1、救护技术医学宣教救护技术医学宣教学学 习习 目目 标标掌握掌握-气管插管和气管切开的注意事项；气管插管和气管切开的注意事项；呼吸机的使用方法与护理呼吸机的使用方法与护理熟悉熟悉-气管插管的操作方法、适应症、气管插管的操作方法、适应症、禁忌证及气管切开的常见并发症；环甲膜禁忌证及气管切开的常见并发症；环甲膜穿刺、切开术的操作方法及注意事项；呼穿刺、切开术的操作方法及注意事项；呼吸机的并发症及处理吸机的并发症及处理2救护技术医学宣教救护技术医学宣教第一节第一节 气管插管、切开术气管插管、切开术Airway Management今今 天天 学学 什什 么么3救护技术医学宣教救护技术医学宣教 概概 念
2、念气管内插管（气管内插管（Endotracheal Intubation）是通过）是通过口腔口腔或或鼻孔鼻孔经经喉喉把特制的气管导管插入气管内。把特制的气管导管插入气管内。经口经口经鼻经鼻明视明视盲探盲探4救护技术医学宣教救护技术医学宣教 适适 应应 证证1 1、上呼吸道梗阻、上呼吸道梗阻2 2、气道分泌物潴留、气道分泌物潴留3 3、气道保护性机制受损：昏迷、麻醉、气道保护性机制受损：昏迷、麻醉病人咳嗽反射受抑制病人咳嗽反射受抑制4 4、实施机械通气：呼吸衰竭、自主呼、实施机械通气：呼吸衰竭、自主呼吸无力、呼吸心搏骤停吸无力、呼吸心搏骤停5 5、新生儿呼吸困难、新生儿呼吸困难5救护技术医学宣教
3、救护技术医学宣教 禁禁 忌忌 证证呼吸道损伤：喉头水肿、气道急性炎症、喉头粘呼吸道损伤：喉头水肿、气道急性炎症、喉头粘膜下血肿，咽喉部烧灼伤膜下血肿，咽喉部烧灼伤呼吸道梗阻：肿瘤或异物呼吸道梗阻：肿瘤或异物胸主动脉瘤压迫气管者胸主动脉瘤压迫气管者颈椎骨折、脱位者颈椎骨折、脱位者6救护技术医学宣教救护技术医学宣教操作步骤操作步骤 1 1、摆体位、摆体位 头、颈、肩相应头、颈、肩相应垫高，头尽量后垫高，头尽量后仰，使口、咽、仰，使口、咽、气管成一直线气管成一直线7救护技术医学宣教救护技术医学宣教操作步骤操作步骤 2 2、开口开口 操作者右手操作者右手强迫患者张强迫患者张口，左手持口，左手持喉镜由患
4、者喉镜由患者右口角进入右口角进入8救护技术医学宣教救护技术医学宣教操作步骤操作步骤 3 3、显露会厌显露会厌 显露显露悬雍垂悬雍垂，继续向前、向下，使其顶端抵，继续向前、向下，使其顶端抵达舌根与会厌的交界处（会厌谷），即可见达舌根与会厌的交界处（会厌谷），即可见到到会厌会厌。9救护技术医学宣教救护技术医学宣教操作步骤操作步骤 5 5、插入导管插入导管右手持气管导管右手持气管导管对准声门（在对准声门（在患者吸气末）患者吸气末）插入插入10救护技术医学宣教救护技术医学宣教操作步骤操作步骤 6 6、拔导丝退喉镜拔导丝退喉镜插过声门插过声门1cm迅速拔除导管迅速拔除导管芯，导管继续芯，导管继续深入，安
5、置牙深入，安置牙垫，退出喉镜，垫，退出喉镜，气囊注入空气。气囊注入空气。11救护技术医学宣教救护技术医学宣教操作步骤操作步骤 7 7、确定位置确定位置看：看：管壁可见水汽管壁可见水汽 看：看：双侧胸廓起伏双侧胸廓起伏是否正常是否正常听：听：上腹部无气过上腹部无气过水声，两肺呼吸音水声，两肺呼吸音清晰对称清晰对称12救护技术医学宣教救护技术医学宣教经口明视气管插管侧面观经口明视气管插管侧面观13救护技术医学宣教救护技术医学宣教经鼻气管插管经鼻气管插管1 1、选择合适鼻孔、选择合适鼻孔2 2、鼻腔滴石蜡油，清醒者作咽后壁喷雾麻醉、鼻腔滴石蜡油，清醒者作咽后壁喷雾麻醉3 3、导管插入鼻腔、导管插入鼻
6、腔4 4、沿下鼻道推进，经鼻后孔到咽腔、沿下鼻道推进，经鼻后孔到咽腔5 5、趁吸气时向前推进，听到、趁吸气时向前推进，听到气流气流或咳嗽表明导管已或咳嗽表明导管已进入声门进入声门6 6、确定导管是否在气管，其它步骤同口插管、确定导管是否在气管，其它步骤同口插管14救护技术医学宣教救护技术医学宣教正确手法正确手法15救护技术医学宣教救护技术医学宣教位置错误位置错误16救护技术医学宣教救护技术医学宣教两种气管插管进路比较两种气管插管进路比较 经鼻插管经鼻插管Text in here经口插管经口插管建立人工气道速度快建立人工气道速度快可以使用较大口径的气管可以使用较大口径的气管插管插管病人耐受性较差
7、病人耐受性较差病人不能进食，很难进行病人不能进食，很难进行口腔护理口腔护理放置时间短，放置时间短，72h口径小于经口插管，病口径小于经口插管，病人耐受性略好人耐受性略好部分病人可以进食部分病人可以进食容易固定容易固定放置时间长放置时间长插管操作较经口复杂、插管操作较经口复杂、耗时耗时易发生鼻窦炎易发生鼻窦炎17救护技术医学宣教救护技术医学宣教注意事项注意事项气囊每气囊每2-3h2-3h放气放气1515分钟分钟经口气插经口气插40次次/分或分或5次次/分分动脉血气分析示急性呼吸衰竭动脉血气分析示急性呼吸衰竭42救护技术医学宣教救护技术医学宣教相对禁忌证相对禁忌证大咯血或窒息引起的呼吸衰竭大咯血或
8、窒息引起的呼吸衰竭伴有肺大泡的呼吸衰竭伴有肺大泡的呼吸衰竭未减压或引流的气胸，或大量胸腔积液未减压或引流的气胸，或大量胸腔积液支气管胸膜瘘的患者支气管胸膜瘘的患者严重的冠状动脉供血不足严重的冠状动脉供血不足血容量未补足前的低血容量性休克血容量未补足前的低血容量性休克43救护技术医学宣教救护技术医学宣教操作步骤操作步骤建立人工气道建立人工气道确定呼吸模式确定呼吸模式设置参数设置参数设置报警界限和气道安全阀设置报警界限和气道安全阀调节湿化器调节湿化器观察，观察，0.5-1小时后依血气结果调节参数小时后依血气结果调节参数44救护技术医学宣教救护技术医学宣教通气模式通气模式控制模式（控制模式（Cont
9、rolled Ventilation,CV)辅助模式（辅助模式（Assisted Ventilation,AV)同步间歇指令通气（同步间歇指令通气（Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation,SIMV）压力支持通气（压力支持通气（Pressure Support Ventilation,PSV)45救护技术医学宣教救护技术医学宣教 控制控制（control)模式模式，是指呼吸机按固定频率进行通，是指呼吸机按固定频率进行通气。当呼气期气。当呼气期达到预定的时间后，呼吸机开始送气达到预定的时间后，呼吸机开始送气，即，即进入吸气期，不受病人自主呼吸
10、的影响。进入吸气期，不受病人自主呼吸的影响。2006100846时间起动时间起动（到点火车开，不等）（到点火车开，不等）1 1、控制模式、控制模式46救护技术医学宣教救护技术医学宣教压力起动压力起动 辅助辅助（assist)模式模式：病人触发呼吸机病人触发呼吸机输送设置的参数，输送设置的参数，吸气启动是靠病人自己的吸气努力来触发的。吸气启动是靠病人自己的吸气努力来触发的。2006100847（跟着感觉走，跟着病人呼吸）（跟着感觉走，跟着病人呼吸）2 2、辅助模式、辅助模式47救护技术医学宣教救护技术医学宣教 半自主型半自主型:同步间歇指令通气同步间歇指令通气 (SIMV)(SIMV)临床应用：
11、病人有一定频率的自主呼吸临床应用：病人有一定频率的自主呼吸由呼吸机强制通气和自主呼吸组合而成由呼吸机强制通气和自主呼吸组合而成强制通气是由机器启动或病人触发强制通气是由机器启动或病人触发在自主呼吸时，病人决定潮气量和呼吸频率在自主呼吸时，病人决定潮气量和呼吸频率TimePressure病人触发的强制通气病人触发的强制通气病人触发病人触发自主呼吸自主呼吸机器启动机器启动的强制通气的强制通气48救护技术医学宣教救护技术医学宣教自主型：压力支持通气自主型：压力支持通气(PSV)压力压力-时间曲线时间曲线流量流量-时间曲线时间曲线2.吸气压力固定吸气压力固定 根据病人情况设定根据病人情况设定1.由病人
12、触发呼吸由病人触发呼吸F病人决定呼吸频率、吸气时间和潮气量病人决定呼吸频率、吸气时间和潮气量F同步性能好，仅提供部分通气支持，常作为撤机前过渡同步性能好，仅提供部分通气支持，常作为撤机前过渡49救护技术医学宣教救护技术医学宣教呼吸机参数设置呼吸机参数设置 标准设置标准设置吸入氧浓度吸入氧浓度FiO2 100%潮气量潮气量Vt 8-12ml/kg通气频率通气频率RR 12-16次次/分分通气压力通气压力 50%氧浓度病人氧中毒危险增加，建立氧浓度病人氧中毒危险增加，建立PEEP能降低吸入氧浓度能降低吸入氧浓度缺点：缺点：循环血量不足病人建立循环血量不足病人建立PEEP将导致回心血量减将导致回心血
13、量减少，心排量降低。少，心排量降低。53救护技术医学宣教救护技术医学宣教呼吸机治疗期间的护理呼吸机治疗期间的护理1、严密观察病情：（、严密观察病情：（P218表表12-1）2、加强气道管理、加强气道管理3、做好生活护理、做好生活护理4、心理护理、心理护理5、及时处理人机对抗、及时处理人机对抗6、常见报警原因及处理、常见报警原因及处理7、常见并发症及处理、常见并发症及处理翻身拍背翻身拍背口腔护理口腔护理睁眼昏迷病人保护眼睛睁眼昏迷病人保护眼睛54救护技术医学宣教救护技术医学宣教气道护理气道护理适当的湿化：可防止干燥的分泌物和黏液栓子阻适当的湿化：可防止干燥的分泌物和黏液栓子阻塞气道塞气道清除分泌
14、物、胸部物理疗法清除分泌物、胸部物理疗法吸痰：一次吸痰时间过久易发生低氧血症、心率吸痰：一次吸痰时间过久易发生低氧血症、心率加快加快55救护技术医学宣教救护技术医学宣教！若遇到原因不明的问题一若遇到原因不明的问题一下子不能正确判断而病人呼吸下子不能正确判断而病人呼吸出现异常时，出现异常时，立即脱开呼吸机立即脱开呼吸机并使用呼吸皮囊手工通气过度并使用呼吸皮囊手工通气过度，然后可使用模拟肺对呼吸机，然后可使用模拟肺对呼吸机进行通气试验以判断问题原因进行通气试验以判断问题原因！56救护技术医学宣教救护技术医学宣教Add Your Company Slogan其实皮球也不错！其实皮球也不错！57救护技
15、术医学宣教救护技术医学宣教其实皮球也不错！其实皮球也不错！58救护技术医学宣教救护技术医学宣教气道高压报警气道高压报警气道低压报警气道低压报警通气不足报警通气不足报警吸氧浓度报警吸氧浓度报警气管痉挛，或人机对抗气管痉挛，或人机对抗呼吸道分泌物多且粘稠呼吸道分泌物多且粘稠气管套管位置不当气管套管位置不当病人肌张力增加病人肌张力增加气道压力报警上限太低气道压力报警上限太低 各部位管道衔接不紧密各部位管道衔接不紧密 湿化罐盖未拧紧湿化罐盖未拧紧 各部位管道衔接不紧密各部位管道衔接不紧密 气囊漏气或充气不足气囊漏气或充气不足人为设置氧浓度报警人为设置氧浓度报警上、下限有误上、下限有误空气空气-氧气混合
16、器失灵氧气混合器失灵59救护技术医学宣教救护技术医学宣教呼吸机常见并发症及处理呼吸机常见并发症及处理1、导管堵塞：导管堵塞：应加强呼吸道湿化、吸痰及套管内管应加强呼吸道湿化、吸痰及套管内管的消毒，保持呼吸道通畅。的消毒，保持呼吸道通畅。2、脱管：脱管：应紧急处理，如果重新置管有困难，可行应紧急处理，如果重新置管有困难，可行紧急气管插管。紧急气管插管。3、气管损伤：气管损伤：应注意定时气囊放气（一般应注意定时气囊放气（一般2小时），小时），最好选用大容量低压气囊。最好选用大容量低压气囊。60救护技术医学宣教救护技术医学宣教呼吸机常见并发症及处理呼吸机常见并发症及处理4、通气不足与通气过度：通气不
17、足与通气过度：应注意观察病情，特别是肺应注意观察病情，特别是肺部呼吸音和血气结果部呼吸音和血气结果5、肺气压伤：肺气压伤：应避免过高的气道压力，尽量降低气道应避免过高的气道压力，尽量降低气道峰压峰压6、呼吸道感染（呼吸机相关性肺炎呼吸道感染（呼吸机相关性肺炎VAP）：）：应严格无应严格无菌操作及进行环境器械的消毒，湿化气道，有针对菌操作及进行环境器械的消毒，湿化气道，有针对性应用抗生素。性应用抗生素。7、肺不张：肺不张：应注意调节气管插管位置，并加强呼吸道应注意调节气管插管位置，并加强呼吸道的管理的管理61救护技术医学宣教救护技术医学宣教意外拔管意外拔管无拔管指征人工气道意外脱出无拔管指征人工
18、气道意外脱出原因原因n病人烦躁或意识不清病人烦躁或意识不清n固定不当固定不当n呼吸机管道牵拉呼吸机管道牵拉n气管切开管过短气管切开管过短62救护技术医学宣教救护技术医学宣教意外拔管紧急处理意外拔管紧急处理立即重建人工气道立即重建人工气道气管切开气管切开3-5天，窦道未形成，先气管插管天，窦道未形成，先气管插管气管插管困难者，用面罩加压给氧或口对口人工呼气管插管困难者，用面罩加压给氧或口对口人工呼吸吸63救护技术医学宣教救护技术医学宣教呼呼 吸吸 机机 的的 撤撤 离离条件条件 病情是否好转病情是否好转引起需要呼吸机支持的原因是否解除引起需要呼吸机支持的原因是否解除生命体征稳定生命体征稳定血气分
19、析正常血气分析正常64救护技术医学宣教救护技术医学宣教方法方法1、直接撤离：、直接撤离：麻醉病人麻醉病人2、呼吸机过渡：、呼吸机过渡：可用可用SIMV、PSV等模式过渡等模式过渡3、间接撤机：、间接撤机：注意监测注意监测SpO2，逐渐延长脱机时间，逐渐延长脱机时间，宜在白天进行宜在白天进行65救护技术医学宣教救护技术医学宣教原因：原因：原发病因未得解除、呼吸肌疲劳和衰弱、心里原发病因未得解除、呼吸肌疲劳和衰弱、心里障碍等。障碍等。处理：处理：1、尽早、尽早除去原发病因除去原发病因。2、尽早、尽早锻炼呼吸肌力量锻炼呼吸肌力量，预防呼吸肌疲劳与衰竭。，预防呼吸肌疲劳与衰竭。3、营养支持治疗，增加呼吸肌力量、营养支持治疗，增加呼吸肌力量4、帮助病人、帮助病人克服心理障碍克服心理障碍。撤机困难的原因及处理撤机困难的原因及处理66救护技术医学宣教救护技术医学宣教撤机后辅助治疗撤机后辅助治疗无创机械通气进行辅助性通气支持无创机械通气进行辅助性通气支持面罩或鼻导管持续给氧面罩或鼻导管持续给氧病情观察：拔管后有无通气困难，需行二次插管机病情观察：拔管后有无通气困难，需行二次插管机械辅助通气的情况械辅助通气的情况鼓励病人咳痰鼓励病人咳痰67救护技术医学宣教救护技术医学宣教
