1、肝脏一、细菌性肝脓肿 全身细菌性感染，特别是腹腔内感染时细菌侵入肝，可发生肝脓肿（）1、细菌侵入途径（1）胆道:胆道蛔虫，胆结石；（2）肝动脉:体内化脓性病变、骨髓炎、中耳炎、痈；（3）门静脉:急性坏疽性阑尾炎、菌痢；（4）淋巴系统（肝邻近的感染病灶）:化脓 2性胆囊炎、溃疡病穿孔、膈下脓肿；（5）肝外伤后继发感染；（6）隐匿性肝脓肿（），系原因不明。2、致病细菌 主要是大肠杆菌及金黄色葡萄球菌。由此上述可知，细菌性肝脓肿，指化脓性细菌引起的肝内感染，亦称化脓性肝脓肿。3、发生部位及数目（1）累及右肝叶占77.8%，侵及左肝为11.5%。全肝占10.7%；3（2）可是多发，也可是单发 单个脓肿
2、可很大，数个脓肿可融为一个大脓肿；小的多发脓肿（数毫米）可弥漫全肝。血源性、胆源性常是多发。隐源性、外伤继发多为单发性。4、临床表现（1）发病多较急、或继发于某种感染性疾病。（2）寒战、高热 为最早、最常见的症状系肝血运丰富，肝脓肿形成发展过程中，大量毒素进入血循环。4呈寒热往来，弛张型，可高达41,反复发作。伴大量出汗及脉率增快。（3）肝区疼痛持续性钝痛或胀痛；可伴右胸痛，右肩牵涉痛；伴刺激性咳嗽和呼吸困难（炎症刺激膈、胸膜和肺）。（4）恶心、呕吐、食欲不振、乏力：系脓毒性反应和全身消耗。5（5）右下胸、肝区叩击痛，肝肿大及触痛 右上腹或右下胸饱满，局限性隆起；局部皮肤凹陷性水肿，肋间压痛；
3、右上腹肌紧张、明显触痛；肝肿大，明显触痛。（6）贫血、黄疸、全身浮肿（7）化验检查 升高或核左移。6（8）X线检查 右胸反应性胸膜炎或积液；膈肌升高，运动受限；肝阴影增大或有局限性隆起；胃小弯受压或被推移。（9）B超 明确部位及大小并指导穿刺，B超可查出直径2的肝脓。7 5、诊断 （1）根据肝脓肿“三联征”寒战、高热，肝区疼痛及肝肿大，便可确定诊断。（2）结合辅助检查更有助于诊断。（3）必要时可在B超引导下行穿刺，抽得脓而证实。（4）注意及阿米巴肝脓、右膈下脓肿及炎症型肝癌相鉴别。8阿米性肝脓肿诊断要点：有阿米巴痢疾史；起病缓，病程长；高热少，不规则发热，全身中毒症状较轻，混合感染症状重；血清
4、阿米巴抗体（+），细菌培养（-）；大便可找到阿米巴滋养体；脓液棕褐色，无臭味，可找到滋养体；脓肿多为单发、大、常见于肝右叶；9抗阿米巴治疗有效（甲硝唑、氯喹）；治疗 常用非手术药物、反复穿刺及支持治疗，上法效不佳、细菌感染、巨大脓肿或有并发症用外科手术。6、并发症（1）穿破膈肌形成脓胸,支气管胸膜瘘；（2）穿入心包、心包积脓；（3）穿向膈下间隙，形成膈下脓肿、腹膜炎；（4）穿破胆道，急性胆管炎；（5）穿破胃、肠、发生内、外瘘；10（6）穿破门V、下腔V，内出血或上消化道大出血（从胆道排出）；（7）全身性感染及败血症。7、治疗（1）多发性小脓肿：全身抗感染；全身支持，纠正贫血及低蛋白血症；输液、
5、补充水、电解质；改善肝功能，增强机体抗力。（2）单个大脓肿（或多发融合为一）11 全身抗感染；脓肿切开引流，或B超引导下穿刺置管引流；切开引流，途径：a、经腹腔切开引流；b、经腹膜外切开引流。（3）血源性肝脓肿 积极治疗原发病灶，抗感染，全身支持。（4）慢性局限性厚壁脓肿 行肝叶或肝段切除。12肝肝癌有原发性和继发性(转移性)两种,继发较原发多见,约为24:1。原发性肝癌(一)，是我国常见恶性肿瘤之一。1、东南沿海地区多见；2、高发年龄4049岁，男多于女；3、年死亡率10/10万，仅次于胃、占第二位；13 4、高危人群，有慢性肝炎、肝硬变病史，35岁以上的男性病人。（二）发病 及肝硬变、病毒
6、性肝炎、黄曲霉素及化学致癌物（亚硝胺），水土等有关。（三）病理类型1、大体形态（1）结节型：最常见，多伴有肝硬变；（2）巨块型：单发大块状或由许多结节融合成，较少伴有肝硬变或硬变程度轻；14（3）弥漫型：少见，全肝满布灰白色结节，肉眼难及肝硬化区别。2、组织学（1）肝细胞型：占91.5%；（2）胆管细胞型：占5.5%；（3）混合型：占3%。3、细胞分化度 级 高分化 级 中分化 级 中分化 级 低分化15（四）转移 1、肝内扩散 极易侵犯门静脉分支，癌栓经门V系在肝内扩散，也可栓塞胆管；癌栓阻塞门V主干可引起门V高压。2、肝外扩散 血行转移至肺，骨及脑。3、淋巴转移 至肝门淋巴结最多；16 胰
7、周淋巴结；腹膜后，主动脉旁淋巴结；锁骨上淋巴结。4、直接蔓延 向膈及邻近脏器扩散。5、腹腔种植（五）临床表现 1、早期 缺乏典型症状，不易诊断。17 临床诊断确定，如不治疗，常于半年内死亡（一般为39月）。无症状和体征的肝癌，用和B超发现，称亚临床期肝癌或小肝癌。小肝，指癌结节直径为35 或是 35。2、临床期肝癌（有症状和体征）肝区疼痛 、为半数病人的首发症状；18 、持续性隐痛、胀痛或刺痛，夜间或劳累后加重（肿瘤长大，肝包膜张力增加）。、疼痛进行性加重；、疼痛部位及癌肿部位有关：癌位于右叶顶部，痛牵涉至右肩或腰背部；位于右叶，右季肋部或右上腹痛，位于左肝，剑下或上腹偏左痛。、突发剧烈上腹痛
8、，伴腹膜炎征和休克：则是癌结节坏死，破裂及出血。19全身症状 乏力，消瘦、发热（3739或更高，弛张型），这及癌组织坏死，毒素吸收或胆道炎症有关。发热，用抗生素无效，消炎痛可退热。消化道症状 食欲减退、腹胀、恶心、呕吐、腹泻（可能及门静脉癌栓有关）。晚期 贫血、黄疸、皮下出血、消化道出血、腹水、下肢浮肿，恶病质。20 合并肝硬变：有肝硬化及门V高压一系列症状。少数病人：可有低血糖、红细胞增多、高胆固醇血症、高血钙、类白血病反应及高纤维蛋白血症。肺、骨、脑转移症状 咳嗽、胸痛、呼吸困难，腰背痛、腿痛，头痛及呕吐。体征 21 、肝肿大：进行性、坚硬边缘不规则；表面凹凸不平、结节状或巨块，有压痛，可
9、随呼吸上下移动；、右下胸、右上腹饱满或局部隆起；、右下胸、右上腹叩痛；、肝浊音界上升；、黄疸 见于晚期：因癌侵犯肝内主要胆管；肝实质广泛受破坏；转移淋巴结压迫肝外胆管。22 、腹水 淡黄色或血性。因门V受压、栓塞、肝硬变、肝V内癌栓，腹膜种植（浸润）；、肝硬变的体征 肝掌、蜘蛛痣、脾肿大、腹壁静脉怒张，食管胃底V曲张。、肝外转移的体征。（六）并发症 1、肝昏迷 2、上消化道出血23 3、癌肿破裂出血 4、继发感染（七）诊断 1、早期：不易诊断 2、亚临床期肝癌 用甲胎蛋白和B超检测。3、诊断手段 定性诊断 、测定24 放射免疫法（电泳）持续阳性或定量400，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎
10、肿瘤，应考虑为肝细胞癌。但是检测，有1020%的肝癌病人为假阴性。、血清酶学检查 谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶同工酶均可升高，但阳性率低，假阳性多。25 C、肝功能检查 虽对诊断帮助不大，可了解肝损伤程度，肝功能不正常，考虑为肝癌晚期或合并肝硬变。定位诊断 A、B超：能发现2的癌，诊断符合率84%。B、：可检出12的病变，诊断符合率可达90%。C、放射性核素肝扫描。26 D、选择性腹腔动脉或肝动脉造影：对血管丰富的肿瘤，能分辨1的小肝癌。E、磁共振成像（）。F、X线检查：肝扩大，肝右叶的癌可使膈肌升高、局限性隆起，活动受限。G、B超引导下细针穿刺，可确诊。H、腹腔镜检查。I、剖腹探查：
11、用于经各种检查未确诊，但又怀疑、值高的病人。27 原发性肝癌的早期诊断：（1）400，B超提示肝内占位病变，可确诊。（2）400，B超提示肝内占位病变，异质体阳性，可确诊。（3）400，异质体阳性，影像检查阴性，密切观察，一经定位诊断阳性，应尽早手术。28 （4）（-），定位检查发现肝内占位病变，应及良性肿瘤相鉴别；测以外肿瘤标志物，若为阳性，提示肝癌可能；行碘油肝动脉造影、B超引导下细针穿刺细胞学检查。（5）术中B超对肝内型小肝癌有较满意定位效果。（6）对或阳性，有肝硬变或慢性肝炎史，年龄35岁以上男性，系高危人群，应详查。29 （7）进行定期、异质体检测和B超，可早期发现小肝癌。（八）治疗
12、 1、早发现、早诊断、早治疗，是提高疗效的关键。2、对的治疗，目前仍是以手术为主，辅以放、化疗及免疫及中药的综合治疗。3、外科治疗 早期手术切除仍是最有效的治疗方法。手术切除：30 用于癌肿局限、未超过半肝、无严重肝硬变；肝功能代偿好，无心、肺、肾严重功能损害；癌未侵及第一、二肝门及下腔静脉；转氨酶、凝血酶原时间基本正常。禁忌：明显腹水、黄疸、下肢浮肿、全身衰竭及远处转移。方式：局部切除 肝段切除 肝叶切除 半肝切除 三叶切除31 不能切除的肝癌 方法：肝动脉结扎 肝动脉栓塞 肝动脉灌注化疗 酒精注射 激光气化 液氮冷冻 微波热凝32 复发肝癌（手术后）的疗法：根治切除术后肝癌复发，可再手术，
13、用于癌肿局限、病人情况好、肝功能代偿好的病人。癌破裂出血：治疗方法：肝动脉结扎；填塞止血；肝叶切除（用于全身情况好、病变局限、具备条件的情况下）。334、化疗 全身化疗（现已不用或少用）；肝动脉插管化疗 经胃网膜右或胃右动脉作肝动脉插管；肝动脉插管及肝动脉结扎配用；肝动脉、门静脉双重插管；皮下埋藏灌注泵或导管连接微型注泵；每日或隔日注药一次。34 肝动脉栓塞 肝动脉插管+碘油或明胶海绵，亦可加入化疗药合用。5、放疗 常用钴60、深部X线或高能射线外照射。6、局部注射无水酒精 B超引导下经皮穿刺肿瘤注射酒精，亦可选用抗癌药注入。35 7、免疫治疗 卡介苗、转移因子、免疫核糖核酸、干扰素、IL2、左旋咪唑及自体或异体瘤苗。36谢谢
