1、急性心肌梗死急诊急性心肌梗死急诊PCI为什么要治疗为什么要治疗STEMI？已成为常见疾病已成为常见疾病死亡率高（死亡率高（30%）即使存活，心功能差即使存活，心功能差STEMI的治疗方法的治疗方法急性心肌梗死死亡率急性心肌梗死死亡率:30%静脉溶栓可降低到静脉溶栓可降低到15%-20%急诊急诊PCI进一步降低到进一步降低到5%-7%急诊急诊CABGbefore PCIafter PCIPCIstentSTEMI的的PCI的方法的方法直接直接PCI PCI前未行静脉溶栓治疗前未行静脉溶栓治疗补救补救PCI 静脉溶栓治疗失败后患者仍有静脉溶栓治疗失败后患者仍有 持续心肌缺血而持续心肌缺血而12小时
2、内做小时内做PCI 即刻即刻PCI 静脉溶栓成功后即刻对严重残静脉溶栓成功后即刻对严重残 余狭窄施行余狭窄施行PCI易化易化PCI 先药物治疗后按计划即刻施行先药物治疗后按计划即刻施行 PCI PCI治疗治疗STEMI的演变的演变Antman.Circulation 2001;103:2310.BalloonAntiplatelet RxStentDESGP IIb/IIIa inhibitor ASAClopidogrelAngioJetThrombus Removal and Distal Embolization Protection DevicesEmbolization Protec
3、tion DevicePlatelet直接直接PCI优点优点适应证扩大适应证扩大即刻确定冠脉解剖和即刻确定冠脉解剖和左室功能左室功能早期危险分层早期危险分层迅速开通闭塞血管，迅速开通闭塞血管，恢复正常血流恢复正常血流再缺血、再梗死和再再缺血、再梗死和再闭塞发生率低闭塞发生率低高危患者存活率高高危患者存活率高再灌注损伤和心脏破再灌注损伤和心脏破裂相对较少裂相对较少严重颅内出血发生率严重颅内出血发生率低低住院时间缩短住院时间缩短医疗费用降低医疗费用降低急诊急诊PCI的安全性的安全性急性心肌梗死死亡率急性心肌梗死死亡率:30%静脉溶栓可降低到静脉溶栓可降低到15%-20%急诊急诊PCI进一步降低到进
4、一步降低到5%-7%择期择期PCI死亡率：死亡率：0.3%急诊急诊PCI死亡的主要原因死亡的主要原因心源性休克：死亡率心源性休克：死亡率30%无复流：死亡率无复流：死亡率16%心脏破裂：几乎心脏破裂：几乎100%症状识别症状识别呼叫急救系统呼叫急救系统急诊科急诊科心导管室心导管室院前处理院前处理再灌注治疗时间延迟再灌注治疗时间延迟心肌细胞丢失增加延迟治疗就是否定治疗延迟治疗就是否定治疗为什么要判断为什么要判断IRA解剖部位解剖部位?危危险险分分层层为什么要判断为什么要判断IRA解剖部位解剖部位?广泛前壁广泛前壁 IABP?下壁下壁+右室右室临时起搏？临时起搏？快速补液快速补液慎用硝酸甘油慎用硝
5、酸甘油治治疗疗策策略略为什么要判断为什么要判断IRA解剖部位解剖部位?降低手术死亡率（降低手术死亡率（5%-7%）改善长期预后改善长期预后ECG导联与冠脉解剖部位导联与冠脉解剖部位、aVL、aVLaVV1V2-V4V1V4RII、III、aVLMCA左主干左主干RCA右冠脉右冠脉 LAD前降支前降支LCX回旋支M,69yrs,胸痛胸痛4h造影所见左主干闭塞左主干闭塞左主干闭塞左主干闭塞血管入路的选择血管入路的选择桡动脉？桡动脉？股动脉！股动脉！-2个个7F鞘鞘股静脉和股动脉股静脉和股动脉桡动脉桡动脉PK股动脉股动脉左冠脉左冠脉2个体位个体位强调迅速强调迅速避免重复操作！避免重复操作！造影体位造
6、影体位右冠脉右冠脉2个体个体位位强调迅速强调迅速避免重复操作！避免重复操作！无复流无复流PCI过程中的微栓塞过程中的微栓塞 栓子栓子远端小血管远端小血管无复流（无复流（no-reflow）发生率：发生率：10.8%死亡率：死亡率：16%高危因素：高危因素：IRA为粗大为粗大RCA右室梗死、右室梗死、女性、高血压病和高脂血症女性、高血压病和高脂血症中、远期结果中、远期结果无复流存活组无复流存活组对照组对照组3月月LVEF0.38 0.110.49 0.10P0.053月死亡率月死亡率6.3%（2/32）0%（0/45）6月月LVEF0.39 0.120.50 0.11P25%肌酐升高50%肌酐升
7、高1倍肌酐升高1mg/dL术后肌酐升高5mg/dL或透析造影剂肾病死亡率造影剂肾病死亡率Sadeghi.Circulation.2003;108:27692775.Sadeghi.Circulation.2003;108:27692775.对再狭窄（闭塞）率的影响对再狭窄（闭塞）率的影响再狭窄 DS 50%肾功能异常肾功能异常肾功能正常肾功能正常再狭窄DS 70%再闭塞P=.30P=.02420.614.731.511.87.337.30510152025303540P=.020对择期对择期PCI长期结果的影响长期结果的影响Rihal CS et al.Circulation.2002;105
8、:22592264.造影剂肾病定义为造影剂肾病定义为肌酐升高肌酐升高0.5 mg/dL绝绝 对对 适适 应应 证证STEMI（包括正后壁心肌梗死）或伴有新发左束支（包括正后壁心肌梗死）或伴有新发左束支传导阻滞的心肌梗死患者并且症状发作传导阻滞的心肌梗死患者并且症状发作12小时内；小时内；ST段抬高或新发左束支传导阻滞的心肌梗死、发生段抬高或新发左束支传导阻滞的心肌梗死、发生心肌梗死心源性休克心肌梗死心源性休克36小时和休克发生小时和休克发生18小时以内小时以内可以完成并适合血管重建治疗并且年龄可以完成并适合血管重建治疗并且年龄75岁的患者；岁的患者；严重充血性心力衰竭和（或）肺水肿（严重充血性
9、心力衰竭和（或）肺水肿（Killip 3级）并级）并且症状发作且症状发作12小时之内的患者。小时之内的患者。相对适应证相对适应证 年龄年龄 7575岁、岁、STST段抬高或左束支传导阻滞或心肌梗段抬高或左束支传导阻滞或心肌梗死后死后3636小时内发生心源性休克并且在休克发生小时内发生心源性休克并且在休克发生1818小时内适合施行血管重建治疗的患者；小时内适合施行血管重建治疗的患者；症状发作症状发作1212 2424小时同时有严重充血性心力衰竭和小时同时有严重充血性心力衰竭和（或）血流动力学或心电活动不稳定和（或）持（或）血流动力学或心电活动不稳定和（或）持续性缺血证据。续性缺血证据。禁忌证禁忌
10、证 适合静脉溶栓的患者，完成介入手术的医适合静脉溶栓的患者，完成介入手术的医师手术例数少，每年师手术例数少，每年75例次或每年直接例次或每年直接PCI例数例数12小时、血流动力学和心电小时、血流动力学和心电活动稳定的无症状患者。活动稳定的无症状患者。STEMI处理流程处理流程救护车救护车抢救室抢救室18导联导联ECG三联抗栓治疗三联抗栓治疗确定后续治疗确定后续治疗急诊冠状动脉造影急诊冠状动脉造影/直接直接PCI药物治疗药物治疗溶栓治疗溶栓治疗通知导管室通知导管室通知手术医师通知手术医师自行就诊自行就诊完成急诊冠状动脉完成急诊冠状动脉造影造影/直接直接PCIEICU急诊急诊CABG95%患者接受
11、直接患者接受直接PCI!成功急诊成功急诊PCI的关键的关键优秀的医师优秀的医师+优秀的护师优秀的护师+优秀的技术人员优秀的技术人员优良的设备优良的设备知情的患者与家属知情的患者与家属择期择期PCI与与STEMI的直接的直接PCI虽然相关，但是不同。择期虽然相关，但是不同。择期PCI的经验只能的经验只能部分应用于部分应用于STEMI的直接的直接PCI。择期择期PCI与与STEMI的直接的直接PCI，均存，均存在着手术例数与结果的关系，但是有重要区别。现有资料表明，在已经有在着手术例数与结果的关系，但是有重要区别。现有资料表明，在已经有STEMI直接直接PCI治疗方案的医疗机构工作、并且有择期治疗
12、方案的医疗机构工作、并且有择期PCI和和STEMI直接直接PCI丰富经验的术者，手术结果最好。丰富经验的术者，手术结果最好。有择期有择期PCI经验的术者，并不一定有足够的经验完成经验的术者，并不一定有足够的经验完成STEMI的直接的直接PCI。这一发现并不令人奇怪，因为这一发现并不令人奇怪，因为 STEMI直接直接PCI有特殊的要求。有特殊的要求。ACC/AHA对直接对直接PCI的建议的建议I类类对医疗中心的要求：对医疗中心的要求：400例例/年年对术者的要求：对术者的要求：75例例/年年IIa类类对医疗中心的要求：对医疗中心的要求：200 400例例/年年对术者的要求：对术者的要求：75例例/年年
