1、急性出血医学知识培急性出血医学知识培训训咯 血 喉以下的呼吸道出血,经口腔咯出,称咯血.大咯血:24小时咯血600ml以上或一次咯血达100ml以上.需排除口腔和鼻咽部疾患所致的出血.急性出血医学知识培训2咯血疾病的分类 支气管疾患:慢性支气管炎,非结核性支气管扩张,结核性支气管扩张,支气管内膜结核,支气管良,恶性肿瘤,结石,囊肿.肺部疾患:肺结核,肺炎,肺脓肿,肺真菌病,转移性肺癌,寄生虫,肺挫伤.心血管疾患:肺梗死,肺淤血,肺动脉高压,肺动静脉畸形.全身性疾患:急性传染病(钩体病,流行性出血热),血液病,结缔组织疾病.急性出血医学知识培训3最常见的原因 支气管扩张(约占30%)肺癌(约占2
2、0%)肺结核(约占15%-20%)急性出血医学知识培训4诊断要点 咯血的颜色,流动性,血块,痰量,痰色.咳嗽,咯痰或干咳在咯血前,中,后皆可能存在.胸部听到局限性哮鸣和/或湿鸣.既往咯血史和心肺疾病史.急性出血医学知识培训5病情严重程度的判断 不应过分拘泥于咯血量的多少,而应结合病人的一般情况,包括营养,面色,生命体征及有否发绀等进行综合评估.对久病体衰或年迈咳嗽乏力者,少量咯血也可造成病人窒息死亡,对此类患者宜按大咯血救治.急性出血医学知识培训6大咯血的抢救程序畅通气道一般处理镇静,镇咳药物止血介入外科手术急性出血医学知识培训7畅通气道 患侧卧位,咯出积血,保持气道通畅.窒息者,头底脚高位,
3、排除口,咽,鼻部血块.必要时气管插管,气管切开.急性出血医学知识培训8一般处理 检查神志,血压,呼吸,脉搏.查血Rt,行输血前准备.病情允许时行胸片或胸部CT检查.急性出血医学知识培训9镇静,镇咳 镇静,但不宜过深,使患者处于轻度嗜睡状态.可与咪哒唑伦5mg/iv.频发或剧烈咳嗽者,与镇咳,可待因材施教1530mg tid po.急性出血医学知识培训10药物止血 垂体后叶素,0.25-1U/Kg.day,持续,匀速iv.血管扩张剂:苄胺唑啉,5%GS250ml-500ml+苄胺唑啉1020mg/iv qd.普鲁卡因,5%GS500ml+普鲁卡因300500mg/iv qd.654-2,硝酸甘油
4、也可应用.急性出血医学知识培训11介入止血 支气管镜:对药物治疗效果不佳的顽固性大咯血,应及时行纤维支气管镜检查.可以明确出血部位,清除气道内的陈血及局部止血(支气管灌洗,局部用药,气囊填塞).选择性支气管动脉栓塞术:对于双侧病变或多部位出血,心肺功能差不能耐受手术或晚期肺癌侵犯纵膈和大血管者.急性出血医学知识培训12手术治疗 适应症:24小时咯血大于己于人1500ml或明或暗24小时内一次咯血大于500ml,经内科处理无效,反复大咯血,有引起窒息先兆者,一侧肺或一叶肺有明确的不可逆病变(如支气管扩张,空洞性肺结核,肺脓肿,肺曲菌球等).禁忌症:两肺广泛弥漫性病变,全身情况差,心肺功能代偿不全
5、,非原发性肺部疾病引起咯血.急性出血医学知识培训13上消化道出血 指十二指肠Treitz韧带以上的消化道出血，包括食管,胃,十二指肠,胰管,胆道的出血急性出血医学知识培训14上消化道出血的常见原因 消化性溃疡 急性胃粘膜损害 肝硬化食道胃底静脉曲张破裂出血 胃癌急性出血医学知识培训15上消化道出血的少见原因 炎症因素：息肉,结核及钩虫感染.机械因素:食管贲门粘膜撕裂症,食管裂孔疝.血管因素:血管瘤,动脉粥样硬化,过敏性紫癜,流行性出血热.肿瘤因素:腺瘤,淋巴瘤最常见.其次为胃平滑肌瘤或肉瘤.全身性疾病:重症肝炎,脓毒血症,血液病,尿毒症,结缔组织病.临进器官病变:主动脉-十二指肠瘘,脾动脉瘤瘘
6、入胰管.急性出血医学知识培训16如何判断出血量 大便潜血阳性，出血量5ml/day。柏油样便，出血量60ml/day。出现呕血症状，表示胃内积血250300ml。出血量400500ml时，一般不引起全身症状，500ml，可出现全身症状如头晕,出汗,乏力,心悸等.短时间内出血量.1000ml或为全身血量的20%时，可出现循环衰竭表现如SBP8090mmHg或较基础压下降低25%，心率120次/分。急性出血医学知识培训17如何判断出血量血液学检查：失血量1015%，Hb100g/L,Ht40%；失血量20-30%，Hb70-100g/L,Ht3540%；失血量30%，Hg/L,Ht30%.休克指数
7、:脉搏/收缩压(mmHg)，正常为0.54，=，失血量约1000ml，=1.5，失血量约1500ml，=2.0，失血量约2000ml。血尿素氮：如48h内出血1000ml，BUN可为正常的2倍。体位试验：须在输液途径建立后进行。中心静脉压测定：持续3.5mmHg或波动不稳，应考虑有活动性出血或液体不足。急性出血医学知识培训18明确病因的检查手段 胃镜:对出血病灶的检出率达90%，既是诊断也是治疗。对明确上消化道出血或尚不能排除上消化道出血的原则上皆有胃镜的指征。对仍有活动出血的病人在初步复苏,循环和呼吸已基本稳定的情况下，就是胃镜的适当时机，对出血已明确缓解或停止，可据患者意见，选择急诊或择期
8、。急性出血医学知识培训19明确病因的检查手段 X线钡餐：活动性出血不主张应用，对某些出血的少见病因如胃粘膜脱垂,食管裂孔疝其诊断价值优于胃镜，缺点是不能发现急性微小或表浅病灶。选择性动脉造影：对出血部位和病因诊断具有极高价值，适应症是包括急诊胃镜检查失败或隐匿性出血；各种原因不能接受急诊胃镜检查；业经动脉造影，并准备使用血管活性药物或栓塞治疗者。急性出血医学知识培训20 放射性核素显影：是检查出血部位和性质的一种有效的非创伤性方法，可重复检查，对其它检查起补充作用。明确病因的检查手段急性出血医学知识培训21上消化道出血抢救程序一般处理输血,扩容抗酸,止血处理门脉高压出血介入外科手术急性出血医学
9、知识培训22扩容 输血 输液：快速输入盐水，代血浆。输血：SBP120次/分，宜开始输血(红细胞26u)，Hb的治疗目标是是80-100g/L。必要时与血管活性药物。急性出血医学知识培训24抗酸 止血 抗酸：H2受体拮抗剂，质子泵抑制剂。止血：去甲肾上腺素,垂体,凝血酶,云南白药等.急性出血医学知识培训25处理门脉高压出血 保护和监测凝血机制.思他宁:先与否50ug/iv,既与否50ug/h泵入，善宁：0.1g ih q812h。垂体后叶素：0.1-0.4u/min开始，后据情况调节。可同消酸甘油同用。双囊三腔管。TIPS:肝内肝静脉与门静脉间用一金属支架短路，降低门脉压力。急性出血医学知识培
10、训26介入治疗 内镜 选择性动脉造影，给药，栓塞止血。急性出血医学知识培训27外科手术 有以下之一者宜选择外科手术治疗：出血量大，快，怀疑为动脉出血，经积极支持治疗仍不能稳定循环者。药物，胃镜即其他非手术治疗无效。合并穿孔，梗阻或怀疑恶性肿瘤者。急性出血医学知识培训28下消化道出血 鲜血或暗红色血便自肛门排出，下消化道出血的诊断应不困难，但应注意：1）个别上消化道出血如量大,通过快，也可能不是黑便，而也似鲜血便。2）一些偏上部位的下消化道出血如小肠，甚至升界肠若出血不快，量不多，最后排出时也可呈黑便,柏油样便，同上消化道出血无异。严重性评估：同上消化道出血。急性出血医学知识培训29病 因 急性
11、下消化道出血中约束力80%来自大肠，其它来自小肠。常见原因是息肉,憩室,肠坏死,血管畸形,肿瘤(结肠自身肿瘤和淋巴瘤),炎性肠病(免疫性,感染性,抗生素相性),缺血性肠病,肛门部炎症,痔疮,肛裂等。急性出血医学知识培训30病史与体检 病史中应注意是否伴腹痛，注意排便习惯，并注意询问和观察血与便的混和情况。体检同上消化道出血，但要注意肛门指检。急性出血医学知识培训31鉴别诊断伴腹痛的常是缺血性肠病，炎性肠病或动脉瘤破裂，和并腹膜炎的应考虑肠绞窄。无痛的出血支持血管畸形，息肉，憩室等来源。伴肛门疼痛的,或便后出血,或鲜血包裹在粪便外面的提示肛门部位疾病。鲜血混杂在正常大便之中的可能来自息肉或降结肠
12、肿瘤。暗红紫酱色的血便提示来源较高，可能是升结肠，小肠，甚至是上消化道。最常见的是出血性小肠炎,肠绞窄。慢性便秘的多是痔疮出血，便秘腹泻交替者可能是炎性肠病与肿瘤。有腹部包块或慢性便潜血阳性的要考虑肿瘤。小肠大出血并高热，又无痛的要考虑小肠淋巴瘤。年青者常是血管畸形,肛门部疾病和炎行肠病。老年者常见于息肉和肿瘤。急性出血医学知识培训32特殊检查 纤维结肠镜：在病人生命体征稳定，并行肠道清洗准备后，应申请结肠镜检，意在确定出血原因并作止血治疗，但临床上常因出血位置高,洗肠效果差,加上出血而视野不清，效果受限。乙状结肠镜,直肠镜,肛门镜：对怀疑下段结肠,直肠,肛门出血的，可选择，因部分位底，灌肠清
13、洗效果好，检查成功率较高。血管造影：选择性肠系膜动脉造影可检出0.5ml/min的出血，而且可当时采取栓塞或动脉内置管输注血管受缩摇药，是一种重要的诊疗方法。但它仅针对对动脉，对更多的静脉出血可能帮助不大。急性出血医学知识培训33治 疗 一般治疗同上消化道出血。药物治疗可能仅仅是缩血管药才有效。介入治疗。外科手术：如出血活跃，保守治疗无效，出血部位各种非手术技术均无法达到，或出血部位和原因不清，可是出血仍然严重，保守治疗无效，在家属充分知情并支持的情况下，剖腹探查是唯一选择。急性出血医学知识培训34中医论出血 咳血：病位在肺而关乎五脏。辩治时宜首分外感内伤，其属热者多，寒者少。外感者，外邪束肺
14、，阳气内郁不得越，逼血妄行或灼伤血络而咳血。宜疏解外邪，宣畅气血，经络流通，其血自止。内伤者须分实火，虚火，兼顾心脾。实火者，清降为主，治以咳血方，虚火者治以甘寒，佐以滋润，方选百合固金汤,一阴煎,四阴煎。急性出血医学知识培训35中医论出血 呕血,便血：“血动之由，惟火惟气耳，故察火者，但察其有火无火；察气者，但察其气虚气实。”实火者，寒之泻之，主以泻心汤，犀角地黄汤。虚火者，凉补之，治以生地,麦冬,芍药,沙参,牛膝,鸡子清,阿胶之属。无火者，温养之，宜理中,黄土辈。气实者，行之降之，以青皮,陈皮,乌药,沉香,降香,瓜蒌,白芥,前胡,海石之属。气虚者，补其气，人参,黄芪,白术,炙甘草之属。急性出血医学知识培训36急性出血医学知识培训37
