1、肠内、肠外营养支持肠内、肠外营养支持 介入血管神经外科介入血管神经外科 张丽张丽肠内肠外营养支持1基本概念基本概念肠外营养（肠外营养（PN）是经）是经静脉静脉途径供应病途径供应病人所需要的营养要素，包括热量（碳水化人所需要的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。肠外营养分维生素、电解质及微量元素。肠外营养分为为完全肠外营养和部分补充肠外营养完全肠外营养和部分补充肠外营养。肠内肠外营养支持2适应证适应证 基本适应证是胃肠道功能障碍或衰竭者基本适应证是胃肠道功能障碍或衰竭者胃肠道梗阻、胃肠道吸收功能障碍胃肠道
2、梗阻、胃肠道吸收功能障碍、重症、重症胰腺炎、高分解代谢状态、严重营养不良胰腺炎、高分解代谢状态、严重营养不良、重要脏器功能不全重要脏器功能不全 肠内肠外营养支持3禁忌症禁忌症 1.胃肠功能正常、适应肠内营养或胃肠功能正常、适应肠内营养或5天内可天内可 恢复胃肠功能者。恢复胃肠功能者。2.不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏 迷病人。迷病人。3.需急诊手术、术前不可能实施营养支持需急诊手术、术前不可能实施营养支持 者。者。4.心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。肠内肠外营养支持4肠外营养的途径肠外营养的途径有有周围静脉营养周
3、围静脉营养和和中心静脉营养中心静脉营养 1、经外周静脉的肠外营养途径、经外周静脉的肠外营养途径 优缺点：该方法简便易行，可避免中心静脉置管优缺点：该方法简便易行，可避免中心静脉置管相关并发症（机械、感染），且容易早期发现静相关并发症（机械、感染），且容易早期发现静脉炎的发生。缺点是输液脉炎的发生。缺点是输液渗透压不能过高渗透压不能过高，需反，需反复穿刺，易发生静脉炎。故不宜长期使用。复穿刺，易发生静脉炎。故不宜长期使用。2、经中心静脉的肠外营养途径、经中心静脉的肠外营养途径优缺点：经锁骨下静脉置管易于活动和护理，主优缺点：经锁骨下静脉置管易于活动和护理，主要并发症是气胸。经颈内静脉置管使转颈活
4、动和要并发症是气胸。经颈内静脉置管使转颈活动和贴敷料稍受限，局部血肿、动脉损伤及置管感染贴敷料稍受限，局部血肿、动脉损伤及置管感染并发症稍多。并发症稍多。肠内肠外营养支持5肠内肠外营养支持6营养系统营养系统不同系统的肠外营养（多瓶串输、全合一）不同系统的肠外营养（多瓶串输、全合一）全营养混合液或全合一：全营养液无菌混全营养混合液或全合一：全营养液无菌混合技术是将所有肠外营养日需成分（葡萄合技术是将所有肠外营养日需成分（葡萄糖、脂肪乳剂、氨基酸、电解质、维生素糖、脂肪乳剂、氨基酸、电解质、维生素及微量元素）先混合在一个袋内，然后输及微量元素）先混合在一个袋内，然后输注。此法使肠外营养液输入更方便
5、，而且注。此法使肠外营养液输入更方便，而且各种营养素的同时输入对合成代谢更合理。各种营养素的同时输入对合成代谢更合理。肠内肠外营养支持7肠外营养配液的成分肠外营养配液的成分 脂肪乳剂、氨基酸制剂、葡萄糖、脂溶性脂肪乳剂、氨基酸制剂、葡萄糖、脂溶性维生素、水溶性维生素维生素、水溶性维生素、电解质、电解质、微量元、微量元素素 肠内肠外营养支持8配制配制肠外营养支持所用营养液肠外营养支持所用营养液根据当日医嘱根据当日医嘱在在层流层流室室或配制室超净台内或配制室超净台内严格按严格按无菌操作技术无菌操作技术进行配制。进行配制。混合顺序混合顺序：电解质溶液（：电解质溶液（10%NaCl、10%KCl、钙制
6、剂、磷制剂）、水溶性维生素、微量元素制钙制剂、磷制剂）、水溶性维生素、微量元素制剂先后加入葡萄糖溶液或剂先后加入葡萄糖溶液或/和氨基酸溶液；将脂和氨基酸溶液；将脂溶性维生素注入脂肪乳剂；充分混合葡萄糖溶溶性维生素注入脂肪乳剂；充分混合葡萄糖溶液与氨基酸溶液后，再与经步骤配制的脂肪乳液与氨基酸溶液后，再与经步骤配制的脂肪乳剂混合；轻轻摇动混合物，排气后封闭备用。剂混合；轻轻摇动混合物，排气后封闭备用。肠内肠外营养支持9肠内肠外营养支持10肠内肠外营养支持11封管封管1、SASH原则原则：在给与肝素不相容的药物：在给与肝素不相容的药物/液体前后均使液体前后均使用生理盐水冲洗，以避免药物配伍禁忌的问
7、题，而最后用用生理盐水冲洗，以避免药物配伍禁忌的问题，而最后用肝素溶液封管。其中肝素溶液封管。其中S 生理盐水；生理盐水；A药物注射；药物注射；S生生理盐水；理盐水；H 肝素溶液肝素溶液 封管方法封管方法正压封管正压封管：在封管时必须使用正压封管技术，：在封管时必须使用正压封管技术，以防止血液回流入导管尖端，导致导管阻塞。在注射器内以防止血液回流入导管尖端，导致导管阻塞。在注射器内还有最后还有最后0.5ml封管液时，以边推注药液边退针的方法，封管液时，以边推注药液边退针的方法，拔出注射器的针头。在封管后夹闭延长管系统以保证管内拔出注射器的针头。在封管后夹闭延长管系统以保证管内正压正压2、封管液
8、配制：、封管液配制：10u/ml稀释肝素液（一支稀释肝素液（一支12500 u肝素加入肝素加入1250ml生理盐生理盐水中）（多用于小儿）水中）（多用于小儿）100u/ml稀释肝素液（一支稀释肝素液（一支12500 u肝素加入肝素加入125ml生理盐生理盐水中）（多用于成人）水中）（多用于成人）4摄氏度低温保存，有效期摄氏度低温保存，有效期4小时小时肠内肠外营养支持12肠内营养肠内营养 基本概念基本概念（EN）：是采取口服或管饲等方）：是采取口服或管饲等方式经过胃肠道提供能量及营养素的支持方式经过胃肠道提供能量及营养素的支持方式。根据所提供营养食品的不同，可分为式。根据所提供营养食品的不同，可
9、分为要素饮食、非要素饮食要素饮食、非要素饮食等。等。肠内肠外营养支持13适应证胃肠道有功能且安全时，使用肠内营养胃肠道有功能且安全时，使用肠内营养 吞咽和咀嚼困难吞咽和咀嚼困难 意识障碍或昏迷意识障碍或昏迷 消化道瘘消化道瘘 短肠综合征短肠综合征 肠道炎性疾病肠道炎性疾病 急性胰腺炎急性胰腺炎 高代谢状态高代谢状态 慢性消耗性疾病慢性消耗性疾病 纠正和预防手术前后营养不良纠正和预防手术前后营养不良 特殊疾病特殊疾病肠内肠外营养支持14禁忌证禁忌证 麻痹性和机械性肠梗阻、消化道活动性出麻痹性和机械性肠梗阻、消化道活动性出血及休克均系肠内营养的禁忌证。严重腹血及休克均系肠内营养的禁忌证。严重腹泻、
10、顽固性呕吐和严重吸收不良综合症也泻、顽固性呕吐和严重吸收不良综合症也应当慎用。应当慎用。肠内肠外营养支持15优点随着近年来对胃肠道结构和功能研究随着近年来对胃肠道结构和功能研究的深入的深入,逐步认识到胃肠道不单纯是消化吸逐步认识到胃肠道不单纯是消化吸收器官收器官,同时是重要的免疫器官。同时是重要的免疫器官。正因如此正因如此,较之胃肠外营养支持，肠内较之胃肠外营养支持，肠内营养的优越性除体现在营养素直接经肠吸营养的优越性除体现在营养素直接经肠吸收、利用收、利用,符合生理、给药方便、费用低廉符合生理、给药方便、费用低廉外，更有助于维持肠黏膜结构和屏障功能外，更有助于维持肠黏膜结构和屏障功能完整性的
11、优点。故在决定提供何种营养支完整性的优点。故在决定提供何种营养支持方式时持方式时,首选肠内营养已成为众多临床医首选肠内营养已成为众多临床医师的共识。师的共识。肠内肠外营养支持16肠内营养剂分类一：大分子聚合物一：大分子聚合物（1）自制均浆膳：）自制均浆膳：将牛奶、豆浆、鱼、肉、蔬菜等食将牛奶、豆浆、鱼、肉、蔬菜等食物研碎加水而成，为物研碎加水而成，为“自然食物自然食物”。（2）大分子聚合物制剂：）大分子聚合物制剂：含有蛋白质、糖、脂肪、含有蛋白质、糖、脂肪、维生素、矿物质和水。维生素、矿物质和水。二：要素饮食：二：要素饮食：由分子水平营养素组成，不需要消化、即由分子水平营养素组成，不需要消化、
12、即可直接吸收的平衡饮食可直接吸收的平衡饮食 三：特殊配方制剂三：特殊配方制剂（1）高支链氨基酸配方：）高支链氨基酸配方：（2）必需氨基酸配方必需氨基酸配方：赖氨酸、色氨酸、苯丙氨酸、：赖氨酸、色氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸、苏氨酸、异亮氨酸、亮氨酸、缬氨酸蛋氨酸、苏氨酸、异亮氨酸、亮氨酸、缬氨酸（3）组件配方组件配方肠内肠外营养支持17蛋白质、脂肪、碳水化合物、蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素、矿物质维生素、矿物质 能全力能全力(肠内营养混悬液肠内营养混悬液)是一种是一种以以 整蛋白为基础的肠内营养制剂整蛋白为基础的肠内营养制剂 肠内肠外营养支持18肠内肠外营养支持19肠内肠外营养支持20并发症并发
13、症（1）机械并发症机械并发症（2）饲管堵塞饲管堵塞（3）胃肠道并发症胃肠道并发症（4）代谢方面的异常代谢方面的异常肠内肠外营养支持21机械并发症机械并发症 原因原因：其发生往往与饲管本身有关，如：其发生往往与饲管本身有关，如管径的大小、材料等。是由于大管径饲管管径的大小、材料等。是由于大管径饲管损伤食管下括约肌、移位或姿势不当所致。损伤食管下括约肌、移位或姿势不当所致。处理处理：鼻饲时应将患者头部抬高：鼻饲时应将患者头部抬高30度，度，鼻饲后鼻饲后lh，才可放平；鼻饲时回抽胃残留液，才可放平；鼻饲时回抽胃残留液，如大于如大于100ml，应暂停鼻饲或放慢鼻饲灌注，应暂停鼻饲或放慢鼻饲灌注的速度。
14、的速度。肠内肠外营养支持22饲管堵塞饲管堵塞 原因原因：鼻饲液浓度过高或匀浆没有完全：鼻饲液浓度过高或匀浆没有完全打碎所致。打碎所致。处理处理：鼻饲后，应以水清洗鼻饲管，：鼻饲后，应以水清洗鼻饲管，确保管内无食物残留。必要时重新置管。确保管内无食物残留。必要时重新置管。肠内肠外营养支持23胃肠道并发症胃肠道并发症 腹泻最常见腹泻最常见腹泻原因腹泻原因：长期未进食、初次鼻饲、：长期未进食、初次鼻饲、灌注速度过快、吸收不良、浓度太高、乳灌注速度过快、吸收不良、浓度太高、乳糖不耐症等。糖不耐症等。处理处理：初次应从低浓度开始，逐渐增：初次应从低浓度开始，逐渐增加浓度，降低灌注速度；对于乳糖不耐的加浓
15、度，降低灌注速度；对于乳糖不耐的病人，应给予无乳糖配方。病人，应给予无乳糖配方。肠内肠外营养支持24代谢方面异常代谢方面异常 如脱水、水肿、高钾症及高镁等，应注意如脱水、水肿、高钾症及高镁等，应注意观察，及时调整配方的组成。观察，及时调整配方的组成。肠内肠外营养支持25 护理措施1.保证营养液及输注用具清洁无菌保证营养液及输注用具清洁无菌 营养液要在无菌环境下配制，放置于营养液要在无菌环境下配制，放置于4摄摄氏度冰箱内暂时保存，并于氏度冰箱内暂时保存，并于24小时内用完。小时内用完。肠内肠外营养支持262.保护黏膜、皮肤保护黏膜、皮肤 长期留置鼻胃管或鼻肠管的病人，要每日长期留置鼻胃管或鼻肠管
16、的病人，要每日涂石蜡油，保持鼻腔润滑。涂石蜡油，保持鼻腔润滑。肠内肠外营养支持273.预防误吸预防误吸(1)鼻饲前应将床头抬高鼻饲前应将床头抬高30度，可避免进食过程中及进度，可避免进食过程中及进食后的呛咳、返流、呕吐等情况，减少肺炎的发生。温度应食后的呛咳、返流、呕吐等情况，减少肺炎的发生。温度应在摄氏在摄氏3840度，流经胃管的速度不宜过快，每次注入量不度，流经胃管的速度不宜过快，每次注入量不超过超过200毫升毫升(2)测量胃内残余液量：在输注营养液过程中，每测量胃内残余液量：在输注营养液过程中，每4小时小时抽吸抽吸1次胃内残余量，回抽有胃液时，观察有无消化道出血次胃内残余量，回抽有胃液时
17、，观察有无消化道出血（如血性、咖啡色胃液）或胃潴留（如血性、咖啡色胃液）或胃潴留（凡呕吐出46小时以前摄入的食物，或空腹8小时以上，胃内残留量200ml），），应停止鼻饲，通知医生，必要时胃肠减压，待症状好转后再应停止鼻饲，通知医生，必要时胃肠减压，待症状好转后再行鼻饲。如无异常可缓慢注入少量温开水，然后再灌注鼻饲行鼻饲。如无异常可缓慢注入少量温开水，然后再灌注鼻饲药物或流食。药物应将药片研碎，溶解后灌入。鼻饲速度应药物或流食。药物应将药片研碎，溶解后灌入。鼻饲速度应缓慢，并随时观察病人的反应缓慢，并随时观察病人的反应(3)观察及处理：一旦出现呛咳、咳出营养液样物，发观察及处理：一旦出现呛咳、
18、咳出营养液样物，发憋或呼吸急促，即可确定为误吸，鼓励病人咳嗽，吸出，昏憋或呼吸急促，即可确定为误吸，鼓励病人咳嗽，吸出，昏迷患者头偏向一侧，必要时经气管镜清除吸入物，有气管切迷患者头偏向一侧，必要时经气管镜清除吸入物，有气管切开或气管插管患者应将气囊充气开或气管插管患者应将气囊充气肠内肠外营养支持284.防止胃肠内营养并发症防止胃肠内营养并发症(1)置管并发症：鼻咽及食管黏膜损伤、管道堵塞置管并发症：鼻咽及食管黏膜损伤、管道堵塞等。等。(2)胃肠道并发症：恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹胃肠道并发症：恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、便秘等泻、便秘等 预防方法：预防方法：1)配制营养液浓度及渗透压：从低
19、浓度开始。配制营养液浓度及渗透压：从低浓度开始。2)控制液量及输注速度：液量从少量开始，输控制液量及输注速度：液量从少量开始，输注注 速度从缓慢逐日增加。速度从缓慢逐日增加。3)控制营养液的温度：一般温度控制在控制营养液的温度：一般温度控制在38左左右。右。(3)感染性并发症：吸入性肺炎。感染性并发症：吸入性肺炎。(4)代谢性并发症：高血糖、低血糖及电解质紊乱，代谢性并发症：高血糖、低血糖及电解质紊乱，是营养液不匀或组件配方不当引起。是营养液不匀或组件配方不当引起。肠内肠外营养支持295.喂养管护理喂养管护理(1)妥善固定妥善固定;(2)防止扭曲、折叠、受压防止扭曲、折叠、受压;(3)保持清洁
20、无菌保持清洁无菌;(4)定时冲洗。定时冲洗。肠内肠外营养支持30注意事项注意事项1、全胃肠外营养液的输入一般不宜过快，应保持恒定，并注意、全胃肠外营养液的输入一般不宜过快，应保持恒定，并注意有无异性蛋白输入引起过敏反应。有无异性蛋白输入引起过敏反应。2、在严格无菌操作条件下，将全胃肠外营养液的高渗葡萄糖、在严格无菌操作条件下，将全胃肠外营养液的高渗葡萄糖、氨基酸与脂肪乳剂等混合装入营养大袋内经静脉滴入。注意有氨基酸与脂肪乳剂等混合装入营养大袋内经静脉滴入。注意有无配伍禁忌。无配伍禁忌。3、输液完毕，可用肝素液封管，然后用无菌纱布包裹、固定。、输液完毕，可用肝素液封管，然后用无菌纱布包裹、固定。
21、次日输液时，先通管。可根据液体总量在次日输液时，先通管。可根据液体总量在24h内持续滴入。内持续滴入。4、全胃肠外营养输液导管，、全胃肠外营养输液导管，不宜作抽血、输血、输血浆、输血不宜作抽血、输血、输血浆、输血小板等用小板等用，并应防止回血，避免堵塞导管。，并应防止回血，避免堵塞导管。5、患者如发高热，应寻找病因，如怀疑为静脉导管引起，或找、患者如发高热，应寻找病因，如怀疑为静脉导管引起，或找不到其他病因，均应拔除导管，并将末端剪去一段，送细菌培不到其他病因，均应拔除导管，并将末端剪去一段，送细菌培养及药敏试验，同时应用抗生素，周围静脉补充适量液体。养及药敏试验，同时应用抗生素，周围静脉补充适量液体。6、输液过程中，定期监测血电解质，必要时每天测定。如有条、输液过程中，定期监测血电解质，必要时每天测定。如有条件，应测定每天氮平衡情况。定期复查肝、肾功能。件，应测定每天氮平衡情况。定期复查肝、肾功能。7、肠内营养应注意患者消化及排泄情况。、肠内营养应注意患者消化及排泄情况。肠内肠外营养支持31谢谢大家！谢谢大家！肠内肠外营养支持32
