1、 吞咽评定及训练吞咽评定及训练 1.第九章内容第九章内容1 1吞咽动作阶段划分。吞咽动作阶段划分。2 2吞咽障碍的评估。吞咽障碍的评估。3 3吞咽障碍的训练。吞咽障碍的训练。2.第一节第一节 正常吞咽过程和吞咽评定正常吞咽过程和吞咽评定 一、正常吞咽的生理结构一、正常吞咽的生理结构（一）、口腔准备期（一）、口腔准备期 口腔准备期开始于食物进入口中，引发嘴唇口腔准备期开始于食物进入口中，引发嘴唇的闭合动作、咀嚼动作，而止于舌头将食物整的闭合动作、咀嚼动作，而止于舌头将食物整合成食团置于舌面及硬腭之间，此阶段的步骤合成食团置于舌面及硬腭之间，此阶段的步骤是透过认知功能的协调来完成的，其所需要的是透
2、过认知功能的协调来完成的，其所需要的时间视食物的性质及量而定，这个过程支配的时间视食物的性质及量而定，这个过程支配的神经是神经是、对颅神经。对颅神经。3.4.一、正常吞咽的生理结构一、正常吞咽的生理结构（二）、口腔期（二）、口腔期 在口腔期，舌头产生向上向后的动作，将在口腔期，舌头产生向上向后的动作，将食团向后运送至吞咽反射出现前为止。正常的食团向后运送至吞咽反射出现前为止。正常的吞咽过程中，口腔准备期及口腔期的动作需要吞咽过程中，口腔准备期及口腔期的动作需要正常的唇部肌肉运动、舌头的动作及颊部肌肉正常的唇部肌肉运动、舌头的动作及颊部肌肉张力协调完成。此期虽然由张力协调完成。此期虽然由、对对颅
3、神经支配舌头肌肉的收缩，并担负着推动食颅神经支配舌头肌肉的收缩，并担负着推动食团的功能，但是过程是否能顺利完成需要依赖团的功能，但是过程是否能顺利完成需要依赖、的感觉反馈和的感觉反馈和、的运的运动功能维持食物通道的完整才能成功动功能维持食物通道的完整才能成功 5.一、正常吞咽的生理结构一、正常吞咽的生理结构（三）、咽喉期（三）、咽喉期 咽喉期始于吞咽反射的出现到食团通过环咽咽喉期始于吞咽反射的出现到食团通过环咽肌为止，一旦食物通过舌根部时，吞咽反射开肌为止，一旦食物通过舌根部时，吞咽反射开始，此阶段最重要的是在吞咽反射被激发后引始，此阶段最重要的是在吞咽反射被激发后引起一连串的动作包括：软腭上
4、抬关闭鼻咽部，起一连串的动作包括：软腭上抬关闭鼻咽部，引发咽喉蠕动，将食团由舌头底部经过喉头进引发咽喉蠕动，将食团由舌头底部经过喉头进入食道顶端；在食物经过喉头的同时，会厌软入食道顶端；在食物经过喉头的同时，会厌软骨下压、声带闭合及假声带靠拢来关闭呼吸道，骨下压、声带闭合及假声带靠拢来关闭呼吸道，以避免食物进入气管；此时环咽肌放松使食物以避免食物进入气管；此时环咽肌放松使食物进入食道。进入食道。6.一、正常吞咽的生理结构一、正常吞咽的生理结构（四）、食道期（四）、食道期 食道期始于食团经过环咽肌后，再食道期始于食团经过环咽肌后，再经过食道经过食道胃接合部后进入胃部为止，胃接合部后进入胃部为止，
5、食物经过食道的时间大约为食物经过食道的时间大约为8 82020秒。秒。7.二、吞咽障碍的评估二、吞咽障碍的评估 定义定义 吞咽障碍指的是由于下颌、双唇、吞咽障碍指的是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食道上括约肌或食道舌、软腭、咽喉、食道上括约肌或食道功能受损所致的进食困难。吞咽障碍多功能受损所致的进食困难。吞咽障碍多见于脑卒中、脑外伤后、头颈部手术或见于脑卒中、脑外伤后、头颈部手术或其它神经肌肉麻痹者其它神经肌肉麻痹者 8.二、吞咽障碍的评估二、吞咽障碍的评估 吞咽障碍常见的临床症状吞咽障碍常见的临床症状 喝水时出现呛咳，进食过程中可听喝水时出现呛咳，进食过程中可听到水泡声，进食速度慢，一口食
6、物分几到水泡声，进食速度慢，一口食物分几次吃，吞咽特别费力，进食过程中呼吸次吃，吞咽特别费力，进食过程中呼吸困难，体重降低，反复发作肺炎，由于困难，体重降低，反复发作肺炎，由于营养失调，摄入不足和误咽，患者有吸营养失调，摄入不足和误咽，患者有吸入性肺炎和死亡的危险。且患者有极大入性肺炎和死亡的危险。且患者有极大的挫折感。的挫折感。9.二、吞咽障碍的评估二、吞咽障碍的评估吞咽障碍在各期的主要表现吞咽障碍在各期的主要表现（一）口腔期（一）口腔期 主要为双唇无法闭合，脸颊肌肉张力主要为双唇无法闭合，脸颊肌肉张力不够，舌头不能正常前推，舌头上举和不够，舌头不能正常前推，舌头上举和前后左右的运动能力欠佳
7、。这些现象会前后左右的运动能力欠佳。这些现象会造成吞咽时食物从口腔内掉出，或残留造成吞咽时食物从口腔内掉出，或残留在口腔颊部，或粘附在舌面上，有的表在口腔颊部，或粘附在舌面上，有的表现为无法用舌头搅拌或咀嚼食物。现为无法用舌头搅拌或咀嚼食物。10.吞咽障碍在各期的主要表现吞咽障碍在各期的主要表现（二）咽喉期（二）咽喉期 主要为吞咽反射延迟、单侧或双侧咽部蠕动主要为吞咽反射延迟、单侧或双侧咽部蠕动能力减弱、喉部无法上抬、声带闭合不全以及能力减弱、喉部无法上抬、声带闭合不全以及环咽肌功能异常。其所造成的吞咽问题为食物环咽肌功能异常。其所造成的吞咽问题为食物滞留在舌根与会厌软骨间的会厌谷及下咽两侧滞
8、留在舌根与会厌软骨间的会厌谷及下咽两侧的梨状窝中。对环咽肌功能严重异常者食物因的梨状窝中。对环咽肌功能严重异常者食物因无法进入食道而大量滞留在梨状窝中，此期除无法进入食道而大量滞留在梨状窝中，此期除因声带闭合不全造成食物在吞咽反射发生同时因声带闭合不全造成食物在吞咽反射发生同时被吸入气管外，其余吸入现象则发生在吞咽反被吸入气管外，其余吸入现象则发生在吞咽反射之后。射之后。11.吞咽困难的评定内容吞咽困难的评定内容 与吞咽时相有关的因素与吞咽时相有关的因素 评定方法评定方法口口精神状态，精神状态，判断定向筛查语言、判断定向筛查语言、运动、运动、知觉和记忆知觉和记忆面部表情肌面部表情肌 安静状态下
9、和运动中的对称性安静状态下和运动中的对称性咀嚼肌咀嚼肌 触诊和轻轻做抵抗运动触诊和轻轻做抵抗运动粘膜粘膜 目测目测牙齿牙齿 专科检查专科检查舌肌舌肌 在非运动状态下观察及在前在非运动状态下观察及在前 伸状态下检查抗阻运动伸状态下检查抗阻运动口面感觉口面感觉 主观刺激辩别主观刺激辩别 12.吞咽困难的评定内容吞咽困难的评定内容与吞咽时相有关的因素与吞咽时相有关的因素 评定方法评定方法咽咽腭咽闭合腭咽闭合 在安静及发声状态下在安静及发声状态下 观察刺激呕吐反射观察刺激呕吐反射咽部缩窄咽部缩窄 呕吐刺激呕吐刺激喉外肌喉外肌 吞咽时触喉吞咽时触喉喉内肌喉内肌 间接喉镜检查间接喉镜检查 环内肌环内肌 运
10、动中运动中X X线透视线透视 13.吞咽困难的评定内容吞咽困难的评定内容与吞咽时相有关的因素与吞咽时相有关的因素 评定方法评定方法食道食道食道形态学食道形态学 运动中运动中X X线透视和内窥镜观察线透视和内窥镜观察食道运动食道运动 测压和动态测压和动态X X线透视线透视胃食道肌功能胃食道肌功能 测压和动态测压和动态X X线透视、胃肠道线透视、胃肠道 闪烁扫描、闪烁扫描、PHPH监测、内镜检查监测、内镜检查 食道裂孔疝和反流食道裂孔疝和反流 活体组织学检查活体组织学检查 14.第二节第二节 吞咽训练吞咽训练 吞咽训练主要是针对口腔准备期、吞咽训练主要是针对口腔准备期、口腔期和咽喉期的吞咽障碍进行
11、训练口腔期和咽喉期的吞咽障碍进行训练。15.一、口腔准备期的训练一、口腔准备期的训练 （一）改良食物特性（一）改良食物特性 吞咽障碍的患者以渐进性不同量和不吞咽障碍的患者以渐进性不同量和不同性质的食物测试来决定吞咽治疗的理同性质的食物测试来决定吞咽治疗的理想食物特性。食物性质通常由固体食物想食物特性。食物性质通常由固体食物半固体食物半固体食物糊状物糊状物液体；食物量液体；食物量由由2ml3ml5ml10ml20ml2ml3ml5ml10ml20ml以了解吞以了解吞咽训练时，患者能处理的食物量。咽训练时，患者能处理的食物量。16.一、口腔准备期的训练一、口腔准备期的训练（二）改良食物性质（二）改
12、良食物性质 吞咽动作迟缓的患者进浓稠的液体吞咽动作迟缓的患者进浓稠的液体比稀薄液体容易且安全。对于咽喉上升比稀薄液体容易且安全。对于咽喉上升和关闭不全的患者，浓稠的液体比稀薄和关闭不全的患者，浓稠的液体比稀薄液体较少造成气道渗入。但是对于吞咽液体较少造成气道渗入。但是对于吞咽延迟及合并有明显清除咽喉异物能力减延迟及合并有明显清除咽喉异物能力减弱的患者而言，粘性食物无法使吞咽过弱的患者而言，粘性食物无法使吞咽过程安全及顺利。程安全及顺利。17.一、口腔准备期的训练一、口腔准备期的训练（三）改变食物温度（三）改变食物温度 在口腔感觉迟钝或口腔传送食物功能较差在口腔感觉迟钝或口腔传送食物功能较差的患
13、者，冷的食物刺激较能帮助舌头往后及引的患者，冷的食物刺激较能帮助舌头往后及引发吞咽动作。吞咽反射可以使喉部上升并关闭、发吞咽动作。吞咽反射可以使喉部上升并关闭、蠕动及使环咽肌打开，以利食物从咽喉顺利进蠕动及使环咽肌打开，以利食物从咽喉顺利进入食道，避免食物进入气道。冷接触刺激是引入食道，避免食物进入气道。冷接触刺激是引发吞咽反射最强的刺激，而舌根部和软腭是诱发吞咽反射最强的刺激，而舌根部和软腭是诱发吞咽反射最敏感的区域，在舌根及软腭部提发吞咽反射最敏感的区域，在舌根及软腭部提供冷刺激，对于吞咽反射延迟的患者是有帮助供冷刺激，对于吞咽反射延迟的患者是有帮助的。研究发现冰水使吞咽障碍的患者较易吞咽
14、，的。研究发现冰水使吞咽障碍的患者较易吞咽，且较少有吸入情形发生。且较少有吸入情形发生。18.二、口腔期的训练二、口腔期的训练 口腔期的训练主要是在于增加运动口腔期的训练主要是在于增加运动单位的肌力，进而促进口、咽部活动的单位的肌力，进而促进口、咽部活动的范围与协调性。范围与协调性。19.二、口腔期的训练二、口腔期的训练（一）嘴唇运动（一）嘴唇运动 阻力性的运动可以应用于嘴唇及舌头、阻力性的运动可以应用于嘴唇及舌头、脸部的阻力性运动直接帮助嘴唇的整合脸部的阻力性运动直接帮助嘴唇的整合性动作，使食物维持在口腔内，训练的性动作，使食物维持在口腔内，训练的方式是请患者紧紧地噘起双唇约方式是请患者紧紧
15、地噘起双唇约5 5秒，然秒，然后再慢慢地放松反复后再慢慢地放松反复5 5次；吹气次；吹气5 5次；鼓次；鼓腮腮5 5次；咧唇露齿次；咧唇露齿5 5次；叩齿次；叩齿5 5次。以及动次。以及动完成后可以抗阻训练。完成后可以抗阻训练。20.21.22.23.24.二、口腔期的训练二、口腔期的训练（二）舌头运动（二）舌头运动 舌头的运动是帮助食团形成及帮助食舌头的运动是帮助食团形成及帮助食团运送至咽喉部，舌头的肌力训练可通团运送至咽喉部，舌头的肌力训练可通过：伸舌过：伸舌往侧边往侧边往后的动作进行，往后的动作进行，再以舌头顶住双脸颊，顶住上腭前、中再以舌头顶住双脸颊，顶住上腭前、中后，治疗者以手指压迫
16、给与阻力性运动后，治疗者以手指压迫给与阻力性运动训练或使患者舌头伸出顶住压舌板进行训练或使患者舌头伸出顶住压舌板进行训练。训练。25.26.27.28.29.二、口腔期的训练二、口腔期的训练（三）咽喉期的吞咽训练（三）咽喉期的吞咽训练 上声门吞咽法：其原理是运用吞咽时的自上声门吞咽法：其原理是运用吞咽时的自主动作控制非自主动作。上声门吞咽法对于吞主动作控制非自主动作。上声门吞咽法对于吞咽动作引发迟缓者、会厌软骨闭合不完全和喉咽动作引发迟缓者、会厌软骨闭合不完全和喉清除能力不全者是一种有效的方法。主要目的清除能力不全者是一种有效的方法。主要目的在于帮助吞咽前、吞咽中气道的闭合与清除喉在于帮助吞咽
17、前、吞咽中气道的闭合与清除喉前庭和梨状窝的食物残留。上声门吞咽法配合前庭和梨状窝的食物残留。上声门吞咽法配合维持维持45456060度身体半坐卧的姿势，可以减缓食度身体半坐卧的姿势，可以减缓食物经过和偶而食物返流进入梨状窝的机会，相物经过和偶而食物返流进入梨状窝的机会，相对地减低食物吸入气道的危险。对地减低食物吸入气道的危险。30.上声门吞咽法步骤上声门吞咽法步骤1、放置食物或液体进入口腔、放置食物或液体进入口腔2、吞咽、吞咽1-2次次3、深吸一口气并屏住呼吸、深吸一口气并屏住呼吸4、吐气时咳嗽将咽喉部清干净、吐气时咳嗽将咽喉部清干净5、再吞咽一次、再吞咽一次31.第九章思考题：第九章思考题：1 1吞咽动作分为几个阶段？吞咽动作分为几个阶段？2 2如何进行吞咽障碍的评估如何进行吞咽障碍的评估3 3吞咽障碍如何训练？吞咽障碍如何训练？32.
