1、DRGSDRGS与医疗机构评价与医疗机构评价卫卫生部生部医医管司管司12345DRGs系统的发展系统的发展1920年代年代选医生选医生的难题的难题临床过程临床过程资源消耗资源消耗病例组合病例组合VSVS医生甲医生甲医生乙医生乙DRGs系统的发展系统的发展1920s选医生选医生的难题的难题DRG系统系统出现出现病例病例组合组合思想思想同类型同类型的病例的病例比较比较1930s风风险险调整调整思想思想不同类不同类型的病型的病例比较例比较1940s1960s病例病例组合组合工具工具开发开发热潮热潮1950s多种病多种病例组合例组合工具展工具展现现DRGs对病例的分类原则：对病例的分类原则：（1）疾病
2、类型不同）疾病类型不同（2）同类疾病不同治疗方式）同类疾病不同治疗方式（3）同类疾病同类治疗方式，）同类疾病同类治疗方式，但个体差异显著但个体差异显著DRGs系统的发展系统的发展1920s选医生选医生的难题的难题病例病例组合组合思想思想风险风险调整调整思想思想同类型同类型的病例的病例比较比较不同类不同类型的病型的病例比较例比较病例病例组合组合工具工具开发开发热潮热潮DRG系统系统出现出现DRG国际国际化发化发展展在中在中国的国的相关相关研究研究1930s1950s1940s1960s1980s1990s多种病多种病例组合例组合工具展工具展现现DRG凸现在凸现在管理上管理上的优势的优势DRG自自
3、美国扩美国扩展至世展至世界各国界各国从争论从争论到开发到开发到初步到初步应用应用DRGs的本质的本质Diagnosis Related Groups PER SE“are not a reimbursement Diagnosis Related Groups PER SE“are not a reimbursement system;they are not a quality assurance system;they are nor system;they are not a quality assurance system;they are nor budgeting or cost
4、control system;and they are not a planning budgeting or cost control system;and they are not a planning system.”system.”David Burik and John G.Nackel.Diagnosis-Related Groups:Tool for Management 从本质上讲，从本质上讲，“诊断相关组诊断相关组”并非是补偿系统；它并非是补偿系统；它们也不单是一种质量保障安排；它们既不是单纯预们也不单是一种质量保障安排；它们既不是单纯预算或者成本控制系统，也不是一个仅用于计
5、划的体算或者成本控制系统，也不是一个仅用于计划的体系。系。David Burik 和和 John G.Nackel.诊断相关组：管理的工具诊断相关组：管理的工具 基本策略基本策略临床经验与统计验证相结合；临床专家、临床经验与统计验证相结合；临床专家、统计学者及计算机工程专家共同参与统计学者及计算机工程专家共同参与9信息来源信息来源1010BJ-DRGs的结构的结构病病例例病例大类病例大类ADRGsDRGs医生医生统计统计鼓窦及乳突手术鼓窦及乳突手术,0-17岁岁鼓窦及乳突手术鼓窦及乳突手术,18-60岁岁鼓窦及乳突手术鼓窦及乳突手术,60岁以上岁以上耳鼻咽口恶性肿瘤内科治耳鼻咽口恶性肿瘤内科治
6、疗疗,0-17岁岁,不伴不伴C.C.耳鼻咽口恶性肿瘤内科治耳鼻咽口恶性肿瘤内科治疗疗,0-17岁岁,伴一般伴一般C.C.耳鼻咽口恶性肿瘤内科治耳鼻咽口恶性肿瘤内科治疗疗,0-17岁岁,伴严重伴严重C.C.基干基干DRGs到到DRGs的统计的统计CV1CV1ADRGs年龄分类年龄分类(0-18,18-60,60-)合并症和并发症分类合并症和并发症分类(无无,一般一般,严重严重)YesYesNoNoDRGsYesYesDRGsNoNo临床判断临床判断DRGsCV1YesYesDRGsNoNo临床专家判断临床专家判断案例：案例：MDCD耳鼻咽喉疾患与功能障碍耳鼻咽喉疾患与功能障碍BJ-DRGs的命名
7、及其含义的命名及其含义BJ-DRGs效能评价的基本思路效能评价的基本思路本地数据本地数据美国美国AP-DRG澳洲澳洲AR-DRGBJ-DRG指标：指标：组内变异系数（CV）总体变异减低系数（RIV）粗粗DRGs到到DRGs的统计的统计判断标准：组内变异系数（判断标准：组内变异系数（CV）1 12 23 3RIV的工作原理的工作原理1234576891012345768910系统化结构化的过程使得数据的变异度下降系统化结构化的过程使得数据的变异度下降数据内在规律把握得越好，系统化的程度就越高，变异度数据内在规律把握得越好，系统化的程度就越高，变异度下降的幅度就越大，即下降的幅度就越大，即RIV就
8、越大就越大变异系数的比较变异系数的比较RIV的比较的比较小结小结DRGs本质上是一套管理工具，它科学划分医疗服本质上是一套管理工具，它科学划分医疗服务的务的“产品产品”，有效提高了不同提供者之间的可比，有效提高了不同提供者之间的可比性，进而便于医疗服务的评估和管理性，进而便于医疗服务的评估和管理BJ-DRGs是立足于中国的数据环境而开发的完整的是立足于中国的数据环境而开发的完整的DRG系统，覆盖了全部的病种和操作系统，覆盖了全部的病种和操作BJ-DRGs遵循国际上通行的遵循国际上通行的DRGs分组理念，将中分组理念，将中国国内的临床实践和本土数据的分析结果综合起来，国国内的临床实践和本土数据的
9、分析结果综合起来，最终形成能够在国内直接使用的最终形成能够在国内直接使用的DRGs管理工具管理工具经过严格的实证检验，经过严格的实证检验，BJ-DRGs的分组效能已经达的分组效能已经达到了国际上成熟版本的水平，因而能够供管理决策到了国际上成熟版本的水平，因而能够供管理决策部门应用于管理实践当部门应用于管理实践当21权重的概念权重的概念权重权重:是一个相对的概念，是针对某一指标是一个相对的概念，是针对某一指标而言。某一指标的权重是指该指标在整体评而言。某一指标的权重是指该指标在整体评价中的相对重要程度。权重表示在评价过程价中的相对重要程度。权重表示在评价过程中，是被评价对象的不同侧面的重要程度的
10、中，是被评价对象的不同侧面的重要程度的定量分配，对各评价因子在总体评价中的作定量分配，对各评价因子在总体评价中的作用进行区别对待，对不同因子权重的平均数用进行区别对待，对不同因子权重的平均数计算叫加权平均数。权重是要从若干评价指计算叫加权平均数。权重是要从若干评价指标中分出轻重来，一组评价指标体系相对应标中分出轻重来，一组评价指标体系相对应的权重组成了权重体系。的权重组成了权重体系。22权重的确定权重的确定一组权重体系一组权重体系 V Vi i|I=1|I=1，2 2，n n，必须满足下，必须满足下述两个条件：述两个条件：1 1）00V Vi i1 1；i=1i=1，2 2，n n。2 2）其
11、中）其中n n是权重指标的个数。是权重指标的个数。23一级指标和二级指标权重的确定：一级指标和二级指标权重的确定：设某一评价的一级指标体系为设某一评价的一级指标体系为 W Wi i|i=1|i=1，2 2，n n，其对应的权重体系为，其对应的权重体系为 V Vi i|i=1|i=1，2 2，n n，则有：，则有：1 1）00V Vi i1 1；i=1i=1，2 2，n n。2 2）24如果该评价的二级指标体系为如果该评价的二级指标体系为 W Wi ij j|i=1|i=1，2 2，n n，j=1j=1，2 2，mm，则其对应的权，则其对应的权重体系重体系 V Vi ij j|i=1|i=1，2
12、 2，n n，j=1j=1，2 2，mm，应满足：应满足：1 1）00V Vi ij j1 1。2 2）3 3）25指标权重的确定指标权重的确定(1)(1)主观经验法。考核者凭自己以往的经验直主观经验法。考核者凭自己以往的经验直接给指标设定权重，一般适用于考核者对考接给指标设定权重，一般适用于考核者对考核客体非常熟悉和了解的情况下。核客体非常熟悉和了解的情况下。(2)(2)主次指标排队分类法。这是比较常用的一主次指标排队分类法。这是比较常用的一种方法，也称种方法，也称A A、B B、C C分类法。顾名思义，分类法。顾名思义，其具体操作分为排队和设置权重两步：排队其具体操作分为排队和设置权重两步
13、：排队是将考核指标体系中所有指标按照一定标准，是将考核指标体系中所有指标按照一定标准，如按照其重要性程度进行排列；设置权重是如按照其重要性程度进行排列；设置权重是在排队的基础上，按照在排队的基础上，按照A A、B B、C C三类指标设三类指标设置权重置权重。26(3)(3)专家调查法。这种方法是聘请有关专家，专家调查法。这种方法是聘请有关专家，对考核指标体系进行深入研究，由每位专家对考核指标体系进行深入研究，由每位专家先独立地对考核指标设置权重，然后对每个先独立地对考核指标设置权重，然后对每个考核指标的权重取平均值，作为最终权重。考核指标的权重取平均值，作为最终权重。同样的指标，对不同的部门和
14、人员来说，各同样的指标，对不同的部门和人员来说，各个指标的权重应不一样；不同来源的数据权个指标的权重应不一样；不同来源的数据权重也是不一样的。考核实践中应综合运用各重也是不一样的。考核实践中应综合运用各种方法科学设置指标权重。通常的做法是主种方法科学设置指标权重。通常的做法是主要根据指标的重要性进行设置，并可根据需要根据指标的重要性进行设置，并可根据需要适时进行调整。要适时进行调整。27DRGs的权重的权重BJ-DRGsBJ-DRGs权重设定：权重设定：（1 1）DRGsDRGs分组：分组：BJ-DRGsBJ-DRGs是在美国是在美国AP-DRGsAP-DRGs、澳大利亚澳大利亚AR-DRGs
15、AR-DRGs基础上编制而成，并请各基础上编制而成，并请各专业医生根据临床病例不同病情的诊断和手专业医生根据临床病例不同病情的诊断和手术操作调整分组。使用全市各病例组费用平术操作调整分组。使用全市各病例组费用平均值与全市住院病例平均费用计算各组的权均值与全市住院病例平均费用计算各组的权重。重。28权重的基本计费方法权重的基本计费方法费用（或成本）本地区所有病例的例均成本）中病例的例均费用（或该）的权重（某个DRGDRGWeightn1iiate的病例数）上一年该的权重（用预算总额本地区今年住院医疗费）费率（DRGDRGRDRG的权重该费率预算医疗费用某DRGDRGDRGDRGsDRGs的权重与
16、费用的权重与费用卫卫生部生部医医管司管司指标解释指标解释患者获得公平、可及的医疗服务主要包括能患者获得公平、可及的医疗服务主要包括能力（力（DRG组数、病例综合指数组数、病例综合指数CMI），效），效率（时间消耗比、药品和耗材消耗比），质率（时间消耗比、药品和耗材消耗比），质量（低风险组和中低风险组死亡率）。量（低风险组和中低风险组死亡率）。DRGs为覆盖范围，为覆盖范围，CMI为病情的复杂性。为病情的复杂性。时间消耗比、药品和耗材消耗比为各医院时间消耗比、药品和耗材消耗比为各医院DRGs的加权平均值与全市的平均值的比值。的加权平均值与全市的平均值的比值。低风险组为万分之几的病例组，中低风险组
17、低风险组为万分之几的病例组，中低风险组为千分之几的病例组。为千分之几的病例组。32部分部属医院能力比较部分部属医院能力比较C CMMI IDRGDRG组数组数部分部属医院绩效比较部分部属医院绩效比较时时间间消消耗耗指指数数费费用消耗指用消耗指数数部分部属医院低风险病例组死亡率部分部属医院低风险病例组死亡率部分部属医院中低风险病例组死亡率部分部属医院中低风险病例组死亡率大组名称列表大组名称列表某市三级综合医院学科评价主要指标某市三级综合医院学科评价主要指标38某市三级综合医院专业评价某市三级综合医院专业评价39某市三级综合医院专业评价某市三级综合医院专业评价40某市三级综合医院专业评价某市三级综
18、合医院专业评价41某市三级综合医院专业评价某市三级综合医院专业评价42小结小结评价建立在以病人为中心，依据公平、可及、评价建立在以病人为中心，依据公平、可及、适宜的原则，工具是适宜的原则，工具是DRGs，指标为能力，指标为能力（DRGs、CMI）、效率（时间消耗指数、）、效率（时间消耗指数、费用消耗指数）、质量（低风险组和中低风费用消耗指数）、质量（低风险组和中低风险组死亡率）险组死亡率）目的仅为各医疗机构相互学习和竞争提供依目的仅为各医疗机构相互学习和竞争提供依据据评价专业是依据解剖系统及致病因素进行分评价专业是依据解剖系统及致病因素进行分类，而不是依据行政划分，避免了各医院专类，而不是依据
19、行政划分，避免了各医院专业设置的差异业设置的差异排序是采用秩次，仅为容易理解排序是采用秩次，仅为容易理解4344检查方法检查方法为了了解医院信息可信度，采用为了了解医院信息可信度，采用6西格玛原西格玛原理聚焦在上报的病案首页有可能存在问题的理聚焦在上报的病案首页有可能存在问题的病例设为疑似病例抽取病例设为疑似病例抽取通过循迹追踪法逆向追踪数据的真实性，帮通过循迹追踪法逆向追踪数据的真实性，帮助医院寻找在业务流程和数据流程中存在的助医院寻找在业务流程和数据流程中存在的漏洞漏洞45What is 6？什么是六西格玛？什么是六西格玛？LSLUSLWhy 6？为什么要实现六西格玛？为什么要实现六西格玛
20、？DPMO:Defects per million opportunitiesPPM:parts-per-million 首页数据信息的生成首页数据信息的生成数据信息上报数据信息上报患者基本信息：性别、年龄、入院日期、出患者基本信息：性别、年龄、入院日期、出院日期院日期诊断：诊断：1 1、主要诊断，、主要诊断，2 2、其它诊断，、其它诊断，3 3、医院感染，医院感染，4 4、病理诊断、病理诊断手术、操作：手术、操作：1 1、主要手术、操作，、主要手术、操作，2 2、其它、其它手术、操作手术、操作费用：总费用，药品费用费用：总费用，药品费用转归：死亡转归：死亡3 32 2出院病人调查表（病案首页
21、）上报质量存在的问题出院病人调查表（病案首页）上报质量存在的问题2009-2010年既往出院病人调查表年既往出院病人调查表年份数据缺失年份数据缺失次要诊断缺失次要诊断缺失手术仅有一览手术仅有一览治疗转归缺失治疗转归缺失费用栏缺失费用栏缺失卫卫生部生部医医管司管司病案首页信息管理系统（或其它名称）：病案首页信息管理系统（或其它名称）：#首页项目的共享、录入首页项目的共享、录入#编码库管理编码库管理#统计上报功能（严格按照相关接口标准提统计上报功能（严格按照相关接口标准提 供数据上报）等供数据上报）等出院诊断的出院诊断的概念概念出院诊断出院诊断：患者出院时，临床医师根据对病：患者出院时，临床医师根
22、据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊人所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断。院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断。填写住院病案首页出院诊断时要分主要诊断填写住院病案首页出院诊断时要分主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症）。和其他诊断（并发症、伴随症）。主要诊断主要诊断的概念的概念 主要诊断主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。The diagnosis establis
23、hed after study to be chiefly The diagnosis established after study to be chiefly responsible for occasioning the patients episode of care in responsible for occasioning the patients episode of care in hospitalhospital.选自澳大利亚选自澳大利亚国家卫生数据字典国家卫生数据字典 That condition established after study to be chiefly
24、 That condition established after study to be chiefly responsible for occasioning the admission of the patient to responsible for occasioning the admission of the patient to the hospital for care.the hospital for care.选自美国选自美国CMSCMS推荐的推荐的20112011美美国国ICD-10ICD-10编码和报告官方指南编码和报告官方指南 DRGsDRGs可以对所有的住院病例进
25、行医疗费用和可以对所有的住院病例进行医疗费用和医疗效果的进行分析，医疗效果的进行分析，DRGsDRGs对于疾病主要诊对于疾病主要诊断的选择要求是较高，因为在临床绩效评估断的选择要求是较高，因为在临床绩效评估的分组中，的分组中，对患者健康危害最大对患者健康危害最大 1 1消耗医疗资源最多消耗医疗资源最多 2 2住院时间最长住院时间最长 3 361制度建设制度建设法律：宗旨法律：宗旨规章：医、保、患各方的责、权、利；规章：医、保、患各方的责、权、利；付费方式：人头支付、病例组合、项目支付付费方式：人头支付、病例组合、项目支付合同：谈判程序、购买合同（数量、价格）合同：谈判程序、购买合同（数量、价格
26、）指南和标准：诊断、手术操作及病例组合分类指南和标准：诊断、手术操作及病例组合分类（ICDICD9 9、ICDICD10 10、收费分类、收费分类、DRGsDRGs）权重）权重知情同意书：服务流程、临床路径知情同意书：服务流程、临床路径准入机制：医疗机构、医务人员准入机制：医疗机构、医务人员疑似质量问题病例的判别疑似质量问题病例的判别聚焦法：抽调疑似病例，低风险病组、中低风险组的部聚焦法：抽调疑似病例，低风险病组、中低风险组的部分死亡病例，胆囊炎胆囊摘除术组、脑梗塞组、消化道分死亡病例，胆囊炎胆囊摘除术组、脑梗塞组、消化道出血组等病组的部分病例出血组等病组的部分病例循迹追踪法：检查住院病例首页
27、和收费结算业务流程和循迹追踪法：检查住院病例首页和收费结算业务流程和数据流程数据流程 首页数据上报符合率、编码符合率、主要诊断选择首页数据上报符合率、编码符合率、主要诊断选择错误率、诊断漏报、手术漏报、诊断依据不符合、手术错误率、诊断漏报、手术漏报、诊断依据不符合、手术不符合、标准库维护，病案首页数据的应用（绩效考核、不符合、标准库维护，病案首页数据的应用（绩效考核、医疗服务质量管理、统计查询、科研）医疗服务质量管理、统计查询、科研）以收费数据流程为线索，检查收费分类标准维护以收费数据流程为线索，检查收费分类标准维护界面、结算界面的友好性，是否有核对界面；病例结算界面、结算界面的友好性，是否有
28、核对界面；病例结算明细是否能够与病案的明细是否能够与病案的38项费用相对应，各项费用总和项费用相对应，各项费用总和是否与病案的总费用相等是否与病案的总费用相等62小结小结为了保证质量，减少工作负担，采用为了保证质量，减少工作负担，采用6西格西格玛原理，通过系统分析找出疑似病例；并按玛原理，通过系统分析找出疑似病例；并按循迹逆向追踪，寻找流程出现的可能导致错循迹逆向追踪，寻找流程出现的可能导致错误环节误环节标准是法律的支撑，标准错误选择会导致数标准是法律的支撑，标准错误选择会导致数据质量错误，会造成价值的扭曲据质量错误，会造成价值的扭曲由于目前医疗机构的管理多数基于作业管理由于目前医疗机构的管理多数基于作业管理数据质量流程检查，首先从收费开始；重点数据质量流程检查，首先从收费开始；重点检查是否有核对界面检查是否有核对界面卫卫生部生部医医管司管司Thank you
