1、直肠癌手术并发症及处理天津市人民医院天津市人民医院 肛肠外科肛肠外科张春泽张春泽 常见并发症常见并发症骶前出血骶前出血 吻合口出血吻合口出血 吻合口瘘吻合口瘘 直肠阴道瘘直肠阴道瘘排尿功能障碍排尿功能障碍肛门失禁肛门失禁吻合口狭窄吻合口狭窄性功能障碍性功能障碍发生率发生率2.9%，死亡率，死亡率13%，是临，是临床医生常感难以处理的床医生常感难以处理的棘手问题棘手问题，是，是术中死亡术中死亡的的主要原因主要原因 出血原因出血原因 对局部解剖不熟悉：骶前静脉丛紧贴骨面对局部解剖不熟悉：骶前静脉丛紧贴骨面、血管壁薄、弹性差、损伤后难以止血。、血管壁薄、弹性差、损伤后难以止血。另外：正常下腔静脉压其
2、值为另外：正常下腔静脉压其值为812cmH2O，术时取双下肢举起的截石位时其值为，术时取双下肢举起的截石位时其值为1723 cmH2O，约为正常的，约为正常的23倍。倍。一支口径仅一支口径仅24mm的静脉断裂，其两端的的静脉断裂，其两端的术中分离直肠后壁时损伤骶前筋膜，撕裂术中分离直肠后壁时损伤骶前筋膜，撕裂静脉丛，引起出血。静脉丛，引起出血。u癌肿较大，向后浸润并累及骶前筋膜，癌肿较大，向后浸润并累及骶前筋膜，强行分离，损伤出血。强行分离，损伤出血。u患者肥胖盆腔窄，用力钝性分离，骶前患者肥胖盆腔窄，用力钝性分离，骶前筋膜撕裂出血。筋膜撕裂出血。u在骶前钳夹止血或缝针刺破筋膜。在骶前钳夹止血
3、或缝针刺破筋膜。u手术过程，用纱布擦拭蘸血时过分粗暴手术过程，用纱布擦拭蘸血时过分粗暴。u会阴部分离层面不当，撕裂骶前筋膜。会阴部分离层面不当，撕裂骶前筋膜。尿失禁：表现为尿液淋漓不尽，不能控制。手法缝合与吻合器应用，都应掌握技巧。拆除重新吻合手术时间：长于120分钟，易发生尿潴留。在骶前钳夹止血或缝针刺破筋膜。1、临床上无上述全身症状及腹膜炎表现，仅表现为引流管中出现粪便的病例可暂不手术。1、暂停操作，以纱布或手压迫止血。手法缝合与吻合器应用，都应掌握技巧。在骶前钳夹止血或缝针刺破筋膜。尿潴留：尿量超过正常膀胱容量（400600）而不能自主排尿。2、止血钉法，简单有效。一、局部因素：（一周以
4、内）骶前出血处理骶前出血处理 1、暂停操作，以纱布或手压迫止血。、暂停操作，以纱布或手压迫止血。2、止血钉法，简单有效。、止血钉法，简单有效。3、医用胶，粘合时间、医用胶，粘合时间614秒，秒，57天天后自行脱落。后自行脱落。4、纱布填塞，、纱布填塞，23天后取出。天后取出。原因原因 1、吻合器应用不当、吻合器应用不当 2、近端结肠周围处理不当：主要是血管处、近端结肠周围处理不当：主要是血管处理不当，未予结扎。理不当，未予结扎。3、吻合口附近浆膜下血肿形成、吻合口附近浆膜下血肿形成 4、迟发出血，常见于吻合口炎症及吻合钉、迟发出血，常见于吻合口炎症及吻合钉暴露距肛门口很近的肠腔，造成直肠刺激暴
5、露距肛门口很近的肠腔，造成直肠刺激症状便频（症状便频（1020次），损伤粘膜。次），损伤粘膜。临床表现临床表现 早期早期：（一周以内），从肛门口有鲜血流：（一周以内），从肛门口有鲜血流出，肛门刺激症状（下坠便频），指检：出，肛门刺激症状（下坠便频），指检：指套有血染指套有血染。晚期晚期：（两周至一个月后），直肠刺激症：（两周至一个月后），直肠刺激症状，状，大便次数多达大便次数多达1020次次/日日，大便带血，大便带血或血便。或血便。直肠镜直肠镜：吻合口炎症表现。：吻合口炎症表现。吻合口出血的治疗吻合口出血的治疗 明确诊断出血原因明确诊断出血原因 非手术治疗：保证循环的稳定非手术治疗：保证循环的
6、稳定 应用止血药应用止血药 关腹前出血：缝合止血关腹前出血：缝合止血 拆除重新吻合拆除重新吻合 止血：止血：手术止血手术止血早期主要并发症之一。早期主要并发症之一。国外报道发生率国外报道发生率1%39%；国内报道发生率国内报道发生率5%14%低位吻合后瘘的发生率明显高于高低位吻合后瘘的发生率明显高于高位吻合术位吻合术原因原因 一、局部因素：（一周以内）一、局部因素：（一周以内）二、全身情况：（二、全身情况：（10天左右）天左右）局部因素：（一周以内）局部因素：（一周以内）1、吻合口的位置：吻合口位置越低，瘘的吻合口的位置：吻合口位置越低，瘘的 发生机会越高。距肛缘发生机会越高。距肛缘7cm以内
7、者发生率以内者发生率7.7%，而，而7cm以上者仅以上者仅1%。其。其原因原因：低低位操作困难位操作困难 低位吻合血供差低位吻合血供差 吻合口张吻合口张力大力大 盆腔污染机会多。盆腔污染机会多。2、吻合口血供：地低位或超低位吻合，经侧、吻合口血供：地低位或超低位吻合，经侧韧带的直肠血供完全切断，残端直肠与盆韧带的直肠血供完全切断，残端直肠与盆腔其它脏器的交通支也已切断，故吻合口腔其它脏器的交通支也已切断，故吻合口血供不良，吻合口瘘发生率升高。血供不良，吻合口瘘发生率升高。3、吻合口张力：腹膜反折平面以下无浆膜层、吻合口张力：腹膜反折平面以下无浆膜层的保护，因而对张力的耐受性差。勉强拉的保护，因
8、而对张力的耐受性差。勉强拉拢对合。积粪积气都对吻合口产生张力。拢对合。积粪积气都对吻合口产生张力。4、吻合技术：、吻合技术：Fielding 等统计等统计84位医生所位医生所做结直肠吻合手术，吻合口瘘从做结直肠吻合手术，吻合口瘘从0.5%到到30%不等。说明手术技巧也是影响瘘的关不等。说明手术技巧也是影响瘘的关键因素。手法缝合与吻合器应用，都应掌键因素。手法缝合与吻合器应用，都应掌握技巧。握技巧。5、局部感染：术中污染，术后引流不畅，使、局部感染：术中污染，术后引流不畅，使盆腔积液和吻合口周围发生感染。盆腔积液和吻合口周围发生感染。全身情况：（全身情况：（10天左右）天左右）如低蛋白血症、贫血
9、、营养不如低蛋白血症、贫血、营养不良、老龄、肥胖、长期应用激良、老龄、肥胖、长期应用激素、糖尿病、凝血机制障碍等素、糖尿病、凝血机制障碍等。另外，男性高于女性。另外，男性高于女性。临临 床床 表表 现现 直肠吻合口瘘直肠吻合口瘘多发生于多发生于术后术后7天以内天以内。表现：不明原因发热、心率加快、乏力等表现：不明原因发热、心率加快、乏力等中毒症状中毒症状，个别表现心肺功能异常，气短，个别表现心肺功能异常，气短胸闷等。胸闷等。根据范围分为：根据范围分为：局限性瘘局限性瘘和和扩散性瘘扩散性瘘。局限性瘘：无腹部体征局限性瘘：无腹部体征;扩散性瘘：全腹腹扩散性瘘：全腹腹膜炎体征。膜炎体征。引流管情况引
10、流管情况：量增加，：量增加，颜色由血性颜色由血性浑浊浑浊脓性脓性粪便或气体。粪便或气体。采用三环抗抑郁药物和直肠镜：吻合口炎症表现。包括：尿潴留、尿失禁和排尿困难。说明手术技巧也是影响瘘的关键因素。国内报道发生率5%14%低位吻合后瘘的发生率明显高于高位吻合术在骶前钳夹止血或缝针刺破筋膜。患者肥胖盆腔窄，用力钝性分离，骶前筋膜撕裂出血。尿潴留：尿量超过正常膀胱容量（400600）而不能自主排尿。对局部解剖不熟悉：骶前静脉丛紧贴骨面、血管壁薄、弹性差、损伤后难以止血。年龄：年老者尿潴留发生率较高，其原因：存在膀胱功能不全。4、迟发出血，常见于吻合口炎症及吻合钉暴露距肛门口很近的肠腔，造成直肠刺激
11、症状便频（1020次），损伤粘膜。9%，死亡率13%，是临床医生常感难以处理的棘手问题，是术中死亡的主要原因尿潴留：尿量超过正常膀胱容量（400600）而不能自主排尿。积粪积气都对吻合口产生张力。3、医用胶，粘合时间614秒，57天后自行脱落。2、近端结肠周围处理不当：主要是血管处理不当，未予结扎。4、吻合技术：Fielding 等统计84位医生所做结直肠吻合手术，吻合口瘘从0.吻合口瘘治疗吻合口瘘治疗手术治疗适应症手术治疗适应症：1、吻合口位于腹膜返折以上，形成弥漫性、吻合口位于腹膜返折以上，形成弥漫性腹膜炎者，吻合口虽在返折以下，但引流腹膜炎者，吻合口虽在返折以下，但引流不畅者。不畅者。2
12、、估计瘘口大，短期难以自愈者。、估计瘘口大，短期难以自愈者。3、全身中毒症状明显、全身中毒症状明显 4、引流已拔除，局部处理困难。、引流已拔除，局部处理困难。非手术治疗适应症：1、临床上无上述全身症状及、临床上无上述全身症状及腹膜炎表现，仅表现为引流腹膜炎表现，仅表现为引流管中出现粪便的病例可暂不管中出现粪便的病例可暂不手术。手术。处处 理理 1、保持引流通畅、保持引流通畅 2、全身营养支持、全身营养支持 3、2周以上无引流液可拔管周以上无引流液可拔管 4、对保守无效且出现全省症状者、对保守无效且出现全省症状者 应该行手术。应该行手术。排尿功能异常排尿功能异常 是直肠癌术后最常见的并发症。包括
13、：尿潴留、尿失禁和排尿困难。约10%60%,永久性障碍不到5%。尿潴留尿潴留：尿量超过正常膀胱容量（400600）而不能自主排尿。尿失禁尿失禁：表现为尿液淋漓不尽，不能控制。排尿困难排尿困难：表现排尿无力，尿液不能顺利排出。原因原因 1.麻醉：麻醉导致骶管阻滞，抑制了膀胱反麻醉：麻醉导致骶管阻滞，抑制了膀胱反射过程。射过程。2.年龄：年老者尿潴留发生率较高，其原因年龄：年老者尿潴留发生率较高，其原因：存在膀胱功能不全。一部分为流出道梗：存在膀胱功能不全。一部分为流出道梗阻，一部分为膀胱无力。阻，一部分为膀胱无力。3.手术时间：长于手术时间：长于120分钟，易发生尿潴留。分钟，易发生尿潴留。4.
14、盆神经损伤盆神经损伤处理方法处理方法 手术中预防：保留盆神经的手术：手术中预防：保留盆神经的手术：TME。手术后预防：保留尿管手术后预防：保留尿管7天以上天以上 间断导尿间断导尿 处理流出道梗阻处理流出道梗阻 抗胆碱药抗胆碱药 采用三环抗抑郁药物和采用三环抗抑郁药物和 国内报道：国内报道：3.3%9%；国外报道：国外报道：0.6%22%。需要指出的是，大多数患者发需要指出的是，大多数患者发生的是轻度狭窄，没有明显症状生的是轻度狭窄，没有明显症状，而是在检查时被发现的。，而是在检查时被发现的。原因原因 吻合口瘘：吻合口瘘：0.5%30%继发吻合口狭窄继发吻合口狭窄吻合口出血吻合口出血局部感染：吻合口周围感染产生炎症局部感染：吻合口周围感染产生炎症手术操作及吻合器使用不当手术操作及吻合器使用不当吻合口狭窄：无成形便通过吻合口狭窄：无成形便通过低位吻合：吻合口在收缩状态下愈合低位吻合：吻合口在收缩状态下愈合放射治疗：放射性吻合口炎放射治疗：放射性吻合口炎谢谢观看谢谢观看谢谢观看谢谢观看
