1、医院感染的诊断标准医院感染的诊断标准 宗志勇 四川大学华西医院 感染性疾病中心 医院感染的诊断标准 宗志勇 四川大学华西医院 感染性疾病中心诊断标准（1）1无明确潜伏期的感染，入院 48小时后发生的感染?绝大多数非法定传染病的感染，如肺炎、尿路感染、败血症等无明确潜伏期?入院，哪个医院？?对转院病人，在外院获得的医院感染，也是医院感染，需在调查表中注明为“外院”。诊断标准（1）1 无明确潜伏期的感染，入院4 8 小时后发生的诊断标准（诊断标准（2）2.有明确潜伏期的感染，自入院时起超过 平均潜伏期后发生的感染。主要是一些传染病 一些传染病的潜伏期?甲型肝炎26周，平均4周?乙型肝炎16月，平均
2、3月?丙型肝炎2周6月，平均40天?戊型肝炎29周，平均6周?传单 儿童515天，成人47周?流感 13天?疟疾730天?伤寒 230天，平均10天 诊断标准（2）2.有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均诊断标准（诊断标准（3）3本次感染直接与上次住院有关。?如何判断直接相关？目前缺乏统一标准，留给临床医师和调查者自行判断?一般上次住院的出院时间距本次感染1月月?如果上次住院就有类似情况，则有关的可能性大 如上次住院诊断了肺炎或其他呼吸系统疾病，本次感染为肺炎，且上次出院在1月内，则考虑有关可能性大 诊断标准（3）3 本次感染直接与上次住院有关。?如何判诊断标准（4）4在原有感染基础上出现其
3、它部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶)，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染。新感染：如原有肺炎，现发生尿路感染。原有感染的进一步发展则不是新感染（1）迁徙性病灶：如金葡菌败血症发生肝脓肿、脾脓肿等（2）局部蔓延：如肺炎发生同侧脓胸。培养出来的微生物病原体 可能是定植或污染 常见情况：痰和分泌物标本中的菌种替换 感染、定植还是污染？需依据临床表现 诊断标准（4）4 在原有感染基础上出现其它部位新的感染(除诊断标准（诊断标准（5）5新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。但不包括新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。6由
4、于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。如：放化疗、使用免疫抑制剂、创伤 潜在性感染：无症状、不排出病原体 7医务人员在医院工作期间获得的感染。诊断标准（5）5 新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。但下列情况不属于医院感染下列情况不属于医院感染 1皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。2由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。3新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。4患者原有的慢性感染在医院内急性发作。下列情况不属于医院感染 1 皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植 患者有慢性支气管炎基础，在入院48h后出现急性发作，是否是医院感染
5、？是 慢性炎症慢性感染 慢性感染：定义不统一。慢性感染：定义不统一。病原体未清除，持续存在并排出体外 多久是慢性？是否有症状？多久是慢性？是否有症状？通常所说的慢性感染包括?慢性胆囊炎、慢性阑尾炎、慢性阴道炎?慢性乙型肝炎?结核？如何和潜伏性感染区别？结核可致慢性感染（多有症状并排出病原体）和潜伏性感染（无症状、不排出病原体）患者有慢性支气管炎基础，在入院4 8 h 后出现急性发作，是上呼吸道感染上呼吸道感染【临床诊断】?发热(38.0超过2天)，有鼻咽、鼻旁窦和扁桃腺等上呼吸道急性炎症表现。说明：?必须排除普通感冒和非感染性病因(如过敏等)所致的上呼吸道急性炎症。上呼吸道感染【临床诊断】?发
6、热(3 8.0 超过2 天)，下呼吸道感染 【临床诊断】符合下列两条之一即可诊断符合下列两条之一即可诊断。1.患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿罗音，并有下列情况之一：（1）发热。（2）白细胞总数和（或）嗜中性粒细胞比例增高。（3）X线显示肺部有炎性浸润性病变。2.慢性气道疾患患者稳定期（慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症）继发性感染，并有病原学改变或X线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变。下呼吸道感染 【临床诊断】符合下列两条之一即可诊断。1.举例举例?患者，诊断为胰腺炎，气管插管后接受人工辅助通气。入院时发热、T 39C、血常规：WBC 13000。入院3天后，痰多、双
7、肺可闻及散在湿罗音、胸片示双下肺斑片影和胸腔积液。WBC 12500。医院感染？是 举例?患者，诊断为胰腺炎，气管插管后接受人工辅助通气。入院?患者痰培养示鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌生长，予以头孢哌酮/舒巴坦治疗后，患者湿罗音减少，胸片示双肺斑片影略有吸收。但患者仍发热。2天后示嗜麦芽窄食单胞菌生长。医院感染？否 临床表现好转非新发感染非新发感染 嗜麦芽多为定植菌?患者痰培养示鲍曼不动杆菌生长，予以头孢哌酮/舒巴坦治疗后，痰中常见的定植菌或污染菌?念珠菌（如果没有其他部位培养阳性）?嗜麦芽窄食单胞菌?洋葱伯克霍尔德菌?凝固酶阴性葡萄球菌?弗劳地柠檬酸菌（枸橼酸菌）?阴沟肠杆菌?肠球菌?木糖氧化产
8、碱杆菌 痰中常见的定植菌或污染菌?念珠菌（如果没有其他部位培养阳性?患者继续接受头孢哌酮/舒巴坦治疗，但5天后，痰量增多，变黄稠，痰培养示铜绿假单胞菌生长。医院感染？是 临床表现恶化新发感染 铜绿可为致病菌?患者继续接受头孢哌酮/舒巴坦治疗，但5 天后，痰量增多，变黄?系统性红斑狼疮SLE可累及呼吸系统，出现支气管肺炎或间质性肺炎的症状和体征，并非医院感染。但SLE病情稳定，出现新发肺部表现，应考虑医院感染?胸部接受放疗患者，在放疗范围的组织可发生放射性肺炎，并非医院感染。?系统性红斑狼疮S L E 可累及呼吸系统，出现支气管肺炎或间质性泌尿系统感染 【临床诊断】患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路
9、刺激症状，或有下腹触痛、肾区叩痛，伴或不伴发热，并具有下列情况之一：1尿检白细胞男性5个/高倍视野，女性10个/高倍视野，插导尿管患者应结合尿培养。2临床已诊断为泌尿道感染，或抗菌治疗有效而认定的泌尿道感染。安置尿管者发生UTI时多无典型症状和体征，需注意：发热、寒战或意识改变（无其他原因解释）、急性血尿 泌尿系统感染 【临床诊断】患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺表浅手术切口感染表浅手术切口感染 仅限于切口涉及的皮肤和皮下组织，感染发生于术后术后30天内天内。【临床诊断】具有下述两条之一即可诊断。1表浅切口有红、肿、热、痛，或有脓性分泌物。2临床医师诊断的表浅切口感染。切口缝合针眼处有轻微炎症
10、和少许分泌物不属于切口感染 难以判断时，建议送分泌物常规了解有无白细胞和脓细胞 表浅手术切口感染 仅限于切口涉及的皮肤和皮下组织，感染发生深部手术切口感染深部手术切口感染 无植入物手术后30天内、有植入物(如人工心脏瓣膜、人造血管、机械心脏、人工关节等)术后1年内发生的与手术有关并涉及切口深部软组织(深筋膜和肌肉)的感染。【临床诊断】符合上述规定，并具有下述四条之一即可诊断。1从深部切口引流出或穿刺抽到脓液，感染性手术后引流液除外。2，自然裂开或由外科医师打开的切口，有脓性分泌物或有发热38，局部有疼痛或压痛。3再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及深部切口脓肿或其它感染证据。4临床医
11、师诊断的深部切口感染。难以判断时，建议送分泌物常规了解有无白细胞和脓细胞 深部手术切口感染 无植入物手术后3 0 天内、有植入物血管相关性感染血管相关性感染 【临床诊断】符合下述三条之一即可诊断。1静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑(蜂窝组织炎的表现)。2沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红班并除外理化因素所致。3经血管介入操作，发热38，局部有压痛，无其它原因可解释。【病原学诊断】导管尖端培养和/或血液培养分离出有意义的病原微生物。血管相关性感染 【临床诊断】符合下述三条之一即可诊断败血症败血症?【临床诊断】发热38或低体温36，可伴有寒战，并合并下列情况之一：1有入侵门户或迁徙病灶。
12、2有全身中毒症状而无明显感染灶。3有皮疹或出血点、肝脾肿大、血液中性粒细胞增多伴核左移，且无其它原因可以解释。4收缩压低于12kPa(90mmHg)，或较原收缩压下降超过5.3kPa(40mmHg)。?说明：1入院时有经血液培养证实的败血症，在入院后血液培养又出现新的非污染菌，或医院败血症过程中又出现新的非污染菌，均属另一次医院感染败血症。2血液培养分离出常见皮肤菌，如 类白喉杆菌、肠杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌、丙酸杆菌等，需不同时间采血，有两次或多次培养阳性。败血症?【临床诊断】发热3 8 或低体温3 6，可伴输液反应是否是医院感染？输液反应是否是医院感染？6小时后体温恢复正常，症状消除，为
13、热原反应，不是医院感染。6小时后高热不退，血常规 WBC计数或血培养（+），医院感染。输液反应是否是医院感染？6 小时后体温恢复正常，症状消除，为感染性腹泻感染性腹泻?【临床诊断】符合下述三条之一即可诊断。1急性腹泻，粪便常规镜检白细胞10个/高倍视野。2急性腹泻，或伴发热、恶心、呕吐、腹痛等。3急性腹泻每天3次以上，连续2天，或1天水泻5次以上。说明：1急性腹泻次数应3次/24小时。2应排除慢性腹泻的急性发作及非感染性因素如诊断治疗原因、基础疾病、心理紧张等所致的腹泻。感染性腹泻?【临床诊断】符合下述三条之一即可诊断。1 抗菌药物相关性腹泻抗菌药物相关性腹泻【临床诊断】近期曾应用或正在应用抗
14、生素，出现腹泻，可伴大便性状改变如水样便、血便、粘液脓血便或见斑块条索状伪膜，可合并下列情况之一：1发热38。2腹痛或腹部压痛、反跳痛。3周围血白细胞升高。抗菌药物相关性腹泻【临床诊断】近期曾应用或正在应用抗生素褥疮与医院感染褥疮与医院感染?褥疮分为瘀血期、炎症浸润期和溃疡期。?局部有炎性表现，同时有脓性分泌物为褥疮感染，常见于溃疡期。褥疮与医院感染?褥疮分为瘀血期、炎症浸润期和溃疡期。?局现患率调查现患率调查 1.是否有感染？?临床表现：发热、局部症状体征（特别注意手术和穿刺部位）?辅助检查：血WBC、X线、体液常规、培养?使用抗菌药物是重要线索?调查当日新发的感染或既往感染当日尚未痊愈者 2.是否是医院感染？?感染发生与住院时间关系？?是否是医务人员？?是否近期（1月）曾住过院？?是否接受过手术？本次感染是否与手术相关？3.感染的部位和病原体：对感染的定位和定性 现患率调查 1.是否有感染？?临床表现：发热、局部症状体
