显5、X线：典型表现为肺内原发灶影和肿大肺门淋巴结，由线条状淋巴管炎相连的亚铃状特征6、大多数病灶可在一年自行吸收或钙化 57结核病医学知识讲座原发综合征58结核病医学知识讲座二、血行播散型肺结核1、以小儿及青少年为多，女性男性，春季多见。2、多由原发肺结核发展而来，成人大多由肺或肺外结核 病灶破溃至血管引起。3、根据结核菌进入血循环的量和频度分成急性粟粒性肺 结核、亚急性和
15、慢性血行播型肺结核。4、前者急性起病，有明显的菌血症症状，高热、寒战、全身不适，常伴发结核性脑膜炎。5、除全身状况差，其他肺部体征不明显。6、出现症状三周后，X线可见小的粟粒状阴影，表现为“三均匀”现象。59结核病医学知识讲座60结核病医学知识讲座亚急性或慢性血行播散性肺结核 在x射线上表现为粟粒更大的多数结节状阴影。结节病灶的大小不同，密度不同，分布不均匀。61结核病医学知识讲座三、继发性肺结核1、多见于成年人，在临床上最多、最常见，占 所有肺结核的80%左右。2、大多由内源性复发引起。3、起病缓慢，往往无明显的症状和体征，干酪 性肺炎可起病急剧，出现严重的毒性症状。4、病灶常位于通气差、毛
16、细血管丰富的肺尖及 锁骨下区。5、病理类型复杂，可有渗出、干酪、增殖、纤 维化、钙化、空洞等病变，故其X线表现具有 多形态的特点。62结核病医学知识讲座63结核病医学知识讲座慢性纤维空洞性肺结核64结核病医学知识讲座结核球65结核病医学知识讲座肺结核球66结核病医学知识讲座浸润性肺结核 67结核病医学知识讲座鉴别诊断68结核病医学知识讲座鉴别诊断69结核病医学知识讲座特殊人群的肺结核 糖尿病合并肺结核：患病率比一般人群高3-6倍，下肺野病变发生率较高，达20%-30%，治疗效果差，易于复发。矽肺结核 HIV（）/AIDS与结核病：播散性结核，肺外结核多见；中下肺野多见；PPD阳性率 低；治疗效
17、果差；预后差。类固醇性结核病70结核病医学知识讲座 A 不断繁殖不断繁殖 B 细胞内菌细胞内菌 （酸性抑制）（酸性抑制）C 偶然繁殖偶然繁殖 D 休眠菌休眠菌异烟肼、利福平、链霉素异烟肼、利福平、链霉素吡嗪酰胺吡嗪酰胺利福平利福平结核生长速度结核生长速度慢慢 快快病灶中不同生长速度的病灶中不同生长速度的菌群组成与杀菌药物作用示意图菌群组成与杀菌药物作用示意图72结核病医学知识讲座抗结核药物基本抗结核药物：1.异烟肼（INH，H）利福平（RFP，R）链霉素（SM，S）吡嗪酰胺（PZA，Z）乙胺丁醇（EMB，E）氨硫脲 次要抗结核药物：1.卡那霉素卡那霉素（KM）2.阿米卡阿米卡星星（AK）3.卷
18、曲霉素卷曲霉素（CPM）4.对氨对氨柳酸柳酸（PAS）5.乙硫异烟胺乙硫异烟胺（ETH）6.丙硫异烟胺丙硫异烟胺（PTH）7.环丝氨环丝氨酸酸（CS）73结核病医学知识讲座化疗的对象菌阳肺结核病人：初治涂阳肺结核病人 初治失败痰菌继续阳性的病人 初治涂片阴性但培养阳性的病人 复治涂阳或涂阴培阳的病人。菌阴肺结核病人：74结核病医学知识讲座结核病化疗的原则75结核病医学知识讲座化疗方案制定的依据 病情 痰菌检查情况 初治或复治病例 既往用药史 药物敏感试验结果76结核病医学知识讲座常用方案 常用短程化疗方案：初治涂阳方案 2HRZ/4HR、2HRZ/4H3R3 初治菌阴方案 2HRZ/4H3R3
19、 复治菌阳方案 2SHRZE/1HRZE/5HRE77结核病医学知识讲座耐药及耐多药结核病 定义：指从标本中分离的结核菌至少耐H、R两种主要抗结核药物或H、R以上的药物。全球性严重问题 WHO推荐采用DOTS策略，加强化疗管理，防止耐药结核病的产生。治疗常需选用既往未曾用过的一、二线药物或药敏试验证明敏感的药物。78结核病医学知识讲座抗结核药物的毒副作用一般抗结核药毒副作用较轻，发生率较低。最多见的是肝功能损害变态反应血液系统改变肾功能损害胃肠反应。79结核病医学知识讲座预防防治系统的建立发现患者：综合医院，经X线检查发现患者。管理患者：统一登记，实行DOTS战略，加强医患双方合作，保证患者规
20、律用药。卡介苗接种：卡介苗（BCG）是活的减毒力牛型结核菌疫苗，接种后人体对结核菌产生获得性免疫力，卡介苗不能预防感染但能减轻感染后的发病与病情。保护力可维持510年，接种对象是未受感染的新生儿，儿童及青少年。化学预防：PPD强阳性者；有密切结核病接触史；PPD近期阳转者是化学预防的对象。口服INH（成人300mg/d，儿童每日8-10mgkg）6-12个月可有效预防感染者发病。80结核病医学知识讲座81结核病医学知识讲座预后 临床治愈：临床治愈：病变通过吸收、纤维化、钙化、病变通过吸收、纤维化、钙化、形成纤维干酪灶，空洞愈合，使病变稳定，形成纤维干酪灶，空洞愈合，使病变稳定，并并停止排菌停止排菌，结核中毒症状消失。，结核中毒症状消失。痊愈痊愈：指病灶彻底消除，病灶内：指病灶彻底消除，病灶内无结核菌无结核菌存活存活。82结核病医学知识讲座Summary 结核病是由结核杆菌引起的 结核病是一种传染病 结核菌培养对结核确诊极为重要 结核病分为五型 结核病治疗五大原则83结核病医学知识讲座思考题 结核病分为几型各有何特点？结核病的治疗原则是什么？PPD结果如何解读？84结核病医学知识讲座参考文献 气管支气管结核诊断和治疗指南(试行)肺结核病的诊断和控制耐药结核的新思维85结核病医学知识讲座 谢谢86结核病医学知识讲座
