1、1胃十二指肠溃疡的手术适应征胃十二指肠溃疡的手术适应征*胃十二指肠溃疡的手术手术方法的选择胃十二指肠溃疡的手术手术方法的选择*胃十二指肠溃疡的术后并发症胃十二指肠溃疡的术后并发症*胃十二指肠溃疡的急性穿孔、大出血、幽门梗阻的临床表现胃十二指肠溃疡的急性穿孔、大出血、幽门梗阻的临床表现*胃十二指肠溃疡的急性穿孔、大出血、幽门梗阻的诊断胃十二指肠溃疡的急性穿孔、大出血、幽门梗阻的诊断*胃十二指肠溃疡的手术急性穿孔、大出血、幽门梗阻的治疗胃十二指肠溃疡的手术急性穿孔、大出血、幽门梗阻的治疗*胃癌的生物学行为胃癌的生物学行为*胃癌的临床表现胃癌的临床表现*胃癌的诊断胃癌的诊断*胃癌的治疗胃癌的治疗*2
2、34来源于腹腔动脉干来源于腹腔动脉干有发自脾动脉的胃网膜左动脉和发自胃十二指肠动有发自脾动脉的胃网膜左动脉和发自胃十二指肠动脉的胃网膜右动脉构成脉的胃网膜右动脉构成有发自腹腔动脉干的胃左动脉和发自肝固有动脉的有发自腹腔动脉干的胃左动脉和发自肝固有动脉的胃右动脉所形成的动脉弓。胃右动脉所形成的动脉弓。发自脾动脉并走行到胃底。发自脾动脉并走行到胃底。发自脾动脉主干或其分支分布于胃体后壁的上部发自脾动脉主干或其分支分布于胃体后壁的上部 胃的静脉与同名动脉伴行，最后均汇集于门静脉胃的静脉与同名动脉伴行，最后均汇集于门静脉 56 n胃的输出淋巴结，沿胃的主要动脉及其分支，逆胃的输出淋巴结，沿胃的主要动脉
3、及其分支，逆动脉血流方向走行，向其根部聚集，在其走行途动脉血流方向走行，向其根部聚集，在其走行途中，沿动脉旁分布有中，沿动脉旁分布有16组淋巴结。组淋巴结。n依据胃周围淋巴的主要引流方向可分为以下四群：依据胃周围淋巴的主要引流方向可分为以下四群：胃小弯上部淋巴液引流到腹腔淋巴结群；胃小弯上部淋巴液引流到腹腔淋巴结群；胃小弯下部淋巴液引流到幽门上淋巴结群；胃小弯下部淋巴液引流到幽门上淋巴结群；胃大弯右侧淋巴液引流到幽门下淋巴结群；胃大弯右侧淋巴液引流到幽门下淋巴结群；胃大弯上部淋巴结引流至胰脾淋巴结群胃大弯上部淋巴结引流至胰脾淋巴结群 78 来自腹腔神经丛，作用是抑制胃的分泌和运动功来自腹腔神经
4、丛，作用是抑制胃的分泌和运动功能能来自左、右迷走神经，促进胃的分泌和运动功能来自左、右迷走神经，促进胃的分泌和运动功能：在贲门前面，分出肝支和胃前支：在贲门前面，分出肝支和胃前支(Latarjet(Latarjet前神经前神经)；在贲门背侧，分出腹腔支和胃后支在贲门背侧，分出腹腔支和胃后支(Latarjet(Latarjet后神经后神经)。910n迷走神经的胃前、后支部沿胃小弯行走，分别发迷走神经的胃前、后支部沿胃小弯行走，分别发出分支和胃动、静脉分支伴行，分别进入胃前后出分支和胃动、静脉分支伴行，分别进入胃前后壁壁n最后的终末支：最后的终末支：在距幽门约在距幽门约57cm57cm处进入胃窦，
5、形似处进入胃窦，形似“鸦爪鸦爪”，作为高选择性胃迷走神经切断术的标志。作为高选择性胃迷走神经切断术的标志。11 n胃排空：胃排空：食物由胃进入十二指肠的过程。食物由胃进入十二指肠的过程。受神经和体液因受神经和体液因素的调控素的调控n胃肠激素胃肠激素：在对胃运动和胃排空的调节两方面均发挥重要作在对胃运动和胃排空的调节两方面均发挥重要作用，它们以内分泌、神经内分泌或作为肽能神经用，它们以内分泌、神经内分泌或作为肽能神经递质等方式对胃排空进行精细调节。递质等方式对胃排空进行精细调节。12n神经调节：神经调节：迷走神经为混合性神经，其内脏运动迷走神经为混合性神经，其内脏运动(副交感副交感)纤维，主要通
6、过神经递质如乙酰胆碱和激肽刺激纤维，主要通过神经递质如乙酰胆碱和激肽刺激平滑肌运动。迷走神经所含的内脏感觉纤维使胃平滑肌运动。迷走神经所含的内脏感觉纤维使胃底在进食时产生容受性舒张；底在进食时产生容受性舒张；交感神经主要是通过减少胆碱能神经元释放神交感神经主要是通过减少胆碱能神经元释放神经递质或直接作用于平滑肌细胞而抑制胃平滑肌经递质或直接作用于平滑肌细胞而抑制胃平滑肌运动。运动。13n自然分泌自然分泌(或称消化间期分泌或称消化间期分泌)：是指不受食物刺激时的基础胃液分泌，其量甚小。是指不受食物刺激时的基础胃液分泌，其量甚小。14n刺激性分泌刺激性分泌(即消化期分泌即消化期分泌)则可以分为三个
7、时相：则可以分为三个时相：迷走相或称头相迷走相或称头相：食物经视觉等刺激兴奋大脑神经中枢，兴奋经食物经视觉等刺激兴奋大脑神经中枢，兴奋经迷走神经一方面直接作用壁细胞、主细胞、粘迷走神经一方面直接作用壁细胞、主细胞、粘液细胞，使其分泌胃酸、胃蛋白酶原和粘液，液细胞，使其分泌胃酸、胃蛋白酶原和粘液，另一方面迷走神经引起另一方面迷走神经引起G细胞分泌胃泌素，胃泌细胞分泌胃泌素，胃泌素刺激壁细胞泌酸。迷走神经兴奋也可刺激胃素刺激壁细胞泌酸。迷走神经兴奋也可刺激胃粘膜肥大细胞的组胺经旁分泌的方式影响胃酸粘膜肥大细胞的组胺经旁分泌的方式影响胃酸分泌。分泌。15胃相胃相：指食物进入胃以后引起的胃酸分泌，包括
8、食物对指食物进入胃以后引起的胃酸分泌，包括食物对胃的物理刺激引起的迷走胃的物理刺激引起的迷走迷走长反射和食物化迷走长反射和食物化学成分对胃粘膜的化学刺激造成的胃壁内胆碱反学成分对胃粘膜的化学刺激造成的胃壁内胆碱反射短通路，由胃泌素介导。射短通路，由胃泌素介导。肠相肠相：指食物进入小肠后引起的胃酸分泌，包括小肠膨指食物进入小肠后引起的胃酸分泌，包括小肠膨胀及化学物质刺激肠粘膜引起的胃酸分泌。胀及化学物质刺激肠粘膜引起的胃酸分泌。16 上部：为十二指肠溃疡好发部位。球部后方有胆总管、胃上部：为十二指肠溃疡好发部位。球部后方有胆总管、胃十二指肠动脉十二指肠动脉(距幽门距幽门1.25cm)1.25cm
9、)和门静脉经过和门静脉经过降部：与球部呈锐角下行，固定于后腹壁，仅前外侧有腹降部：与球部呈锐角下行，固定于后腹壁，仅前外侧有腹膜遮盖，内侧与胰头紧密相连，胆总管和胰管的总开口处膜遮盖，内侧与胰头紧密相连，胆总管和胰管的总开口处即位于其后内侧中部的十二指肠乳头即位于其后内侧中部的十二指肠乳头水平部：自降部向左走行，完全固定于腹后壁，肠系膜上水平部：自降部向左走行，完全固定于腹后壁，肠系膜上动、静脉在横部的末端前方下行动、静脉在横部的末端前方下行升部：先向上行，然后急转向下、向前，与空肠相接，形升部：先向上行，然后急转向下、向前，与空肠相接，形成十二指肠空肠曲，由十二指肠悬韧带成十二指肠空肠曲，由
10、十二指肠悬韧带(Treitz(Treitz韧带韧带)固定，固定，此韧带用来确定空肠的起始部。此韧带用来确定空肠的起始部。17 18 n“无酸则无溃疡无酸则无溃疡”是胃十二指肠溃疡的病理生理是胃十二指肠溃疡的病理生理基础。基础。n基础酸分泌和食物等刺激后的胃酸分泌均高于健基础酸分泌和食物等刺激后的胃酸分泌均高于健康人。康人。n迷走神经的张力及兴奋性过度增高迷走神经的张力及兴奋性过度增高n壁细胞数增多、壁细胞对胃泌素刺激敏感性增高壁细胞数增多、壁细胞对胃泌素刺激敏感性增高19 n分泌的尿素酶、蛋白酶、磷脂酶及过氧化物酶分泌的尿素酶、蛋白酶、磷脂酶及过氧化物酶对胃粘膜的损伤；对胃粘膜的损伤；介导的炎
11、症反应及免疫反应；介导的炎症反应及免疫反应；含有细胞空泡毒素含有细胞空泡毒素(Vac A)(Vac A)及毒素相关蛋白及毒素相关蛋白(Cag A)(Cag A)。以上原因使得释放胃泌素的反馈抑制。以上原因使得释放胃泌素的反馈抑制机制发生障碍，并且其受体被激活而抑制机制发生障碍，并且其受体被激活而抑制D D细胞细胞释放生长抑素，促进胃酸分泌。释放生长抑素，促进胃酸分泌。n幽门螺杆菌感染引起的胃酸分泌增加及其相关调幽门螺杆菌感染引起的胃酸分泌增加及其相关调节机制的障碍是引起胃十二指肠溃疡的重要原因。节机制的障碍是引起胃十二指肠溃疡的重要原因。20 n胃粘膜屏障包括三部分：胃粘膜屏障包括三部分：粘液
12、碳酸氢盐屏障为第一道与上皮细胞分泌的碳酸氢粘液碳酸氢盐屏障为第一道与上皮细胞分泌的碳酸氢盐结合，使胃内盐结合，使胃内pHpH保持在保持在2.02.0，粘液与上皮细胞之间，粘液与上皮细胞之间pHpH保保持在持在7.07.0；胃粘膜上皮细胞的紧密连接为第二道防御屏障，防止胃粘膜上皮细胞的紧密连接为第二道防御屏障，防止H H逆向弥散和逆向弥散和NaNa向胃腔弥散，上皮细胞再生功能强、更新向胃腔弥散，上皮细胞再生功能强、更新快也是重要的粘膜屏障功能；快也是重要的粘膜屏障功能；丰富的胃粘膜血流是第三道防御屏障，粘膜上皮细胞下丰富的胃粘膜血流是第三道防御屏障，粘膜上皮细胞下有密集的毛细血管网，供给充分的氧
13、及营养，充足的血流有密集的毛细血管网，供给充分的氧及营养，充足的血流可迅速除去对粘膜屏障有害的物质如可迅速除去对粘膜屏障有害的物质如H H、并分泌、并分泌HCOHCO-3 3以以缓冲缓冲H H+。21 n阿司匹林、消炎痛以及胆盐、酒精、皮质类固阿司匹林、消炎痛以及胆盐、酒精、皮质类固醇等醇等n遗传遗传n某些特殊神经系统类型具有所谓某些特殊神经系统类型具有所谓“溃疡病素质溃疡病素质”的人的人 与胃十二指肠溃疡的发生也有特殊关系。与胃十二指肠溃疡的发生也有特殊关系。22n在正常情况下，胃粘膜所受到侵害因子的作用在正常情况下，胃粘膜所受到侵害因子的作用与粘膜屏障等防御因子的作用，二者处于平衡与粘膜屏
14、障等防御因子的作用，二者处于平衡状态。状态。n如平衡受到破坏，侵害因子的作用增强、胃粘如平衡受到破坏，侵害因子的作用增强、胃粘膜屏障等防御因子的作用削弱，最终导致胃酸膜屏障等防御因子的作用削弱，最终导致胃酸分泌增强、胃蛋白酶分泌增加，导致十二指肠分泌增强、胃蛋白酶分泌增加，导致十二指肠溃疡的产生。溃疡的产生。23胃潴留胃潴留:胃内容物滞留刺激胃窦粘膜分泌胃泌素增加；胃内容物滞留刺激胃窦粘膜分泌胃泌素增加；十二指肠液的反流十二指肠液的反流:所含的胆汁、胰液损伤胃粘膜屏障，所含的胆汁、胰液损伤胃粘膜屏障，使使H H逆行扩散；逆行扩散；胃溃疡病人的壁细胞功能异常；胃溃疡病人的壁细胞功能异常；局部因素
15、局部因素:胃小弯不仅是胃窦粘膜与富含壁细胞的胃底、胃小弯不仅是胃窦粘膜与富含壁细胞的胃底、体粘膜的交界处，又是胃壁纵形肌纤维与斜行肌纤维的体粘膜的交界处，又是胃壁纵形肌纤维与斜行肌纤维的接合处，在同一部位有两种组织的重合，加上该处的粘接合处，在同一部位有两种组织的重合，加上该处的粘膜下血管分布异常和血管网细小而吻合少，在肌收缩时膜下血管分布异常和血管网细小而吻合少，在肌收缩时易引起胃小弯处粘膜、粘膜下供血不足，甚至缺血易引起胃小弯处粘膜、粘膜下供血不足，甚至缺血24（一）十二指肠溃疡：一）十二指肠溃疡：1.迷走神经张力过高迷走神经张力过高胃酸分泌量过高胃酸分泌量过高 2.壁细胞多：壁细胞多：3
16、.胃排空过速：损伤十二指肠粘膜。胃排空过速：损伤十二指肠粘膜。（二）胃溃疡：（二）胃溃疡：1.胃粘膜抵抗力缺陷：胃粘膜抵抗力缺陷：2.因胃炎，胃粘膜屏障破坏因胃炎，胃粘膜屏障破坏H H离子逆向弥散离子逆向弥散 粘膜出血、糜烂粘膜出血、糜烂溃疡。溃疡。3.胃排空延迟：胃排空延迟：胃窦膨胀胃窦膨胀胃泌素分泌升胃泌素分泌升 高高胃酸升高胃酸升高粘膜损坏粘膜损坏溃疡。溃疡。25基本共同点：基本共同点：1.发病都是胃酸作用的结果，都是发生在邻近发病都是胃酸作用的结果，都是发生在邻近于幽门两侧的慢性溃疡。于幽门两侧的慢性溃疡。2.2.幽门螺杆菌与胃十二指肠溃疡的形成关系密切幽门螺杆菌与胃十二指肠溃疡的形成
17、关系密切 3.都有不易愈合、愈合以后又易于复发的倾向。都有不易愈合、愈合以后又易于复发的倾向。4.都可引起大出血、穿孔、幽门梗阻等并发症。都可引起大出血、穿孔、幽门梗阻等并发症。5.都有一部分需外科治疗、一度用胃大部切除都有一部分需外科治疗、一度用胃大部切除 术都有好疗效。术都有好疗效。26nDU好发于年龄（好发于年龄（2035岁）较岁）较GU（4050岁）为小。岁）为小。nDU集中在球部，而集中在球部，而GU从贲门到幽门均可发生。从贲门到幽门均可发生。nDU与精神、神经因素比较密切，多见于情绪不稳定的多愁与精神、神经因素比较密切，多见于情绪不稳定的多愁 善感者；而善感者；而GU多伴有慢性胃炎
18、。多伴有慢性胃炎。n“O”型血、甲旁亢、肝硬变型血、甲旁亢、肝硬变DU发病率高；而药物多致发病率高；而药物多致GU。nDU的空腹胃酸、的空腹胃酸、BAO、MAO都大于正常人；都大于正常人；GU和正常人相似或和正常人相似或低于正常人。低于正常人。nDU是迷走兴奋、胃酸分泌过多所致；是迷走兴奋、胃酸分泌过多所致；GU是胃粘膜抗力缺陷，是胃粘膜抗力缺陷，氢离子回渗或因胃排空延缓，食物停留在胃窦，胃泌素分泌氢离子回渗或因胃排空延缓，食物停留在胃窦，胃泌素分泌。nDU不会恶变，抗酸剂有效；不会恶变，抗酸剂有效；GU会恶变，抗酸剂效果不好。会恶变，抗酸剂效果不好。nDU对迷切效果较对迷切效果较GU为好。为
19、好。271内科治疗无效的十二指肠溃疡（相对适内科治疗无效的十二指肠溃疡（相对适 应征）；应征）；2胃溃疡和溃疡恶变；胃溃疡和溃疡恶变；3胃十二指肠溃疡的急性穿孔；胃十二指肠溃疡的急性穿孔；4胃十二指肠溃疡大出血；胃十二指肠溃疡大出血；5胃十二指肠溃疡所致瘢痕性幽门梗阻；胃十二指肠溃疡所致瘢痕性幽门梗阻；6胰源性溃疡；胰源性溃疡；7应急性溃疡；胃空肠吻合口的溃疡。应急性溃疡；胃空肠吻合口的溃疡。2829 1多见于年青（多见于年青（30岁左右）的男性；岁左右）的男性；2胃痛有节律性、餐后延迟痛、饥饿痛、胃痛有节律性、餐后延迟痛、饥饿痛、夜间痛；夜间痛；3基础胃酸升高；基础胃酸升高；4抗酸治疗有效；
20、进食后胃痛可以缓解；抗酸治疗有效；进食后胃痛可以缓解；301有严重的并发症：有严重的并发症：穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻；穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻；2内科治疗无效：内科治疗无效：经应用抑酸药，抗幽门杆菌药物在内的经应用抑酸药，抗幽门杆菌药物在内的正规内科治疗，停药正规内科治疗，停药4周后经纤维胃镜复周后经纤维胃镜复查溃疡未愈者，应按上述方法重复治疗，查溃疡未愈者，应按上述方法重复治疗，共经三疗程治疗溃疡仍不愈合者共经三疗程治疗溃疡仍不愈合者 313.以下情况，其手术适应证可以适当放宽以下情况，其手术适应证可以适当放宽：（1）多年病史，发作频繁，病情重，至少经一次）多年病史，发作频繁，病情重
21、，至少经一次 正规内科治疗、症状未缓解、影响身体营养正规内科治疗、症状未缓解、影响身体营养状况，不能维持工作和学习者；状况，不能维持工作和学习者；（2）GI示溃疡有较大龛影，球部变形严重，穿示溃疡有较大龛影，球部变形严重，穿透到十二指肠壁外或溃疡位于球后部者；透到十二指肠壁外或溃疡位于球后部者；（3）既往有穿孔史或反复多次大出血。而溃疡仍）既往有穿孔史或反复多次大出血。而溃疡仍 有活动性。有活动性。32 n顽固性溃疡：顽固性溃疡：从病理上看是指慢性穿透到与胰、胆道从病理上看是指慢性穿透到与胰、胆道等邻近器官愈着的溃疡，周围有较多瘢等邻近器官愈着的溃疡，周围有较多瘢痕组织的胼胝溃疡或位于十二指肠
22、球后痕组织的胼胝溃疡或位于十二指肠球后部溃疡。部溃疡。从临床上：疼痛的节律性消失，多变成从临床上：疼痛的节律性消失，多变成持续性疼痛，进食和抗酸剂不能缓解。持续性疼痛，进食和抗酸剂不能缓解。331胃症状较轻，内科治疗效果较好。胃症状较轻，内科治疗效果较好。2十二指肠溃疡多见于年青人，症十二指肠溃疡多见于年青人，症 状不严重时手术治疗往往不满意。状不严重时手术治疗往往不满意。3十二指肠溃疡一般不会恶变。十二指肠溃疡一般不会恶变。34 3536 37 最为常见，溃疡常位于胃体和胃窦粘膜交界线两最为常见，溃疡常位于胃体和胃窦粘膜交界线两侧的侧的2cm范围以内，但经常在胃窦粘膜这一侧，范围以内，但经常
23、在胃窦粘膜这一侧，在胃角切迹附近。临床症状不典型，胃酸分泌正在胃角切迹附近。临床症状不典型，胃酸分泌正常或降低。常或降低。原因：原因：小弯处胃粘膜皱壁光滑，薄而固定，易受食物损小弯处胃粘膜皱壁光滑，薄而固定，易受食物损是液体食物必经之路，常将粘液冲走是液体食物必经之路，常将粘液冲走粘膜受直接发自动脉弧的垂直终末分支营养，缺粘膜受直接发自动脉弧的垂直终末分支营养，缺乏其它部位有的丰富而广泛的粘膜下层血管吻合乏其它部位有的丰富而广泛的粘膜下层血管吻合网，其血供较差。网，其血供较差。38 常与十二指肠溃疡合并存在常与十二指肠溃疡合并存在(继发于后者继发于后者)，溃疡常，溃疡常紧靠幽门，癌变可能性很小
24、，胃酸分泌量与十二指紧靠幽门，癌变可能性很小，胃酸分泌量与十二指肠溃疡相仿。肠溃疡相仿。多见于胃窦区，系非甾体类抗炎药物长期使用所致。多见于胃窦区，系非甾体类抗炎药物长期使用所致。为，较少见，约占胃溃疡总数的为，较少见，约占胃溃疡总数的5，溃疡多位于，溃疡多位于胃上部胃上部13，溃疡近侧缘居胃小弯高位且距贲门，溃疡近侧缘居胃小弯高位且距贲门4cm以内。病人血型多为以内。病人血型多为“O”型，胃酸分泌低，常型，胃酸分泌低，常为穿透性溃疡，易并发出血和再出血，或并发穿孔。为穿透性溃疡，易并发出血和再出血，或并发穿孔。3940 n周围光滑、整齐的龛影，其周围粘膜呈放射状集中。周围光滑、整齐的龛影，其
25、周围粘膜呈放射状集中。n如龛影如龛影 的形状不规则，其周围的胃壁僵直、粘膜的形状不规则，其周围的胃壁僵直、粘膜中断，常为恶性溃疡的表现中断，常为恶性溃疡的表现n溃疡的形态为圆形或椭圆形，有的呈不规则形，有溃疡的形态为圆形或椭圆形，有的呈不规则形，有的呈线形。的呈线形。n胃镜常能区分溃疡属活动期、愈合期或疤痕期。胃镜常能区分溃疡属活动期、愈合期或疤痕期。n通过溃疡面脱落细胞镜检及病理学检查，可区别溃通过溃疡面脱落细胞镜检及病理学检查，可区别溃疡的良、恶性疡的良、恶性 4142 严格内科治疗严格内科治疗812周，溃疡不愈合；周，溃疡不愈合；内科治疗后溃疡愈合且继续用药，但溃疡复内科治疗后溃疡愈合且
26、继续用药，但溃疡复发者，特别是发者，特别是612个月内即复发者，说明个月内即复发者，说明病人具有病人具有“溃疡素质溃疡素质”。发生溃疡出血、幽门梗阻及溃疡穿孔。发生溃疡出血、幽门梗阻及溃疡穿孔。胃十二指肠复合溃疡。胃十二指肠复合溃疡。直径直径2.5cm以上的巨大溃疡或疑为恶性变者。以上的巨大溃疡或疑为恶性变者。43：对无并发症的胃溃疡：对无并发症的胃溃疡：可采用胃大部切除，胃十二指肠吻合治疗（可采用胃大部切除，胃十二指肠吻合治疗（BI式）；式）；对于合并溃疡出血、穿孔、幽门梗阻者：对于合并溃疡出血、穿孔、幽门梗阻者：采用胃大部切除术治疗应兼顾手术止血、切除采用胃大部切除术治疗应兼顾手术止血、切
27、除溃疡或闭合穿孔、解除梗阻。溃疡或闭合穿孔、解除梗阻。44高位胃溃疡：高位胃溃疡：应根据病人的一般状况及溃疡的位置、大小、应根据病人的一般状况及溃疡的位置、大小、是否穿透等具体情况而定，一般可行包括是否穿透等具体情况而定，一般可行包括溃疡在内的远侧胃大部切除，半口胃空肠溃疡在内的远侧胃大部切除，半口胃空肠吻合。溃疡位置过高可行溃疡旷置的远侧吻合。溃疡位置过高可行溃疡旷置的远侧胃大部切除治疗。胃大部切除治疗。对胃后壁穿透性溃疡：对胃后壁穿透性溃疡：可沿溃疡切断，溃疡面用石炭酸烧灼后旷置可沿溃疡切断，溃疡面用石炭酸烧灼后旷置于原处，再行胃大部切除治疗。于原处，再行胃大部切除治疗。4546n溃疡病的
28、反复发作过程破坏了胃十二指肠壁的溃疡病的反复发作过程破坏了胃十二指肠壁的组织结构，并组织结构，并被纤维疤痕、肉芽组织和坏死组被纤维疤痕、肉芽组织和坏死组织所代替，最终穿透肌层、浆膜层形成急性穿织所代替，最终穿透肌层、浆膜层形成急性穿孔孔(前壁前壁)或慢性穿透性溃疡或慢性穿透性溃疡(后壁后壁)n幽门螺杆菌幽门螺杆菌47n十二指肠溃疡穿孔多见于男性患者的球部前壁，十二指肠溃疡穿孔多见于男性患者的球部前壁，胃穿孔多于老年妇女的胃小弯。少数病人是溃疡胃穿孔多于老年妇女的胃小弯。少数病人是溃疡再次穿孔。后壁穿孔多为慢性，愈着性溃疡。再次穿孔。后壁穿孔多为慢性，愈着性溃疡。n急性穿孔后胃十二指肠液及食物进
29、入腹腔化急性穿孔后胃十二指肠液及食物进入腹腔化学性腹膜炎数小时后细菌繁殖细菌性腹膜炎学性腹膜炎数小时后细菌繁殖细菌性腹膜炎n中毒性休克：细菌毒素被吸收中毒性休克：细菌毒素被吸收481较长时间的溃疡史，穿孔前有溃疡加重，暴较长时间的溃疡史，穿孔前有溃疡加重，暴饮暴食、情绪激动，过度疲劳等诱因。饮暴食、情绪激动，过度疲劳等诱因。1010无无溃疡病史。溃疡病史。2突然刀割样的上腹痛迅速蔓延及全腹，右下突然刀割样的上腹痛迅速蔓延及全腹，右下腹痛。腹痛。3恶心、呕吐，休克征象。恶心、呕吐，休克征象。4从化学性腹膜炎从化学性腹膜炎细菌性腹膜炎中间有一段细菌性腹膜炎中间有一段腹痛的缓解期。腹痛的缓解期。49
30、5卷曲卧位，板状腹，腹膜刺激征。卷曲卧位，板状腹，腹膜刺激征。6气腹征，移动性浊音（）。气腹征，移动性浊音（）。7肠鸣音减弱或消失，腹胀，肠麻痹。肠鸣音减弱或消失，腹胀，肠麻痹。8X X 线游离气体，腹穿有消化液，线游离气体，腹穿有消化液，8080游离气体。游离气体。50n溃疡病史溃疡病史n突然发生的持续性上腹剧烈疼痛，并很快转突然发生的持续性上腹剧烈疼痛，并很快转为全腹痛为全腹痛n体检有腹膜刺激征，肝浊音界缩小，肠鸣音体检有腹膜刺激征，肝浊音界缩小，肠鸣音减弱或消失减弱或消失nX X线检查见有膈下游离气体线检查见有膈下游离气体n腹腔穿刺腹腔穿刺51 既往无典型溃疡病史；既往无典型溃疡病史；老
31、年或小儿患者症状叙述不清，体征不典型；老年或小儿患者症状叙述不清，体征不典型；空腹发病且穿孔小，漏出物少；空腹发病且穿孔小，漏出物少；后壁溃疡的小穿孔，漏出物进入小网膜囊；后壁溃疡的小穿孔，漏出物进入小网膜囊；身体很虚弱；身体很虚弱；肥胖者；肥胖者；起病后使用了止痛剂；起病后使用了止痛剂；X线检查无膈下游离气体。线检查无膈下游离气体。521.1.急性胰腺炎急性胰腺炎 左上腹痛，向腰背部放射，左上腹痛，向腰背部放射，X X线检查无膈下游离气体，线检查无膈下游离气体，血清淀粉酶超过血清淀粉酶超过500 500 索氏单位。索氏单位。2.2.急性胆囊炎急性胆囊炎 右上腹剧烈绞痛或持续痛阵发性加剧，向右
32、肩放射，右上腹剧烈绞痛或持续痛阵发性加剧，向右肩放射，伴畏寒发热。右上腹压痛和反跳痛，可触及肿大的胆伴畏寒发热。右上腹压痛和反跳痛，可触及肿大的胆囊，莫菲征阳性，囊，莫菲征阳性，B B超提示胆囊炎和超提示胆囊炎和(或或)胆囊结石。胆囊结石。3.3.急性阑尾炎急性阑尾炎 一般症状没有溃疡穿孔那么严重，也没有气腹。一般症状没有溃疡穿孔那么严重，也没有气腹。右下右下腹固定压痛腹固定压痛53 症状轻，空腹，一般情况好的单纯性穿孔。症状轻，空腹，一般情况好的单纯性穿孔。腹膜炎已局限，无感染现象或休克。腹膜炎已局限，无感染现象或休克。54：n从穿孔到穿孔闭合，约从穿孔到穿孔闭合，约12日，日，止痛，纠正生
33、理功能紊乱，止痛，纠正生理功能紊乱，防止胃内容物防止胃内容物 继续外漏，进而促进穿孔闭合，以胃肠减压，继续外漏，进而促进穿孔闭合，以胃肠减压，输液，抗感染。输液，抗感染。n 半卧位半卧位 持续胃肠减压；持续胃肠减压；针刺；针刺；输液，维持水电酸硷紊乱；输液，维持水电酸硷紊乱；抗菌素；抗菌素；腹腔穿刺抽液注入抗菌素。腹腔穿刺抽液注入抗菌素。n如治疗如治疗68小时症状体征不见好转反而加重者，应手术治疗，小时症状体征不见好转反而加重者，应手术治疗，如一般情况均有好转，可转入第二阶段的治疗。如一般情况均有好转，可转入第二阶段的治疗。55 约一周，穿孔闭合以后，治疗的重点是清除约一周，穿孔闭合以后，治疗
34、的重点是清除 腹腔内感染和促进胃肠功能恢复腹腔内感染和促进胃肠功能恢复 停止胃肠减压，进流质；停止胃肠减压，进流质；输液；输液；制酸刑治疗制酸刑治疗 ；抗菌素。抗菌素。56 腹痛消失或仅留溃疡本身的症状；腹痛消失或仅留溃疡本身的症状；压痛、肌紧张消失或仅右上腹有轻压痛、肌紧张消失或仅右上腹有轻 微的压痛；微的压痛；食欲恢复，大便正常；食欲恢复，大便正常；体温、体温、WBCWBC正常。正常。57凡不合适非手术治疗者，应行手术治疗。凡不合适非手术治疗者，应行手术治疗。适应：适应：有弥漫性腹膜炎倾向者（饱食穿孔）有弥漫性腹膜炎倾向者（饱食穿孔）有二个以上手术适应征同时存在时，有二个以上手术适应征同时
35、存在时，手术指征应放宽；手术指征应放宽；局限性腹膜炎，如治疗局限性腹膜炎，如治疗6 68 8小时观察小时观察 中症状加重者。中症状加重者。58 1单纯穿孔缝合术：单纯穿孔缝合术：一般在情况差时进行；一般在情况差时进行；时间时间2424小时，腹腔感染重。小时，腹腔感染重。：手术操作简单易行，手术时间短，：手术操作简单易行，手术时间短，但但2/32/3人因溃疡未愈而二次手术。人因溃疡未愈而二次手术。59 2彻底的溃疡手术：彻底的溃疡手术：n适应：适应：病人一般情况好，有幽门梗阻或出血史，穿孔病人一般情况好，有幽门梗阻或出血史，穿孔时间在时间在1212小时以内，腹腔内炎症和胃十二指肠小时以内，腹腔内
36、炎症和胃十二指肠水肿轻水肿轻n手术方式：胃大部切除术；手术方式：胃大部切除术；对十二指肠穿孔者包括：对十二指肠穿孔者包括：迷走神经切断胃窦切除术；迷走神经切断胃窦切除术；缝合穿孔后迷走神经切断胃空肠吻合术；缝合穿孔后迷走神经切断胃空肠吻合术；缝合穿孔后高选迷切。缝合穿孔后高选迷切。60：凡是没有施行手术的必要、用非手术方法可以治愈凡是没有施行手术的必要、用非手术方法可以治愈者，优先考虑非手术方法；者，优先考虑非手术方法；凡复杂性溃疡穿孔需手术者，则优先考虑胃大部切凡复杂性溃疡穿孔需手术者，则优先考虑胃大部切除术；除术；凡病情危重，腹腔渗液多、污染重、采用非手术不凡病情危重，腹腔渗液多、污染重、
37、采用非手术不适宜，又无施行胃部分切除适应征及条件者，则采适宜，又无施行胃部分切除适应征及条件者，则采用穿孔缝合术。用穿孔缝合术。对仅行溃疡穿孔缝合治疗的病人，对仅行溃疡穿孔缝合治疗的病人，术后均应给予抑酸剂加根除幽门螺杆菌治疗，直至术后均应给予抑酸剂加根除幽门螺杆菌治疗，直至胃镜证实溃疡愈合和幽门螺杆菌被根除。胃镜证实溃疡愈合和幽门螺杆菌被根除。6162n大呕血或柏油样黑便，引起红细胞、血红大呕血或柏油样黑便，引起红细胞、血红蛋白、血细胞比容均急剧下降，脉率加快，蛋白、血细胞比容均急剧下降，脉率加快，血压下降，发生休克前期症状或休克血压下降，发生休克前期症状或休克n约约510的胃十二指肠溃疡需
38、外科手的胃十二指肠溃疡需外科手术治疗。术治疗。63 n胃溃疡可因侵蚀基底的胃左、右动脉分支的侧壁胃溃疡可因侵蚀基底的胃左、右动脉分支的侧壁而破裂大出血；而破裂大出血；n十二指肠溃疡可侵蚀胰十二指肠上动脉或胃十二十二指肠溃疡可侵蚀胰十二指肠上动脉或胃十二指肠动脉及其分支引起动脉破裂大出血；指肠动脉及其分支引起动脉破裂大出血；n与幽门螺杆菌关系也很密切；与幽门螺杆菌关系也很密切；n大出血，导致肝的血流量显著减少，肝血流量不大出血，导致肝的血流量显著减少，肝血流量不足诱发低氧症，加重出血性休克；足诱发低氧症，加重出血性休克；64 8590有溃疡病史，有溃疡病史，3070有胃肠道出有胃肠道出血史。血史
39、。1有典型的溃疡病史，当出血有典型的溃疡病史，当出血400ml，有循，有循环代偿表现；环代偿表现；2出血以前常有上腹部不适，疼痛，泛酸，恶出血以前常有上腹部不适，疼痛，泛酸，恶心，烦躁不安；心，烦躁不安；3呕血：暗红或鲜血，常混合有食物残渣；呕血：暗红或鲜血，常混合有食物残渣；4便血：血在胃停留时间长经胃液作用而成柏便血：血在胃停留时间长经胃液作用而成柏油色；油色；65 5；666 主要是对失血性休克的预防和急救主要是对失血性休克的预防和急救1补充血容量补充血容量：立即建立可靠的静脉输液通道扩立即建立可靠的静脉输液通道扩容、容、观察血压、脉搏、尿量和周围循环状况，并观察血压、脉搏、尿量和周围循
40、环状况，并判断失血量，判断失血量，对症对症输注血浆代用品或浓缩红细胞输注血浆代用品或浓缩红细胞和和全血，应保持血细胞比容不低于全血，应保持血细胞比容不低于30302.给氧、镇静、给氧、镇静、H2受体拮抗剂及生长抑素的应用受体拮抗剂及生长抑素的应用 3 3急诊纤维胃镜可明确诊断和局部止血。急诊纤维胃镜可明确诊断和局部止血。671大量，短期内出现休克者；大量，短期内出现休克者；2经短期的（经短期的（6 68h8h）输血治疗（）输血治疗（600600800ml/6800ml/68 8 小时）而小时）而BPBP、P P一般情况仍未好转，或一度好转，一般情况仍未好转，或一度好转，但停止输血或输血速度减慢
41、以后，症状又迅速恶但停止输血或输血速度减慢以后，症状又迅速恶 化者，或在化者，或在2424小时内需输血量小时内需输血量1000ml1000ml才能维持才能维持 血压和红细胞压积者。血压和红细胞压积者。3不久以前曾有类似的大出血不久以前曾有类似的大出血4内科治疗期间并发出血者；内科治疗期间并发出血者；5病人年龄在病人年龄在6060岁以上或有动脉硬化的大出血岁以上或有动脉硬化的大出血；6同时有瘢痕性幽门梗阻或并发急性穿孔、恶变者。同时有瘢痕性幽门梗阻或并发急性穿孔、恶变者。68有上述指征且无全身器质性疾病等手术禁忌症者。有上述指征且无全身器质性疾病等手术禁忌症者。1包括溃疡在内的胃大部切除术；包括
42、溃疡在内的胃大部切除术；2单纯贯穿缝扎止血点而作溃疡旷置；单纯贯穿缝扎止血点而作溃疡旷置；3对十二指肠溃疡大出血：贯穿缝扎溃疡的出对十二指肠溃疡大出血：贯穿缝扎溃疡的出 血点以后行迷走神经切断引流术（幽门成血点以后行迷走神经切断引流术（幽门成 形或胃空肠吻合术）或迷切胃窦切除术。形或胃空肠吻合术）或迷切胃窦切除术。尽量避免单纯旷置术和盲目的胃大部切除。尽量避免单纯旷置术和盲目的胃大部切除。6970 分成三种分成三种 痉挛性；瘢痕性；水肿性。痉挛性；瘢痕性；水肿性。病生理改变：病生理改变：胃潴留：呕吐；胃粘膜慢性炎症和萎缩；胃潴留：呕吐；胃粘膜慢性炎症和萎缩；胃酸胃酸。低蛋白血症：氮质血症；酮血
43、症；酮尿症。低蛋白血症：氮质血症；酮血症；酮尿症。低氯、低钾性硷中毒、镁钙亦可低氯、低钾性硷中毒、镁钙亦可，抽搐。，抽搐。瘢痕性梗阻构成手术适应征。瘢痕性梗阻构成手术适应征。71 n腹痛、腹胀腹痛、腹胀:n伴随梗阻的发生，逐渐转变为广泛性上腹膨胀伴随梗阻的发生，逐渐转变为广泛性上腹膨胀不适及阵发性胃收缩痛，随即出现暖气、恶心、不适及阵发性胃收缩痛，随即出现暖气、恶心、反胃反胃n呕吐呕吐:n含隔餐甚至隔日所进食物，呕吐量大，常一次含隔餐甚至隔日所进食物，呕吐量大，常一次可达可达l0002000ml，不含胆汁，有腐败酸臭味，不含胆汁，有腐败酸臭味，呕吐后自觉胃部舒适呕吐后自觉胃部舒适 。72n体检
44、：体检：n见上腹隆起，有时有自左向右的胃蠕动波，见上腹隆起，有时有自左向右的胃蠕动波，手拍上腹部可闻水振荡声。手拍上腹部可闻水振荡声。n梗阻严重者，有营养不良、消瘦、贫血及失梗阻严重者，有营养不良、消瘦、贫血及失水表现水表现73（一）胃十二指肠瘢痕性幽门梗阻：（一）胃十二指肠瘢痕性幽门梗阻：1呕吐，宿食，不含胆汁，常在晚间或下午，呕吐，宿食，不含胆汁，常在晚间或下午，呕吐量大呕吐量大10002000ml；2胃肠蠕动波，震水声，胃扩张；疼痛，空胃肠蠕动波，震水声，胃扩张；疼痛，空 腹有腹有腹膨胀；腹膨胀；3脱水，营养不良；脱水，营养不良；4硷中毒低钙时硷中毒低钙时Chvostek征（）征（）Tr
45、oussesu征（）；征（）；745清晨胃管抽出大量酸臭液和食物残渣；清晨胃管抽出大量酸臭液和食物残渣；6X线（正常线（正常4小时排空），小时排空），6小时仍有小时仍有25钡剂存留示有胃潴留；钡剂存留示有胃潴留；24小时仍有钡小时仍有钡剂示幽门梗阻；剂示幽门梗阻；7低低cl，低，低K，硷中毒，硷中毒，NPN；8内科治疗无改善。内科治疗无改善。75 （：1溃疡疼痛仍存在，梗阻为间歇性；溃疡疼痛仍存在，梗阻为间歇性；2呕吐剧烈但无胃扩张，无隔夜时潴留呕吐剧烈但无胃扩张，无隔夜时潴留;3.胃肠减压和解痉制酸药应用，疼痛和梗胃肠减压和解痉制酸药应用，疼痛和梗阻症状可改善。阻症状可改善。761病程短，胃
46、扩张小，无蠕动波；病程短，胃扩张小，无蠕动波；2胃酸低或缺乏；胃酸低或缺乏；3X线幽门窦部充盈缺损，十二指肠球线幽门窦部充盈缺损，十二指肠球 部正常；部正常；4纤维胃镜可以鉴别。纤维胃镜可以鉴别。77 1.主要见于十二指肠肿瘤；肠系膜上动脉压主要见于十二指肠肿瘤；肠系膜上动脉压 迫综合征；淋巴结核；胰腺肿瘤侵及十二迫综合征；淋巴结核；胰腺肿瘤侵及十二 指肠壁。指肠壁。2.症状相同，亦有呕吐，胃扩张，胃潴留，症状相同，亦有呕吐，胃扩张，胃潴留，胃蠕动波；胃蠕动波；3.主要鉴别呕吐物不含胆汁，而球部以下梗主要鉴别呕吐物不含胆汁，而球部以下梗 阻含有胆汁；阻含有胆汁；4.X线梗阻部位不在幽门口。线梗
47、阻部位不在幽门口。78 123日胃肠减压，温高张盐水洗胃；日胃肠减压，温高张盐水洗胃；2输血、输液而改善营养；输血、输液而改善营养；3纠正脱水，低纠正脱水，低K，低，低Ca，硷中毒。，硷中毒。79n 胃高酸，症状明显者，老年人：胃高酸，症状明显者，老年人：1.迷切胃窦切除术；迷切胃窦切除术；2.胃大部切除术。胃大部切除术。n 胃酸低的年老人：胃酸低的年老人：胃空肠吻合术。胃空肠吻合术。8081n是指位于胃十二指肠的急性表浅性粘膜是指位于胃十二指肠的急性表浅性粘膜糜烂和溃疡糜烂和溃疡nCurling溃疡溃疡继发于烧伤。继发于烧伤。nCushing溃疡溃疡继发于脑外伤。继发于脑外伤。82n糜烂出血
48、性胃炎糜烂出血性胃炎病变不侵及粘膜肌层病变不侵及粘膜肌层的粘膜缺损。的粘膜缺损。n急性溃疡病变深度超过粘膜肌层。急性溃疡病变深度超过粘膜肌层。应急性溃疡好发于严重损伤后（如烧伤、应急性溃疡好发于严重损伤后（如烧伤、脑外伤）、全身性化脓性感染、长期低血脑外伤）、全身性化脓性感染、长期低血压、休克、慢性肺功能衰竭和其它慢性重压、休克、慢性肺功能衰竭和其它慢性重症，也见于服用水杨酸制剂、酒精以及大症，也见于服用水杨酸制剂、酒精以及大量或长期应用肾上腺皮质激素的病人。量或长期应用肾上腺皮质激素的病人。83n 表浅的出血性粘膜糜烂和溃疡。表浅的出血性粘膜糜烂和溃疡。n 应急性溃疡一般较小，直径应急性溃疡
49、一般较小，直径1cm以下，以下，也可能发展为较大、较深的溃疡。也可能发展为较大、较深的溃疡。84 未明了，非单一因素未明了，非单一因素 1神经：迷走、交感神经。神经：迷走、交感神经。2体液：促肾上腺皮质激素、肾上腺皮质体液：促肾上腺皮质激素、肾上腺皮质激素、组织胺、乙酰胆硷。激素、组织胺、乙酰胆硷。由上述二个原因作用胃粘膜、产生应急性溃由上述二个原因作用胃粘膜、产生应急性溃 疡。疡。851严重的外伤、烧伤、大手术或有严重的严重的外伤、烧伤、大手术或有严重的疾病史。疾病史。2突然发生的上消化道大出血或穿孔，或突然发生的上消化道大出血或穿孔，或急性腹痛和腹膜炎。急性腹痛和腹膜炎。3纤维胃镜：是最可
50、靠的方法。纤维胃镜：是最可靠的方法。4选择性胃左动脉造影选择性胃左动脉造影861一般首先采用非手术治疗：输血、补液；一般首先采用非手术治疗：输血、补液；胃肠减压；维持正常的血压、胃肠减压；维持正常的血压、CVP；抗；抗 酸药和止血药；冰盐水洗胃；酸药和止血药；冰盐水洗胃；2选择性肠系膜上动脉、胃左动脉行垂体选择性肠系膜上动脉、胃左动脉行垂体 加压素灌注治疗。加压素灌注治疗。3如出血仍不止应选用手术治疗：如出血仍不止应选用手术治疗：87n如溃疡位于胃近侧或十二指肠，可以选用缝合止如溃疡位于胃近侧或十二指肠，可以选用缝合止血加迷切，胃空肠吻合术。血加迷切，胃空肠吻合术。n如溃疡位于胃远侧，可以行胃
