1、羊水栓塞医学知识讲座羊水栓塞医学知识讲座 羊水栓塞最早于1941年被Steiner和Luschbaugh叙述，他们在分娩期死亡产妇的肺血管内发现胎儿碎屑为证据，发生率为8千3万分子之一。是产妇死亡的主要原因 羊水栓塞是一个非常特殊的分娩期并发症 发生机理是羊水进入母血循环，发病后羊水随着宫缩不断进入母血中2羊水栓塞医学知识讲座 本病起病急、发展快，绝大多数患者在短时间内死亡（几分钟到2小时内）。因此，本病强调早期诊断、早期治疗 早期诊断：主要是根据临床作出的，而不是化验报告。否则会失去抢救时机 早期治疗：主要是指早期采用肝素治疗，早期抑制分娩期宫缩及早期终止妊娠，对产后出血不止者，及时进行子宫
2、切除也是重要的处理原则 由于本病是单个散发性病例，通常又是死亡后根据病史资料回顾性作出诊断，无法获得系统性经验，治疗至今尚未统一。因此需要各地加强交流与讨论，以提高对羊水栓塞抢救的成功率3羊水栓塞医学知识讲座发病诱因在分娩或中期引产过程中，在以下情况下，有可能发生羊水栓塞4羊水栓塞医学知识讲座 自然临产出现宫缩过强或急产 催产素或前列腺素引产，出现宫缩过强 有胎膜早破或人工破膜史 第二产程或剖宫产时，强力加压宫底部，协助娩出胎儿 多胎、巨大儿、羊水过多，引起子宫过度膨胀，使部分子宫肌纤维损伤 死胎不下，使胎膜强度减弱，渗透性增加 子宫存在血管开放情况：*胎盘打洞取胎，徒手 剥离胎盘 *前置胎盘
3、、胎盘早剥 *子宫破裂 *宫颈裂伤 *羊膜穿刺引产或水 囊引产 *各种阴道难产手术时5羊水栓塞医学知识讲座在以上发病诱因中，最主要的是以下三点同时存在之下 胎膜已破 羊膜腔内压力过高或宫缩过强 宫颈、下段或宫体内壁有血管损伤6羊水栓塞医学知识讲座羊水进入血循环的途径 根据羊水栓塞的不同诱因，有四种不同途径。*通过宫颈内静脉 *通过胎盘蜕膜血管 *通过子宫损伤血管 *通过羊膜渗透7羊水栓塞医学知识讲座病理生理 羊水进入母血循环后，可引起一系列的病理生理变化 *过敏性反应或过敏性休克过敏性反应或过敏性休克 *肺动脉高压引起心肺功能衰竭肺动脉高压引起心肺功能衰竭：有形物质与羊水，引起肺小A和毛细血管
4、内机械性栓塞；纤维蛋白血栓栓塞肺血管；羊水的致敏和栓塞反射性引起迷走神经兴奋，反射性引起血管痉挛，引起肺A高压，呼吸困难，缺氧，右心衰竭，急性肺水肿，左心衰竭，周围循环衰竭。8羊水栓塞医学知识讲座*弥漫性血管内凝血及多脏器损害：弥漫性血管内凝血及多脏器损害：羊水及其促凝物质进入母血循环后即可促发血管内凝血。起先为高凝状态，但由于迅速消耗大量凝血因子，形成纤维蛋白原沉着，从而使纤维蛋白减少，激活纤维蛋白溶解系统，出现血流不凝及全身弥漫性出血，循环衰竭，休克，重要器官 如心，肺，肝，肾也因供血不足而衰竭9羊水栓塞医学知识讲座临床表现 根据羊水栓塞发生的时间，可分三种情况：发生在晚期妊娠分娩过程中，
5、或发生在胎儿、胎盘娩出后，或发生在中期妊娠引产时。10羊水栓塞医学知识讲座分娩期典型的羊水栓塞表现 羊水栓塞发生在产程中约占70%，按症状出现先后可分为四个阶段，但由于发展迅速，有时难于划分。11羊水栓塞医学知识讲座1 前驱期 产妇多在临产羊膜破裂时或破裂后先有短期烦躁不安，寒颤，气急，紫绀，甚至呕吐等前驱症状，但很易被误认为宫缩痛所致，故易被忽视。12羊水栓塞医学知识讲座2 休克期 继上述前驱症状后，产妇突然紫绀加重，呼吸困难，肺部出现湿罗音，心率加快，血压下降，出现呼吸循环衰竭。由于脑缺氧严重，可出现昏迷和抽搐。严重者突然尖叫一声死亡。13羊水栓塞医学知识讲座3 出血期 发病后，血液由高凝
6、到低凝，临床出现以子宫大出血为主要表现的全身性出血，如鼻衄，皮肤、粘膜、注射针孔处出血，且流出的血液不凝。14羊水栓塞医学知识讲座4 急性肾衰和多脏器衰竭 由于患者长期处于休克及低血压状态，且肾小球微血管内有微血栓存在，引起肾脏缺血，而出现少尿、血尿至无尿的急性肾衰，继而发展到脑、肝、心等重要器官的多脏器衰竭15羊水栓塞医学知识讲座胎儿、胎盘娩出后发生羊水栓塞的临床表现 羊水栓塞发生在产后者约占30%，此时患者很少有典型的呼吸循环衰竭症状，而主要表现为子宫出血不凝，出血时多时少，呈持续性，且不易控制，出血量与休克不符，用宫缩剂治疗无效，最后死于DIC及多脏器衰竭，也就是临床上所说的迟发型羊水栓
7、塞16羊水栓塞医学知识讲座中期妊娠引产时羊水栓塞的临床表现 中期妊娠引产羊水栓塞可发生于使用各种方式引产的病例中，发病症状与晚期妊娠分娩期发病与产后期发病相似，但由于羊水数量与成分不及晚期妊娠多而复杂，故发病症状相对较轻，预后较好。但文献中也不乏有中期妊娠引产，羊水栓塞重症病例来不及抢救即死亡的报导。北京市1960-1983年76例中期妊娠引产时发生的羊水栓塞死亡率为25%，因此，对本病应引起足够重视。17羊水栓塞医学知识讲座诊断诊断18羊水栓塞医学知识讲座1 根据临床表现及发病诱因 有胎膜早破，宫缩过强，催产素或前列腺素引产、人工破膜或产科手术等病史者，而产妇突然面色青紫，呼吸困难及不明原因
8、的休克和出血不凝等，即应拟诊为羊水栓塞，及时抢救；并加强临床观察，及时进行相关辅助检查。19羊水栓塞医学知识讲座2 辅助检查20羊水栓塞医学知识讲座羊水栓塞早期诊断法 取肘静脉血5ml，注入干燥试管内，不加抗凝剂，离心（1500转/分）10分钟后，取上清液，在低倍镜下检查毳毛，鳞状上皮细胞，脂肪球，如阳性者，有助于早期诊断。21羊水栓塞医学知识讲座DIC的实验室指标要求下列三项以上异常 血小板100109/L，或呈进行性下降 凝血酶原时间缩短或延长3秒以上，APTT缩短或延长10秒以上 纤维蛋白原含量1.5g/L，或呈进行性下降 3P试验阳性或血浆FDP20mg/L 优球蛋白溶解时间缩短或纤溶
9、酶原减低22羊水栓塞医学知识讲座血块观察试验 取静脉血5ml于干试管中，竖立置于37C温箱，如20分钟内未见血块形成，表示凝血因子减少；血块形成后在2小时内溶解，则提示纤维蛋白溶解亢进。23羊水栓塞医学知识讲座其他诊断 DIC的早期诊断在于高凝期，对可疑羊水栓塞病人，在抽血标本时如抽在注射器内即时凝固，或发现静脉输液针嘴频频阻塞，这有助于DIC高凝期诊断。X线胸片诊断：可有肺门周围双侧肺有散在性斑状阴影，心脏轻度扩大 死亡后诊断 *抽右心室血液作沉淀试验 *尸体解剖，重要病变在肺部，包括肺水肿，肺泡出血，发现含有羊水成分的小栓子。24羊水栓塞医学知识讲座鉴别诊断25羊水栓塞医学知识讲座空气栓塞
10、 一般见于子宫破裂，宫腔内手术操作及剖宫产手术等，临床表现为剧烈的胸，背部疼痛，心前区闷压感等，而羊水栓塞无此症状。26羊水栓塞医学知识讲座子痫 羊水栓塞略似子痫发作后的昏迷期，迅速进入休克状态，但子痫有明显的妊高征症状，血压升高，在多次抽搐后昏迷。值得指出的是子痫发作时也可诱发急性DIC，心肺功能衰竭，休克，此时的抢救措施，基本同羊水栓塞的抢救原则。27羊水栓塞医学知识讲座其他 药物过敏：如使用催产素，米索前列醇可发生过敏性休克，此时需结合是否已破膜，有否宫缩过强及产科手术操作等进行鉴别 子宫破裂：警惕子宫不全破裂合并羊水栓塞，在产后因存在子宫血管破裂大出血。单纯按羊水栓塞原则抢救无效，必须
11、行子宫修补术或子宫切除术。28羊水栓塞医学知识讲座治疗 主要针对三个致病环节进行治疗29羊水栓塞医学知识讲座1.消除羊水进入母血循环造成的损害30羊水栓塞医学知识讲座最要紧的是肝素抗凝治疗 DIC高凝阶段应用肝素效果佳。设置产科的单位，都应备有肝素。肝素起到抗凝血、阻断DIC发展的作用。保证重要脏器微循环通畅，是重要脏器不衰竭的必要前提。方法：肝素50mg加入N.S150ml静滴，仔细观察病情变化31羊水栓塞医学知识讲座 心跳、呼吸突然停止，也是羊水栓塞发病后早期死亡的原因，其背景也是弥漫性血管内凝血 抢救要点是：一面进行静注肝素、肾上腺素、阿托品药物，一面进行人工呼吸、胸外心脏按压，维持心肺
12、功能。千万不要束手无策、失去信心。通过以上抢救，还有希望抢救成功。32羊水栓塞医学知识讲座其他重要对症处理 纠正缺氧，保证氧的供给 地塞米松抗过敏，必需与肝素同用，高凝阶段单独用促进DIC发展 肝素用药后，酌情输新鲜血、血小板、冰冻血浆、晶体溶液，起到纠正凝血障碍及纠正低血容量的作用 多巴胺静滴，维持心搏出量及血压 酌情强心、利尿，有利于消除肺水肿 纠正酸中毒，才能更好发挥肝素作用 应用抗生素预防感染33羊水栓塞医学知识讲座2.切断羊水继续进入母血循环，去除病因，应是越快越好，但实际操作并不容易，可分二步走 *立即采取抑制宫缩措施，停滴催产素，给予舒喘灵、硫酸镁 *尽快终止妊娠，但常受到当时病
13、情及 手术条件的制约 第一产程采取剖宫产 第二产程有条件产钳助产，无条件采用 产钳则剖宫产34羊水栓塞医学知识讲座3.及时制止子宫出血 产后子宫大出血或持续阴道出血也是造成产妇死亡原因之一。羊水栓塞发病后在子宫肌层及宫旁组织的血管中，存在羊水及微血栓病变，使子宫因缺氧而复旧不佳，可导致剖宫产术中大出血不止或产后阴道出血不止。对这些无法控制的剖宫产术中出血或产后出血，即使在休克状态下，也应在抢救休克的同时，行子宫全切术35羊水栓塞医学知识讲座 1.一当诊断羊水栓塞，应想到应用肝素。根据早期诊断、早期应用的原则，不 需等化验报告，否则失去抢救时间37羊水栓塞医学知识讲座 2.肝素应用后，接着应补充
14、新鲜血、肝 素、冰冻血浆，纠正凝血障碍。肝素 应用后的一段时间内，增加产后出血 是可能的，但预后通常好于不用肝素38羊水栓塞医学知识讲座 3.一当病情稳定或分娩已结束，有条件 的单位，可按实验室指标调节或停止 肝素用药39羊水栓塞医学知识讲座4.羊水栓塞发病后为什么主张先用肝素后输血，纤维蛋白原或纤溶抑制剂？DIC早期血液呈高凝状态，后期继法纤溶血液呈低凝状态，但高凝与纤溶随着羊水的不断进入往往是相伴相随的，这就主张在高凝期或低凝期都需适量应用肝素的原因。肝素应用前先输血或纤维蛋白原，可加剧DIC；先用纤溶抑制剂，因继法纤溶被抑制，导致病情加重。故应先用肝素，后用纤维蛋白原或纤溶抑制剂40羊水
15、栓塞医学知识讲座Gregory报导肝素应用的方法41羊水栓塞医学知识讲座 1 临床上怀疑羊水栓塞者，即用肝素 2 输血，维持有效血容量肝素用后血液 仍不凝，要输入纤维蛋白原 3 病情恶化者给予纤溶抑制剂 4 治疗无效，且肺扫描及血管造影确诊 肺栓塞所致肺灌注不足者，应迅速行 体外循环。Esposito报导羊水栓塞患者 采用体外循环及肺动脉血栓栓子切除 术而抢救成功42羊水栓塞医学知识讲座 5 迅速终止妊娠：去除病因，有阴道分 娩条件者，从阴道助产，否则行剖宫 产并发DIC经治疗无效者，及时作子宫 切除术 6 预防肾衰：由于休克、出血及肾小球 血管的微血栓形成，有效循环不足引 起肾组织缺氧、受损
16、而发生肾衰 7 纠酸，注意电解质平衡 8 应用抗生素预防感染43羊水栓塞医学知识讲座中期妊娠引产羊水栓塞抢救成功1例44羊水栓塞医学知识讲座病历摘要 患者22岁，因停经17周要求引产，于1988年10月14日入院。查体：一般情况尚可，子宫底脐下二指，子宫大小与孕周相符，阴道清洁度2 血、尿常规及肝功能检查正常45羊水栓塞医学知识讲座 入院第3天，在无菌操作下行水囊引产。囊内注入生理盐水420ml。24小时后，患者无宫缩及其他不适，取出水囊，行催产素静滴引产。用5%G.S500ml加催产素10U，从每分钟10滴开始，逐渐加量至每分钟30滴，连续静滴2天，仍无规律性宫缩。查：宫颈未消失，宫口未开，
17、阴道无流水或流血，抗生素预防感染。46羊水栓塞医学知识讲座 水囊引产后第7天上午9时，行第二次水囊引产。术前T36.6 C，P84次/分，BP90/60mmHg。宫底脐下2指，阴道无流水及流血。常规消毒阴道，水囊放置顺利，向囊内注生理盐水至160ml时，病人感觉头晕，胸闷，随即两眼发直，口唇发绀，呼吸急促，心跳加快，继而昏迷。立即停止手术，取出水囊。当时血压为零，脉搏细弱不清。拟诊羊水栓塞。47羊水栓塞医学知识讲座 立即吸氧，静注地塞米松20mg，氨茶碱250mg，毒毛旋花子甙0.25mg，肌注洛贝林3mg，可拉明0.375mg，病情无缓解，9时15分，呼吸心跳停止。心电图：胸导及1、2、3导
18、联无图象，立即静注肾上腺素1mg，胸外心脏按摩，人工呼吸，静滴低分子右旋糖酐500ml，5%碳酸氢钠250 ml加5%G.S100ml，2-3分钟后，患者出现自主呼吸，心跳缓慢，心电图提示心肌缺血，抽下肢静脉血化验，发现胎儿角化脱屑细胞，诊断为羊水栓塞。48羊水栓塞医学知识讲座 9时30分，病人左侧鼻孔出血不止，皮肤针刺部位多处出血点，阴道流出不凝之新鲜血约200ml。立即缓慢静注25%G.S 20ml加肝素50mg。同时抽血化验检查：出血时间2分，凝血时间10分30秒（试管法），血小板50109/L，纤维蛋白原2.7g/L，3P试验阳性。尿常规：RBC：+，蛋白：+。1小时后再给肝素50mg，静滴止血芳酸0.6g，新鲜血200ml49羊水栓塞医学知识讲座 下午6时，阴道出血减少，再给肝素25mg静滴，输新鲜血400ml，止血芳酸0.4g 至次日晨出血倾向停止，病情逐渐缓解。24小时后，除尿中仍有红细胞外，各项化验均在正常范围。3天后，尿化验正常。7天后，行利凡诺羊膜腔内注射引产，注药26小时发动宫缩，自然分娩一女性死婴，产后4天，痊愈出院。50羊水栓塞医学知识讲座
