1、心力衰竭医学宣讲心力衰竭医学宣讲心力衰竭的病因与诱因心力衰竭的病因与诱因1心力衰竭的分类心力衰竭的分类2心功能不全时机体的代偿心功能不全时机体的代偿3心力衰竭的发生机制心力衰竭的发生机制4CONCEPT心力衰竭防治的病理生理基础心力衰竭防治的病理生理基础6临床表现的病理生理基础临床表现的病理生理基础52心力衰竭医学宣讲机体的发动机机体的发动机心脏心脏若按平均寿命若按平均寿命8080岁计算，人一生中岁计算，人一生中:l心脏跳动达心脏跳动达3030亿次亿次l泵出血液约泵出血液约3 3亿多升亿多升3心力衰竭医学宣讲4 心血管疾病心血管疾病美国美国,冠心病死亡人数冠心病死亡人数5050万万/年年中国中
2、国,高血压患病人数高血压患病人数11亿人亿人4心力衰竭医学宣讲5 38%38%32%32%30%30%心血管病心血管病恶性肿瘤恶性肿瘤其他其他心血管病是人类心血管病是人类“第一杀手第一杀手”u各种心血管病的后期都可能出现心力衰竭各种心血管病的后期都可能出现心力衰竭u心衰的心衰的1 1、5 5年生存率目前分别为年生存率目前分别为80%80%、60%60%，其预，其预后不如乳腺癌和前列腺癌。后不如乳腺癌和前列腺癌。5心力衰竭医学宣讲6 心力衰竭（心力衰竭（heart failure heart failure)各种致病因素引起心肌各种致病因素引起心肌原发原发或继发性或继发性收缩和收缩和/或舒张或舒
3、张功能障碍，使心输出量功能障碍，使心输出量绝对或相对绝对或相对降低，降低，以致不能满足机体的代谢需要的病理过程或临床以致不能满足机体的代谢需要的病理过程或临床综合征。综合征。概 述：6心力衰竭医学宣讲7 心泵功能受损心泵功能受损病因病因失代偿阶段失代偿阶段(有症状有症状)完全代偿阶段完全代偿阶段(无症状无症状)心功能不全心功能不全心力衰竭心力衰竭7心力衰竭医学宣讲8 心肌衰竭（心肌衰竭（myocardial failuremyocardial failure）心肌本身的结构损害或代谢障碍引起心肌本身的结构损害或代谢障碍引起心肌舒缩性能降低心肌舒缩性能降低相关概念相关概念充血性心衰充血性心衰（c
4、ongestive heart failure）慢性心衰时，常伴有血容量及组织间液代慢性心衰时，常伴有血容量及组织间液代偿性增多及体循环和（或）肺循环静脉系统偿性增多及体循环和（或）肺循环静脉系统淤血、水肿。淤血、水肿。8心力衰竭医学宣讲第一节第一节 心力衰竭的病因与诱因心力衰竭的病因与诱因一、病因一、病因（一）原发性心肌舒缩功能障碍（一）原发性心肌舒缩功能障碍 原发性弥漫性心肌病变原发性弥漫性心肌病变 能量代谢障碍能量代谢障碍 （二）心脏负荷过度（二）心脏负荷过度压力负荷过度压力负荷过度 容量负荷过度容量负荷过度心肌衰竭心肌衰竭9心力衰竭医学宣讲原发心肌舒缩功能障碍原发心肌舒缩功能障碍心脏负
5、荷过重心脏负荷过重心肌损害心肌损害心肌代谢障碍心肌代谢障碍容量容量(前前)负荷负荷压力压力(后后)负荷负荷心肌梗死心肌梗死心肌炎心肌炎心肌病心肌病缺血缺血缺氧缺氧VitBVitB1 1缺乏缺乏 瓣膜关闭不全瓣膜关闭不全 室间隔缺损室间隔缺损 高动力循环高动力循环 高血压高血压 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 主动脉缩窄主动脉缩窄肺动脉高压肺动脉高压肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄10心力衰竭医学宣讲二、诱因二、诱因（一）感染（一）感染（二）酸碱平衡及水、电解质代谢紊乱（二）酸碱平衡及水、电解质代谢紊乱（三）心律失常（三）心律失常 （四）妊娠与分娩（四）妊娠与分娩(五五)其他其他:情绪激动情绪激动,过劳过劳,
6、创伤手术创伤手术输液过多过快高输液过多过快高 低钾血症酸中毒低钾血症酸中毒快速型：耗氧快速型：耗氧冠脉供血冠脉供血心室充盈心室充盈缓慢型：每分输出量缓慢型：每分输出量感染感染发热发热代谢率代谢率心脏负荷心脏负荷心率心率心肌耗氧量心肌耗氧量毒素毒素抑制心肌舒缩功能抑制心肌舒缩功能肺血管阻力肺血管阻力右心衰右心衰11心力衰竭医学宣讲12 一、一、根据心力衰竭的发病部位根据心力衰竭的发病部位左心衰竭左心衰竭 右心衰竭右心衰竭 全心衰竭全心衰竭第二节第二节 心力衰竭分类心力衰竭分类二、二、根据心力衰竭的发生速度根据心力衰竭的发生速度 急性心力衰竭急性心力衰竭(acute heart failure)(
7、acute heart failure)慢性心力衰竭慢性心力衰竭 (chronic heart failure)(chronic heart failure)三、三、根据心输出量的高低分根据心输出量的高低分 低输出量性心力衰竭低输出量性心力衰竭(low-output heart failure)(low-output heart failure)高输出量性心力衰竭高输出量性心力衰竭(high-output heart failure)(high-output heart failure)12心力衰竭医学宣讲COCO下限下限4L4L低输出量低输出量性心衰性心衰高输出量高输出量性心衰性心衰绝对绝对
8、相对相对慢性贫血慢性贫血甲亢甲亢VBVB1 1缺乏缺乏A-VA-V瘘瘘正正 常常高动力循环高动力循环13心力衰竭医学宣讲14 轻度心力衰竭：轻度心力衰竭：安静或轻体力活动时可不出现症状和体征。安静或轻体力活动时可不出现症状和体征。中度心力衰竭：中度心力衰竭：轻体力活动时出现心力衰竭的症状和体征。轻体力活动时出现心力衰竭的症状和体征。重度心力衰竭：重度心力衰竭：安静情况下即可出现心力衰竭的症状和体征。安静情况下即可出现心力衰竭的症状和体征。四、四、根据心力衰竭的严重程度分根据心力衰竭的严重程度分14心力衰竭医学宣讲15 第三节第三节 心力衰竭时机体的代偿反应心力衰竭时机体的代偿反应心脏的代偿反应
9、心脏的代偿反应 心脏外的代偿心脏外的代偿神经神经-体液调节机制激活体液调节机制激活 15心力衰竭医学宣讲16 一心脏的代偿反应一心脏的代偿反应(一一)心率加快心率加快 1 1.机制：机制：2 2.意义意义:一定限度内提高每分心输出量一定限度内提高每分心输出量 3.3.特点：特点：出现快，有限度出现快，有限度16心力衰竭医学宣讲心率过快心率过快(180)(180)COCO心衰心衰：心肌耗氧心肌耗氧舒张期过短舒张期过短:心室充盈心室充盈;冠脉供血冠脉供血正正性变力作用性变力作用(二二)心肌收缩性增强心肌收缩性增强交感兴奋，儿茶酚胺的正性变力作用交感兴奋，儿茶酚胺的正性变力作用17心力衰竭医学宣讲1
10、8 Heart failure Heart failureHeart failure Heart failure(三三)心脏紧张源性扩张心脏紧张源性扩张L max=2.2m 粗细肌丝最佳重叠粗细肌丝最佳重叠 有效横桥数目最多有效横桥数目最多 Frank-Starling Frank-Starling 定律：定律：在一定的范围内随着心肌纤维初长度的增大，心在一定的范围内随着心肌纤维初长度的增大，心肌收缩力增强，心搏出量增加的现象。肌收缩力增强，心搏出量增加的现象。18心力衰竭医学宣讲19 2.1 2.2 3.65 2.1 2.2 3.65 m m 收收 缩缩 力力肌节初长肌节初长紧 张 源 性
11、扩 张肌 源 性 扩 张意义意义：每搏输出量：每搏输出量特点特点：即刻发生，逐渐增强，过度失偿：即刻发生，逐渐增强，过度失偿 肌源性扩张肌源性扩张：心肌过度拉长并伴有收缩力减弱：心肌过度拉长并伴有收缩力减弱的心腔扩大。的心腔扩大。19心力衰竭医学宣讲20（四）心肌肥大（四）心肌肥大 心肌肥大的意义：心肌肥大的意义：概念：概念：心肌细胞体积增加使重量增加心肌细胞体积增加使重量增加 心脏总的收缩力心脏总的收缩力 单位质量心肌的收缩性单位质量心肌的收缩性 特点：特点：作用缓慢、持久。作用缓慢、持久。代偿作用局限：肥大心肌的生长具有不平衡性代偿作用局限：肥大心肌的生长具有不平衡性20心力衰竭医学宣讲2
12、1 心肌肥大的形式心肌肥大的形式 concentric concentric eccentric eccentric hypertrophy hypertrophy hypertrophy hypertrophy 负荷负荷 pressure loadpressure load volume load volume load 室壁张力室壁张力 收缩期收缩期 舒张期舒张期 肌节肌节 联性增生联性增生 串联性增生串联性增生 肌纤维肌纤维 增粗增粗 增长增长 室壁室壁 肥厚肥厚 稍厚稍厚 室腔室腔 不明显不明显 扩大扩大 21心力衰竭医学宣讲22心力衰竭医学宣讲23 心室重塑：心室重塑：由于心肌细胞、
13、非心肌细胞及细胞外由于心肌细胞、非心肌细胞及细胞外基质在基因表达改变的基础上发生变化，使心脏基质在基因表达改变的基础上发生变化，使心脏的结构、代谢和功能经历的模式重塑过程。的结构、代谢和功能经历的模式重塑过程。心肌肥大心肌肥大心肌纤维增生心肌纤维增生收缩性收缩性，顺应性，顺应性 心肌细胞表型改变心肌细胞表型改变蛋白质种类变化，细胞因子表蛋白质种类变化，细胞因子表达达促进细胞生长、增殖、凋亡促进细胞生长、增殖、凋亡 细胞外基质细胞外基质胶原纤维增加胶原纤维增加顺应性顺应性，细胞信号，细胞信号转导障碍，氧供转导障碍，氧供心肌纤维化、凋亡心肌纤维化、凋亡23心力衰竭医学宣讲(1)(1)交感末梢、受体
14、分布密度交感末梢、受体分布密度收缩性(2)(2)毛细血管密度毛细血管密度供血(3)(3)线粒体相对线粒体相对 产能(4)(4)肌球蛋白肌球蛋白ATPATP酶活性酶活性用能障碍(5)(5)表面积表面积/体积体积 Ca2+转运障碍 兴奋-收缩偶联障碍过度肥大心肌不平衡生长导致心力衰竭：过度肥大心肌不平衡生长导致心力衰竭：心肌过度肥大心肌过度肥大(心脏心脏500g500g或左室或左室200g)200g)24心力衰竭医学宣讲25 二心脏外的代偿二心脏外的代偿血容量增加血容量增加 血流重分布血流重分布 红细胞增多红细胞增多 组织细胞利用氧的能力增强组织细胞利用氧的能力增强25心力衰竭医学宣讲三、神经三、
15、神经-体液的调节体液的调节(一一)交感神经兴奋性增强交感神经兴奋性增强(二二)肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统激活醛固酮系统激活(三三)其他体液因子其他体液因子1.1.心钠肽心钠肽(ANP)(ANP)和脑钠肽和脑钠肽(BNP)(BNP)2.2.内皮素内皮素26心力衰竭医学宣讲27 第四节第四节 心力衰竭的发生机制心力衰竭的发生机制 心肌收缩性减弱心肌收缩性减弱 心室舒张功能障碍心室舒张功能障碍 心脏各部舒缩活动的不协调性心脏各部舒缩活动的不协调性 27心力衰竭医学宣讲 正常心肌舒缩的分子基础正常心肌舒缩的分子基础 肌球蛋白肌球蛋白肌动蛋白肌动蛋白向肌球蛋白向肌球蛋白28心力衰竭医学宣
16、讲29（一）收缩相关蛋白质的破坏（一）收缩相关蛋白质的破坏缺血缺氧缺血缺氧 感染感染中毒中毒 心肌疾病心肌疾病收缩蛋白破坏丧失收缩蛋白破坏丧失氧自由基氧自由基 细胞因子细胞因子凋亡启动因子凋亡启动因子心肌损害心肌损害变性坏死变性坏死心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡一、心肌收缩性减弱一、心肌收缩性减弱29心力衰竭医学宣讲(肌球蛋白肌球蛋白ATP酶活性酶活性)Y过度肥大心肌过度肥大心肌2 2、能量利用障碍能量利用障碍30 1 1、能量生成障碍、能量生成障碍 （二）心肌能量代谢紊乱（二）心肌能量代谢紊乱Y缺血缺氧缺血缺氧YVitB1缺乏缺乏能量储存能量储存脂肪酸脂肪酸 乳乳 酸酸 丙酮酸丙酮酸 葡萄糖葡萄糖
17、 氨基酸氨基酸 能量生成能量生成能量利用能量利用乙酰乙酰 CoA 三羧酸三羧酸 循环循环 ATPCPADP+PiActinActin+Myosin30心力衰竭医学宣讲31 肌浆网肌浆网CaCa2+2+转运功能障碍转运功能障碍 细胞外细胞外CaCa2+2+内流障碍内流障碍 肌钙蛋白与肌钙蛋白与CaCa2+2+结合障碍结合障碍 （三）心肌兴奋（三）心肌兴奋-收缩耦联障碍收缩耦联障碍31心力衰竭医学宣讲32 1 1、肌浆网、肌浆网CaCa2+2+转运功能障碍转运功能障碍(1)SR摄取和储存摄取和储存Ca2+YATP、NE，Ca2+-ATP酶活性酶活性Y线粒体摄线粒体摄Ca2+(2)SR与与Ca2+的
18、亲和力的亲和力32心力衰竭医学宣讲33 2 2、细胞外、细胞外CaCa2+2+内流障碍内流障碍CaCa2+2+CaCa2+2+3Na3Na+CaCa2+2+VDCCROCC NEACATPATP cAMcAMP P CaCa2+2+ATPCaCa2+2+电压依赖性电压依赖性Ca2+通道通道(酸中毒酸中毒高高K+血症血症)受体操纵性受体操纵性Ca2+通道通道(NE酸中毒酸中毒)33心力衰竭医学宣讲34 3.3.肌钙蛋白与肌钙蛋白与CaCa2+2+结合障碍结合障碍酸中毒酸中毒 Ca2 +肌钙蛋白肌钙蛋白 Ca2 心肌收缩心肌收缩 H与肌钙蛋白亲和力大于钙与肌钙蛋白亲和力大于钙 SR中钙结合蛋白与钙
19、亲和力增加，钙释放障碍中钙结合蛋白与钙亲和力增加，钙释放障碍4.4.肥大心肌的不平衡生长肥大心肌的不平衡生长 34心力衰竭医学宣讲35 35 心肌舒张性：指心肌舒张期张力下降和伸长的能力心肌舒张性：指心肌舒张期张力下降和伸长的能力二、心室舒张功能障碍二、心室舒张功能障碍 CaCa2+2+复位延缓复位延缓 肌球肌球-肌动蛋白复合体解离障碍肌动蛋白复合体解离障碍 心室舒张势能减少心室舒张势能减少 心室顺应性心室顺应性35心力衰竭医学宣讲36 36 zhenglvzhenHeart failure Heart failureHeart failure Heart failureHeart failu
20、re Heart failureHeart failure Heart failure1.Ca1.Ca2+2+复位延缓复位延缓 ATP，肌浆网、胞膜肌浆网、胞膜Ca2+-ATP酶活性酶活性 Ca2+-ATP酶 ROCC36心力衰竭医学宣讲37 37 缺血、缺氧时缺血、缺氧时Ca2+与肌钙蛋白亲和力与肌钙蛋白亲和力 ATP 2.2.肌球肌球-肌动蛋白复合体解离障碍肌动蛋白复合体解离障碍37心力衰竭医学宣讲38 38 心肌收缩性减弱，心脏收缩时几何构型改变心肌收缩性减弱，心脏收缩时几何构型改变 不明显，舒张势能不明显，舒张势能 冠脉灌流不足冠脉灌流不足 （冠脉灌流是促使心室舒张的重要因素）（冠脉灌
21、流是促使心室舒张的重要因素）3.3.心室舒张势能减少心室舒张势能减少38心力衰竭医学宣讲39 心肌肥大、纤维化、心肌炎、间质增生等心肌肥大、纤维化、心肌炎、间质增生等4.4.心室顺应性心室顺应性(dv/dp)(dv/dp)心室顺应性：心室顺应性：是指是指心室单位压力变化所引起的容积改变心室单位压力变化所引起的容积改变(dv/dp)心室僵硬度：心室僵硬度：容 积压 力顺应性降低顺应性正常顺应性升高39心力衰竭医学宣讲41心力衰竭医学宣讲42 心心 泵泵 功功 能能 低低 下下 体循环淤血体循环淤血 心输出量减少心输出量减少 肺循环淤血肺循环淤血 第五节心功能不全时的临床表现 42心力衰竭医学宣讲
22、43 心脏指数心脏指数（）射血分数射血分数（）心室舒张末期容积心室舒张末期容积（）心率（心率（）心输出量不足心输出量不足心功能的变化：心功能的变化：器官血流重分配：器官血流重分配：动脉血压的变化：动脉血压的变化：v 急性心衰急性心衰动脉血压动脉血压（甚至发生心源性休克）（甚至发生心源性休克）v 慢性心衰慢性心衰动脉血压可正常动脉血压可正常 43心力衰竭医学宣讲44 v 心慌、无力、头晕心慌、无力、头晕 v 皮肤苍白或发绀皮肤苍白或发绀 v 尿少尿少 v 心源性休克心源性休克 临床表现临床表现器官血流重分配：器官血流重分配：交感兴奋交感兴奋代谢产物代谢产物皮肤内脏血管收缩皮肤内脏血管收缩心、脑血
23、管扩张心、脑血管扩张44心力衰竭医学宣讲45 左心衰左心衰 肺循环淤血肺循环淤血 肺淤血、肺水肿肺淤血、肺水肿 呼吸困难呼吸困难(Dyspnea)即气短及呼吸费力即气短及呼吸费力的主观感觉的主观感觉45心力衰竭医学宣讲46 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 (dyspnea on exertion)(dyspnea on exertion)夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 (paroxysmal nocturnal dyspnea)(paroxysmal nocturnal dyspnea)端坐呼吸端坐呼吸 (orthopnea)(orthopnea)呼吸困难的表现形式呼吸困难的表现形式46心
24、力衰竭医学宣讲47 定义：定义：伴随着体力活动而出现的呼吸困难，伴随着体力活动而出现的呼吸困难，休息后缓解。休息后缓解。劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难47心力衰竭医学宣讲48 端坐呼吸端坐呼吸定义：定义：平卧时加重呼吸困平卧时加重呼吸困难而被迫采取端坐位或难而被迫采取端坐位或半卧位，以减轻呼吸困半卧位，以减轻呼吸困难的状态。难的状态。48心力衰竭医学宣讲49 定义：定义：患者夜间入睡后突然感到气闷被惊醒，端坐后咳嗽缓解患者夜间入睡后突然感到气闷被惊醒，端坐后咳嗽缓解.夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难49心力衰竭医学宣讲50（二）肺水肿（二）肺水肿1、肺毛细血管压升高肺毛细血管压升高 2、肺毛
25、细血管壁通透性增高肺毛细血管壁通透性增高 50心力衰竭医学宣讲体循环淤血体循环淤血主要表现主要表现颈静脉充盈或怒张颈静脉充盈或怒张肝肿大及肝功能损害肝肿大及肝功能损害胃肠道淤血所致的食欲不振等消化道症状胃肠道淤血所致的食欲不振等消化道症状心性水肿心性水肿51 51心力衰竭医学宣讲52 第五节心功能不全的防治基础积极防治原发病，消除病因积极防治原发病，消除病因改善心脏舒缩功能改善心脏舒缩功能减轻心脏前后负荷减轻心脏前后负荷控制水肿控制水肿52心力衰竭医学宣讲53 zhenglvzhenHeart failure Heart failureHeart failure Heart failureHe
26、art failure Heart failureHeart failure Heart failure本章要求本章要求掌握：掌握：心力衰竭的概念；心力衰竭的概念；心力衰竭的心脏的代偿机制；心力衰竭的心脏的代偿机制；心力衰竭的发生机制；心力衰竭的发生机制；心衰时呼吸困难的发生机制；心衰时呼吸困难的发生机制；有关的英语词汇。有关的英语词汇。熟悉：熟悉：心衰的病因、诱因；心衰的病因、诱因；临床表现的病生基础。临床表现的病生基础。了解：了解：心力衰竭的分类；心脏以外的代偿机制；心力衰竭的分类；心脏以外的代偿机制；心力衰竭防治的病理生理学基础。心力衰竭防治的病理生理学基础。53心力衰竭医学宣讲54 女
27、性女性7878岁岁,风心病二尖瓣狭窄风心病二尖瓣狭窄,30,30多年前曾做扩张手术多年前曾做扩张手术,一度好转后逐渐加重一度好转后逐渐加重.先有气短先有气短,紫绀紫绀,泡沫痰泡沫痰,不能平卧不能平卧.近近几年上述情况减轻几年上述情况减轻,但出现浮肿但出现浮肿,腹胀腹胀.查体查体:无紫绀无紫绀,坐位即见颈静脉怒张坐位即见颈静脉怒张,卧位更加重卧位更加重.心向心向两侧扩大两侧扩大,心音远心音远,心率心率110/110/分分,杂音不明显杂音不明显,肺底少量湿罗音肺底少量湿罗音,肝肋下肝肋下5 5指指,剑突下剑突下8 8指指,压痛压痛,腹水征腹水征().).Clinical example54心力衰竭医学宣讲
