1、内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛手术中的应用内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛手术中的应用内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛手术中的应用1一、背景介绍（一）低位直肠癌的定义：低位直肠癌是指距离肛缘8cm的直肠癌。其中包括超低位直肠癌，即距离肛缘5cm以下的直肠癌。（二）保肛手术的病理解剖学基础 腹膜返折以下直肠的淋巴引流是向上、向侧方扩散，无向下扩散，直肠癌远侧肠管切除2 cm以上已足够。符合保肛术适应证的低位直肠癌不会因施行Miles术而增加其5年生存率。内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛手术中的应用2二、低位直肠癌手术方式（一）不保留肛门手术：传统Miles手术（APR）柱状经腹会阴切除术(cy
2、lindrical APR)提肛肌外腹会阴联合切除术（ELAPE）内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛手术中的应用3（二）各种保肛手术 距肛缘58 cm直肠癌的手术方式（1）Dixon术（2）改良Bacon术（拉出式，无吻合）（3）改良Welch术（拉出式，吻合）内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛手术中的应用4直肠癌保肛术直肠癌保肛术 1、Mason术（1）经肛门括约肌径路的Mason手术（2）经骶部径路的Kraske手术（3）经肛门径路TSE手术 2、Parks术（经肛门结肠肛管吻合术）3、ISR术（经括约肌间直肠癌切除术）4、APPEAR术：经前会阴超低位直肠前切除术内括约肌切除术在超低位直肠癌
3、保肛手术中的应用5肛肛门门解解剖剖内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛手术中的应用6肛肛门门解解剖剖内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛手术中的应用7盆壁肌：盆壁肌：闭孔内肌闭孔内肌梨状肌梨状肌盆底肛提肌相关解剖盆底肛提肌相关解剖盆底肌：盆底肌：肛提肌肛提肌尾骨肌尾骨肌盆膈盆膈pelvic diaphragm盆膈上、下筋膜盆膈上、下筋膜内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛手术中的应用8超低位直肠前切除手术路径内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛手术中的应用9（二）（二）ISRISR适应症与术前评估：适应症与术前评估：1、适应症、适应症（1）肿瘤距离肛缘）肿瘤距离肛缘5cm以内以内（2）肿瘤未侵及肛门外括约肌）
4、肿瘤未侵及肛门外括约肌（术前应用（术前应用MRI评估浸润深度）评估浸润深度）（3）肿瘤分化相对较好，恶性）肿瘤分化相对较好，恶性 程度低的（中高分化）程度低的（中高分化）（4）肛门括约肌功能功能良好者）肛门括约肌功能功能良好者内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛手术中的应用10（二）（二）ISRISR适应症与术前评估：适应症与术前评估：2、术前评估（1）MRI：判断直肠癌分期，预测CRM（侧切缘）、外括约肌是否受累。（2）活检病理：ISR术前病理活检要求肿瘤为高一中分化，主要是因为低分化癌恶性程度高，扩散范围广，行ISR的5年生存率仅为33%。内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛手术中的应用11（三）
5、Mile术与ISR的切除线内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛手术中的应用12（四）ISR的方法内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛手术中的应用13（五）（五）ISRISR重建方法重建方法内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛手术中的应用14（六）ISR术式的关键点 20052005年法国学者年法国学者RullierRullier提出低位直肠癌的保肛极限手术，经内提出低位直肠癌的保肛极限手术，经内外括约肌间切除术，强调肛门内括约肌与肛门外括约肌的去留外括约肌间切除术，强调肛门内括约肌与肛门外括约肌的去留问题问题 1 1、按照、按照TMETME原则切除直肠肿瘤，达到肿瘤下缘原则切除直肠肿瘤，达到肿瘤下缘2cm
6、2cm；2 2、在齿线以上垂直切入肛门内外括约肌；、在齿线以上垂直切入肛门内外括约肌；3 3、分离肛门内括约肌与外括约肌；、分离肛门内括约肌与外括约肌；4 4、内外括约肌间的止血（原则电凝止血即可，很少用到结扎）；、内外括约肌间的止血（原则电凝止血即可，很少用到结扎）；5 5、切除标本后上端结肠做储袋，拉入肛门外括约肌肌环内，与、切除标本后上端结肠做储袋，拉入肛门外括约肌肌环内，与肛管做吻合。肛管做吻合。内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛手术中的应用15?内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛手术中的应用16直肠癌的外科治疗目标从单纯追求“癌肿根除,挽救生命”变为“根除癌肿,改善生活”Sphincte
7、r-Sparing SurgeryFor some patients who have rectal cancers very close to the anal opening,Mayo Clinic surgeons are able to remove the cancer while preserving the function of the sphincter and the normal route for passing a bowel movement.Frequently,we are able to perform this operation using a lapar
8、oscopic approach.内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛手术中的应用17强调术前分期 治疗方案治疗方案内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛手术中的应用18内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛手术中的应用19中国低位直肠癌内括约肌切除术的研究报告分析中国低位直肠癌内括约肌切除术的研究报告分析内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛手术中的应用20术前评估方法术前评估方法内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛手术中的应用21在直肠癌的内括约肌切除术中的肿瘤性质在直肠癌的内括约肌切除术中的肿瘤性质内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛手术中的应用22直肠癌的内括约肌切除术后的功能情况直肠癌的内括约肌切除术后的功能情况
9、内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛手术中的应用23进一步的研究进一步的研究 术前评估肿瘤分期及括约肌情况,侵犯程度-MRI.ISR术后肛门功能的正确评估-肛门测压.进一步改进ISR的手术切除肿瘤的技术-解剖.内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛手术中的应用24术前 MRI为手术者提供了肿瘤侵犯的深度及括约肌受影响的程度内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛手术中的应用25T T1 1内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛手术中的应用26内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛手术中的应用27内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛手术中的应用28T T2 2内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛手术中的应用29内括约肌切除术在超低位
10、直肠癌保肛手术中的应用30内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛手术中的应用31T T3 3内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛手术中的应用32内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛手术中的应用33内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛手术中的应用34内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛手术中的应用35T T4 4内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛手术中的应用36内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛手术中的应用37内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛手术中的应用38淋巴结侵犯转移淋巴结侵犯转移内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛手术中的应用39内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛手术中的应用40内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛手术中的应
11、用41 能够精确判断肿瘤侵犯肠壁深度,范围及肿块大小.超声内镜超声内镜Endoluminal ultrasonography内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛手术中的应用42内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛手术中的应用43内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛手术中的应用44levator ani muscleR内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛手术中的应用45Rlevator ani muscleinternal sphincter ISR内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛手术中的应用4620042004年年5 5月月 2007 2007年年5 5月月27 27 例例:低位直肠癌括约肌内切除术低位直肠癌
12、括约肌内切除术 性别:男性 18 例;女性 9 例 年龄:41-74 岁,平均 58.7 岁 分期:T1 11例T213例T3 3例临床研究临床研究(瑞金医院瑞金医院):内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛手术中的应用47肿瘤下缘距肛缘小于5厘米（肿瘤下缘距肛管直肠环2cm）.MRI 确认肿块局限于直肠壁或者内括约肌内.术前病理组织学活检报告提示分期为高-中分化(G I G II)腹部超声及胸片证实无远处 转移灶.距肛缘平均距离:3.2cm-4.3cm肿瘤平均直径:2.8cm（2.0-6.0cm)术前病理分期:G12caes,G 15casesISR的适应症的适应症内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛
13、手术中的应用48腹部操作 直肠系膜全切除TME 最大程度地保留自主神经系统.在提肛肌水平切断直肠.内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛手术中的应用49levator ani muscleR内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛手术中的应用50Rlevator ani muscleinternal sphincter 内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛手术中的应用51内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛手术中的应用52The rectum was dissected to the levator ani,removing the totality of the mesorectum.内括约肌切除术在超低位直肠癌
14、保肛手术中的应用53Anal mucosa pull out using hooked self-retaining retractor.The level of mucosal incision has been marked out using diathermy.内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛手术中的应用54Following mucosal incision,dissection is continued in the intersphincteric plane.内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛手术中的应用55LMIEG内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛手术中的应用56内括约肌切除术
15、在超低位直肠癌保肛手术中的应用57内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛手术中的应用58A frozen-section examination of the resected material is carried out to ensure the oncological relevant criteria.Sorry内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛手术中的应用59内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛手术中的应用60Perineal region operationPerineal region operation会阴部操作会阴部操作 Place the retractor in the inter
16、groove of the anal sphincter muscle.肛管括约肌间沟下方放置拉钩 Discission in the intergroove of the anal sphincter muscle circle around,separate the internal sphincter muscle from the external sphincter muscle and puborectal muscle.沿括约肌间沟环形切开,将内括约肌与外括约肌和耻骨直肠肌分离 Pull out the rectum,dissection the tumer and the re
17、ctum surround it.标本经肛门拉出,切除包含肿瘤的直肠和肛管 Pull out the sigmoid colon,anastomose with the anal 拉下乙状结肠完成结肠肛管吻合 内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛手术中的应用61Anal Manometry肛门功能测定内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛手术中的应用62内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛手术中的应用63CG:Control GroupPerop:peroperationPostop:postoperationChanges of Rectal-Anal PressureR.RP:Rectal restin
18、g PressureA.RP:Anal Canal resting PressureR.CP:Rectal contractive Pressure A.CP:Anal Canal contractive Pressure内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛手术中的应用64CG:Control GroupPerop:peroperationPostop:postoperationCapacity of Rectum-Anal(ml)内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛手术中的应用65CG:Control GroupPerop:peroperationPostop:postoperationChange
19、s of Rectum inhibitory reflex内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛手术中的应用66术前分期很重要关键术前分期很重要关键腹盆腔操作严格按腹盆腔操作严格按TMETME原则原则会阴部操作会阴部操作IIIIII期与高危期与高危IIII期患者需要辅助化疗和放疗期患者需要辅助化疗和放疗科学技术水平的发展，基础理论研究的深入科学技术水平的发展，基础理论研究的深入保留低位直肠癌患者的肛门功能还是有可能的保留低位直肠癌患者的肛门功能还是有可能的小小 结结内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛手术中的应用67谢 谢内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛手术中的应用68此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛手术中的应用69
