1、住院患者的营养支持南方医科大学南方医院 背 景数十年来大量强有力的证据表明，住院患者中存在着普遍的营养不良；肠内营养(EN)更符合生理状况，能维持肠道结构和功能的完整性，费用低，操作和监护简便，并发症少且易处理；EN在营养支持中所占比例越来越高。只要肠道有功能,就该充分利用“与PN相比，EN有助于肠屏障结构和功能的维持、有助于减少肝功能损害及感染有关并发症的发生、能直接提供谷氨酰胺等条件必需营养素，从而可能会减少肠道细菌和毒素移位的发生、提高临床治疗效果、缩短住院时间并降低营养药品的费用。”黄家驷外科学3肠内营养治疗方式口服(oral feeding)管饲(tube feeding)常用的口服
2、营养制剂 以整蛋白为氮源，适用于有部分胃肠道功能的大多数患者；可以提供肠道保护因子“谷氨酰胺”，是肠粘膜细胞的主要能源物质，促进肠粘膜免疫功能；不含膳食纤维，基本无渣；不含乳糖：适用于乳糖不耐受患者。常用的口服营养制剂 用于糖尿病或应激性高血糖患者的血糖控制 有糖尿病合并营养不良得患者，特别是中老年患者严重创伤或严重感染合并应激性高血糖 各种原发病合并应激性高血糖的患者 围手术期血糖控制不良的患者；碳水化合物占供热比53%；由麦芽糊精、抗性淀粉、大豆多糖、果糖等构成能量缓释系统部分营养补充入院患者每天3杯(每杯6勺）出院患者每天2杯(每杯6勺）可连续使用10周以上全营养支持完全饮食替代每天1罐
3、*安素还可供管饲，具体用法用量请据临床实际情况并参考说明书每天饮用2-3杯，与饮食搭配，或完全替代饮食每天使用ONS提供额外供应量达400-600kcal时，有助机体营养状况改善患者或家属的认识不到位；受到其他信息来源的干扰；如果只是电子医嘱或口头嘱托，活动和饮食的计划往往大打折扣！解决方法：床旁的督导和鼓励！活动和饮食的恢复恰恰是难点有/无 内 镜 辅 助长期 4w 内 镜 辅 助外科手术胃管胃管 十二指肠十二指肠/空肠管空肠管胃造口胃造口喂养喂养胃造口十二胃造口十二指肠指肠/空肠喂养空肠喂养空肠造口空肠造口喂养喂养短期 4w鼻鼻 饲饲 管管经经 皮皮 导导 管管管饲途径选择肠内营养制剂肠内
4、营养制剂 氨基酸氮源型：维沃 短肽型:百普力 整蛋白型：安素、瑞素 含膳食纤维型：能全力 糖尿病型：瑞代、益利佳 高密度制剂：瑞高、能全力（1.5）佳维体：含膳食纤维、MCT、牛磺酸、肉碱 一次性输给（每次200-250ml、每日6-8次，空肠置管、肠造瘘病人不宜）间歇性重力滴注（指在1小时左右的时间内，借重力作用输注，每次250ml-500ml、每日4-6次、缺点：可能会引起胃排空延迟）连续滴注（连续泵入，适用于危重病人以及十二指肠和空肠近端喂养）输注量通过滴数/分钟调整患者体位容器悬挂高度制剂类型管道类型输注系统 重力输注重力输注影响因素：需常规监控以调整重力输注调节器输注速度逐渐减慢输注
5、速度难以低于60ml/h不流动导致管道堵塞输注系统 重力输注重力输注可能出现的问题：肠内营养泵输注的优势p 可以精确控制肠内营养液的输注可以精确控制肠内营养液的输注 p 可提供适当的压力以克服阻力保证输入的速度可提供适当的压力以克服阻力保证输入的速度 p 可减少胃肠道不良反应，提高患者对可减少胃肠道不良反应，提高患者对ENEN的耐受性，的耐受性，同时有利于血糖的控制同时有利于血糖的控制 Bankhead R,Boullata J,Brantley S,et al.Enteral nutrition practice recommendations J.JPEN,2009,33(2):122-1
6、67.最新指南推荐：使用营养泵输注EN，禁忌使用输液泵代替依 据p 在肠内营养中，输注速度过快或过慢，一方面可引起患在肠内营养中，输注速度过快或过慢，一方面可引起患者血糖水平的明显波动，不利于营养物质的吸收和利用；者血糖水平的明显波动，不利于营养物质的吸收和利用；另一方面，可能造成或加重患者的胃肠道不适。另一方面，可能造成或加重患者的胃肠道不适。p 采用持续性肠内营养输注泵喂养，可有效减少胃和食管采用持续性肠内营养输注泵喂养，可有效减少胃和食管不适的发生，并且可以为吸收能力受限的患者提供最大程不适的发生，并且可以为吸收能力受限的患者提供最大程度的营养支持。度的营养支持。Stroud M,Dun
7、can H,Nightingale J.Guidelines for enteral feeding in adult hospital patients.Gut2003,52:1-12 连续性方式的起始疗程起始阶段：20-50ml/h依据耐受程度增长每8小时增量30ml/h直至达成目标n 以150ml/h的速度向十二指肠内输注渗透压高达690mOsm的制剂时，不会产生胃肠不耐受症状。温度、洁净度、依从度温度：管饲营养液宜加热至体温(尤其冬天)洁净度：液态制剂24小时内用完，由粉末自配制剂812小时内用完；注意配置和使用方法，避免污染；每24小时更换泵管依从度：改善口感和使用方法；合理使用药物
8、 18眼勤手勤 脑勤 安全喂养！观察准确观察准确给予正确给予正确细节深入细节深入预防和处理管饲相关并发症机械性相关呼吸系统消化系统代谢相关感 染与置管相关 损伤 上呼吸道 下呼吸道 消化道机械性相关并发症 操作意外鼻饲管压迫损伤上呼吸道：鼻咽黏膜糜烂和坏死鼻窦炎，中耳炎消化道黏膜糜烂 机械性相关并发症：压迫造成的损伤使用合适材质的小管径饲管长期鼻饲造瘘术：经过培训的专科医师适合的方案预防！机械性相关并发症：压迫造成的损伤配方成分管路孔径污染测量胃内残留量通过管路给药机械性相关并发症：管路堵塞 在给药前后用水冲洗管路,至少至少20-30毫升清水毫升清水 检查药物相容性,咨询药剂师咨询药剂师 尽量
9、选择液体制剂的药物 避免凝胶剂、肠溶或延迟作用的药物 彻底粉碎固体片剂并制成混悬液每种药物应当单独给药，每种药物应当单独给药，不能混合，在两种药不能混合，在两种药物使用之间采用物使用之间采用5-10ml冲洗。冲洗。预防管路堵塞管道阻塞的预防及处理用温水定时进行管道冲洗!用可乐、碳酸氢钠(仅在医师允许下使用!)进行冲洗，反复吸出并注入新鲜液体!任何情况下:不要用小注射器（2ml or 5ml）来清洗管腔（避免压力过大管腔破裂）不要使用导丝 问题不能解决:更换管道脉冲：产生正、负压形成涡流，可有力地将粘在导管壁上的内容物冲洗干净直冲：水注只能在导管中心流动，无法冲洗导管壁，容易造成导管腔狭窄而堵塞
10、导管脉冲与直冲比较移位和意外脱出牢固固定营养管监测患者变换体位等时注意保护营养管机械性相关并发症误吸营养液 无症状性误吸 误吸性肺炎（咳嗽、呼吸困难、窒息）气胸（机械性相关并发症）呼吸系统并发症咳嗽或吞咽反射减低意识状态改变胃食管返流仰卧位使用大孔径或硬度高的营养管胃排空延迟支气管误吸：易感因素 鼻空肠营养管 胃减压 床头高3045度 测量胃内残留量 促动力药物呼吸系统并发症评估胃残余量时间安排(46h）：8AM 12PM 16PM 20PM 24PM 4AM残余量200ML，最后一次回抽量注回，继续鼻饲残余量200ML，最后一次回抽量注回，暂停鼻饲4小时，重新评估胃残余量若残余量200ML，
11、参照第一步若残余量200ML，参照第二步关注肠内营养是否耐受 2016年2月，美国重症医学会和美国肠外肠内营养学会发布了新的重症患者营养指南Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient:Society of Critical Care Medicine(SCCM)and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition(A.S.P.E.N.)不必常规监测肠内营养治疗患
12、者的胃残余量注意观察患者的主诉，有无腹胀、腹部有隆起JPEN.2016 Feb;40(2):159-211；Crit Care Med.2016 Feb;44(2):390-438 胃肠道并发症腹泻便秘恶心和呕吐腹胀“大便习惯上的任何显著变化都可以称之为腹泻”分类渗透性腹泻分泌性腹泻 肠内营养（Enteral Nutrition，EN）导致的腹泻 通常是渗透性腹泻腹 泻腹泻：推荐诊疗步骤降低营养剂输送速度，然后评估以下各项排除粪便嵌塞或失禁检查使用的药物，排除相关可能性若使用抗生素：送大便培养怀疑伪膜性结肠炎：开始相应药物治疗如果腹泻仍然持续，禁食24小时，同时评估大便的性质如果怀疑分泌性腹泻，注意补足腹泻丢失量当怀疑抗生素扰乱了肠道正常菌群时,建议添加益生元（prebiotics）不要稀释营养剂每24小时更换泵管腹泻：营养剂使用的方法便 秘 “大于4天未排大便”原因：运动不足 肠蠕动减慢 液体摄入的减少 纤维性物质的摄入不足 药物相关非常重要！监测患者大便的性质性 质频 率恶心和呕吐延长肠道排空时间 连续的喂养 促肠动力药 经幽门管 原因 粪便的贮存 饮食不耐受：脂肪 纤维肠道血液供应减少禁食！腹 胀代谢并发症高血糖水、电解质平衡紊乱 把EN输到静脉的现象国内外均有报道
