1、支气管哮喘支气管哮喘(Bronchial Asthma)1由于哮喘和医生的束手由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳无策而死于维也纳 贝多芬贝多芬 1770-1827 1770-18272死于支气管哮喘死于支气管哮喘邓丽君邓丽君19951995年年3全球性哮喘防治创议已成为全球性哮喘防治创议已成为目前防治哮喘的指南。目前防治哮喘的指南。（Global Initiative for Global Initiative for Asthma)Asthma)GINA4 定义定义 病因和发病机制病因和发病机制 病理病理aa 临床表现临床表现 实验室检查实验室检查 诊断和分期分级诊断和分期分级 鉴别诊断及
2、并发症鉴别诊断及并发症 哮喘药物治疗哮喘药物治疗 哮喘的教育和管理哮喘的教育和管理目录目录5 是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的胞组分参与的气道慢性炎症性疾病气道慢性炎症性疾病，这种慢性炎症，这种慢性炎症与与气道高反应性相关气道高反应性相关。通常出现广泛多变的。通常出现广泛多变的可逆性可逆性气流受限气流受限。定义定义6临床表现临床表现为反复发作的喘息、气急、为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和/或清晨发作
3、、加剧，多数患者可自或清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。行缓解或经治疗缓解。7病因病因哮喘发病哮喘发病多基因遗传多基因遗传环境因素环境因素8发病机制发病机制气道高反应性气道高反应性3神经机制神经机制2免疫炎症机制免疫炎症机制19症状症状体征体征u喘息喘息 Wheezingu呼吸困难呼吸困难Dyspnea u咳嗽咳嗽 Coughu胸闷胸闷 Chest distress 成人喘息1.MPG发作时：胸廓饱满，可听发作时：胸廓饱满，可听到广泛的哮鸣音，呼气音到广泛的哮鸣音，呼气音延长。延长。严重发作时：可出现端坐严重发作时：可出现端坐呼吸，心率增快、奇脉、呼吸，心率增快、奇脉、发绀，沉默
4、胸。发绀，沉默胸。10Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006痰液检查痰液检查动脉血气分析动脉血气分析胸部胸部X X线检查线检查呼吸功能检查呼吸功能检查特异性变应原的检测特异性变应原的检测11呼吸功能检查FEV1FEV1、FEV1/FVCFEV1/FVC、MMERMMER、PEFPEF均减低；均减低；FVCFVC减低、减低、RVRV、FRCFRC、TCLTCL增加。增加。通气功能指标：通气功能指标：评价气流受限及气道高反应性：评价气流受限及气道高反应性：l 气道激
5、发试验气道激发试验l 支气管舒张试验支气管舒张试验l 峰流速变异率峰流速变异率l 运动试验运动试验12u反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原有关。反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原有关。u发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音。发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音。u上述症状可经治疗或自行缓解。上述症状可经治疗或自行缓解。u除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。u临床表现不典型者至少应有下列三项中的一项阳临床表现不典型者至少应有下列三项中的一项阳 支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性；支气管激
6、发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性；昼夜昼夜PEF变异率变异率20%。诊断标准诊断标准13分期分级分期分级非急性发作期非急性发作期GINA 2006急性发作期急性发作期按严重程度按严重程度按控制水平按控制水平 控控 制制 部分控制部分控制 未控制未控制轻轻 度度中中 度度重重 度度危重度危重度14临床症状临床症状日间症状日间症状活动受限活动受限夜间症状夜间症状需缓解剤需缓解剤肺功能肺功能 或或急性发作急性发作控制控制(所有以下标准）所有以下标准）无无 (或或22次次 /周周)无无无无无无 (或或2 2次次/周周)正常正常无无部分控制部分控制(任意一周内出现任意一周内出现任一标准任一标准)
7、2 2次以上次以上 /周周任一任一任一任一2 2次以上次以上/周周 80%预计值或个预计值或个人的最佳值人的最佳值1 1次或次或1 1次以上次以上/年年*未控制未控制 任意一周内出任意一周内出现部分控制哮现部分控制哮喘的喘的3 3 种或种或3 3种以上特征种以上特征任意一周内出任意一周内出现现1 1次次非急性发作期哮喘控制水平分级非急性发作期哮喘控制水平分级15鉴别诊断鉴别诊断1有心血管病史有心血管病史端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咳粉红色泡沫痰。端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咳粉红色泡沫痰。双肺可闻及哮鸣音、水泡音，心脏扩大、心率增快、双肺可闻及哮鸣音、水泡音，心脏扩大、心率增快、奔马律等体
8、征。奔马律等体征。X线心脏扩大、肺淤血。线心脏扩大、肺淤血。心源性哮喘心源性哮喘16鉴别诊断鉴别诊断2多见于中老年人。多见于中老年人。有多年吸烟史或接触有害气体史。有多年吸烟史或接触有害气体史。咳、痰、喘常年存在。咳、痰、喘常年存在。有肺气肿体征。有肺气肿体征。1.发病年龄较轻2.过敏体质3.发作性喘息4.缓解期可无任何症状支气管哮喘支气管哮喘慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病17呼吸困难进行性加重，无诱因，为吸气性呼呼吸困难进行性加重，无诱因，为吸气性呼吸困难。吸困难。有肺癌或支气管结核的其他症状，如咯血等。有肺癌或支气管结核的其他症状，如咯血等。X X线有相应改变。线有相应改变。纤支镜检、痰
9、查癌细胞可确诊。纤支镜检、痰查癌细胞可确诊。鉴别诊断鉴别诊断3上气道阻塞上气道阻塞18鉴别诊断鉴别诊断4患者常有发热，症状轻。患者常有发热，症状轻。致病原为寄生虫、原虫、花粉、化学药品、职业粉致病原为寄生虫、原虫、花粉、化学药品、职业粉尘等。尘等。胸部胸部X X线检查可见多发性、此起彼伏的淡薄斑片浸线检查可见多发性、此起彼伏的淡薄斑片浸润阴影。润阴影。变态反应性肺浸润变态反应性肺浸润19并发症并发症 气胸气胸 纵隔气肿纵隔气肿 肺不张肺不张 慢性支气管炎慢性支气管炎 肺气肿肺气肿 肺心病肺心病20治疗治疗脱离变应原脱离变应原药物治疗药物治疗急性发作期的治疗急性发作期的治疗 非急性发作期的治疗非
10、急性发作期的治疗免疫治疗免疫治疗 21吸入糖皮质激素白三烯受体拮抗剂缓释茶碱色甘酸类药物吸入长效2受体激动剂IgE抗体哮喘治疗药物哮喘治疗药物控制类药物22哮喘治疗药物哮喘治疗药物速效速效2 2受体激动剂吸入制剂受体激动剂吸入制剂短效短效2 2受体激动剂口服制剂受体激动剂口服制剂短效茶碱类短效茶碱类抗胆碱能药物抗胆碱能药物全身用糖皮质激素全身用糖皮质激素缓解类药物23哮喘药物各种吸入剂型哮喘药物各种吸入剂型24平喘药平喘药之一之一-2 2受体激动剂受体激动剂 短效类短效类 特布他林特布他林喘康速喘康速 沙丁胺醇沙丁胺醇喘乐宁、舒喘灵、万托林喘乐宁、舒喘灵、万托林 长效类长效类 福莫特罗福莫特罗
11、奥克斯都保奥克斯都保 沙美特罗沙美特罗舒利迭舒利迭 班布特罗班布特罗邦备片邦备片 剂剂 型型25平喘药平喘药之二之二茶碱类茶碱类治疗指数窄，易中毒治疗指数窄，易中毒胃肠道症状：恶心、呕吐胃肠道症状：恶心、呕吐心血管症状：心动过速、心律失常、血压下降心血管症状：心动过速、心律失常、血压下降呼吸中枢兴奋呼吸中枢兴奋严重者抽搐、死亡严重者抽搐、死亡注注 意意 事事 项项使使 用用 方方 法法主张用缓释片或控释片：舒弗美、葆乐辉主张用缓释片或控释片：舒弗美、葆乐辉口服剂量：口服剂量：6-10mg/kg/d有效血浓度：有效血浓度：10-20ug/ml26平喘药平喘药之三之三抗胆碱能药抗胆碱能药短效类短效
12、类 -异丙托溴胺异丙托溴胺 （爱全乐）（爱全乐）长效类长效类 -噻托溴铵噻托溴铵（思力华）（思力华）气雾剂雾化溶液27 由于哮喘的病理基础是由于哮喘的病理基础是慢性非特异性炎症慢性非特异性炎症，糖，糖皮质激素是皮质激素是当前治疗哮喘最有效的抗炎药物。当前治疗哮喘最有效的抗炎药物。平喘药之四糖皮质激素平喘药之四糖皮质激素28 多环节抑制炎症；多环节抑制炎症；抑制炎症细胞的迁移和活化；抑制炎症细胞的迁移和活化；减少微血管渗漏；减少微血管渗漏；抑制细胞因子的生成；抑制细胞因子的生成；干扰花生四烯酸代谢，抑制炎症介质的释放；干扰花生四烯酸代谢，抑制炎症介质的释放；增强平滑肌细胞增强平滑肌细胞22受体的
13、反应性。受体的反应性。作用机制作用机制控制发作抗炎药糖皮质激素控制发作抗炎药糖皮质激素29主要用药主要用药使用原则使用原则控制发作抗炎药糖皮质激素控制发作抗炎药糖皮质激素糖糖 皮皮 质质 激激 素素早期用药 长期用药控制症状 改善肺功能降低气道反应性联合用药吸入：吸入：布地奈德气雾剂、布地奈德气雾剂、都保都保(干粉剂干粉剂)、令舒、令舒(雾化溶液雾化溶液)；氟；氟替卡松。替卡松。静脉：静脉：甲强龙、氢化可甲强龙、氢化可的松、地塞米松。的松、地塞米松。口服：口服：甲强龙甲强龙片、强的松片片、强的松片30v酮替酚酮替酚v白三烯调节剂白三烯调节剂vH H1 1受体拮抗剂受体拮抗剂v色甘酸钠及尼多酸钠
14、色甘酸钠及尼多酸钠其它抗炎药物其它抗炎药物31急性发作期的治疗急性发作期的治疗1 1、轻度：、轻度：l 吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素 200200500ugBDP/500ugBDP/日；日；l 有症状时吸入短效有症状时吸入短效2 2受体激动剂；受体激动剂；l 效果不佳可加用口服效果不佳可加用口服2 2受体激动剂控释片；受体激动剂控释片；l 或小量茶碱控释片或小量茶碱控释片 (200mg/d)(200mg/d)；l 或加用抗胆碱药如异丙托嗅胺气雾剂吸入。或加用抗胆碱药如异丙托嗅胺气雾剂吸入。32 2 2、中度、中度 吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素5005001000ugBDP/1000ugBDP/
15、日；日；规则吸入规则吸入22受体激动剂或联合抗胆碱药吸入或口服长效受体激动剂或联合抗胆碱药吸入或口服长效22受体激动剂；受体激动剂；亦可加用口服亦可加用口服LTLT拮抗拮抗剂；剂；若不能缓解，可持续雾化吸入若不能缓解，可持续雾化吸入22受体激动剂受体激动剂 (或联合用或联合用抗胆碱药吸入抗胆碱药吸入)，或口服糖皮质激素，或口服糖皮质激素 (6Omg/d)(6Omg/d)；必要时可用氨茶碱静脉注射。必要时可用氨茶碱静脉注射。33 3 3重度至危重度重度至危重度 持续雾化吸入持续雾化吸入22受体激动剂，或合并抗胆碱药；受体激动剂，或合并抗胆碱药；或静脉滴注氨茶碱或沙丁胺醇，加用口服或静脉滴注氨茶碱
16、或沙丁胺醇，加用口服LTLT拮抗剂；拮抗剂；静脉滴注糖皮质激素如琥珀酸氢化可的松或甲泼尼松或静脉滴注糖皮质激素如琥珀酸氢化可的松或甲泼尼松或地塞米松，一般地塞米松，一般3 35 5天缓解后改为口服；天缓解后改为口服；注意维持水、电解质平衡，纠正酸碱失衡；注意维持水、电解质平衡，纠正酸碱失衡；给予氧疗；给予氧疗；如病情恶化进行无创或有创机械通气。如病情恶化进行无创或有创机械通气。34哮喘教育 环境控制非急性发作期的治疗非急性发作期的治疗缓释茶碱缓释茶碱低剂量低剂量ICS加白三烯调节剂加白三烯调节剂抗抗IgE治疗治疗白三烯调节剂白三烯调节剂中中/高剂量高剂量ICS白三烯调节剂白三烯调节剂（受体拮抗
17、剂或（受体拮抗剂或合成抑制剂）合成抑制剂）口服糖皮质激素口服糖皮质激素(最小剂量最小剂量)中中/高剂量高剂量ICS加长效加长效 2-激动剂激动剂低剂量低剂量ICS加长效加长效 2激动剂激动剂低剂量低剂量吸入性糖皮质吸入性糖皮质激素激素(ICS)加用一种或多种加用一种或多种选择一种选择一种可选择控制药物按需使用速效按需使用速效 2-激动剂激动剂 按需使用按需使用速效速效 2-激动剂激动剂第一步第一步第二步第二步第三步第三步第四步第四步第五步第五步增加增加降低降低Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management a
18、nd Prevention 2006低剂量低剂量ICS加缓释茶碱加缓释茶碱五步治疗方案五步治疗方案35降低降低增加增加第一步第一步第二步第二步第三步第三步第四步第四步第五步第五步控制控制部分控制部分控制未控制未控制哮喘恶化哮喘恶化维持并找到最低的治疗步骤维持并找到最低的治疗步骤考虑升级治疗达到控制考虑升级治疗达到控制升级直到控制升级直到控制对恶化的治疗对恶化的治疗降低降低增加增加治疗步骤治疗步骤GINA 200636Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006免疫疗法
19、免疫疗法 特异性免疫疗法，又称脱敏疗法特异性免疫疗法，又称脱敏疗法 (或称减敏疗法或称减敏疗法)，6060以上的哮喘发病与特异性变应原有关。以上的哮喘发病与特异性变应原有关。非特异性免疫疗法，如注射卡介苗、转移因子、疫非特异性免疫疗法，如注射卡介苗、转移因子、疫苗等生物制品抑制变应原反应的过程，苗等生物制品抑制变应原反应的过程，有一定辅有一定辅助的疗效。助的疗效。37哮喘管理方案哮喘管理方案Revised 2006Revised 2005GINA 20026个方面个方面GINA 20065个方面个方面Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 200638 哮喘长期管理的途哮喘长期管理的途径径Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006治疗治疗并达到并达到哮喘控制哮喘控制监测监测并维持并维持哮喘控制哮喘控制评估评估哮喘控制哮喘控制水平水平39复习思考题 1.试述支气管哮喘的临床特征及诊断标准。2.如何鉴别支气管哮喘与心源性哮喘。3.试述支气管哮喘急性发作期的治疗。4.试述支气管哮喘非急性发作期的治疗。40
