1、临床营养基础临床营养基础华瑞PN韩跃才肠肠外营养外营养 中心静脉中心静脉 周围静脉周围静脉肠内营养肠内营养 口服口服 管饲管饲 鼻胃管鼻胃管 鼻肠管鼻肠管 空肠造口空肠造口 胃造口胃造口水糖类氨基酸（蛋白质）脂肪电解质微营养素 水溶性维生素 脂溶性维生素 多种微量元素 磷制剂 静脉营养静脉营养营养支持的对象营养支持的对象 对不能经口摄入食物又存在不同程度的营养不良或发生脏对不能经口摄入食物又存在不同程度的营养不良或发生脏器衰竭，以及已住进重症监护区（器衰竭，以及已住进重症监护区（ICU 病房）和代谢病房病房）和代谢病房的病人，可列为营养支持的对象。（具有营养风险的患者）的病人，可列为营养支持的
2、对象。（具有营养风险的患者）营养补给时，应结合病人病情、胃肠功能及耐受情况，根营养补给时，应结合病人病情、胃肠功能及耐受情况，根据生化指标，确定能量及蛋白质、脂肪、碳水化合物供给据生化指标，确定能量及蛋白质、脂肪、碳水化合物供给量，特别是要补充或限制某种营养素，包括维生素、无机量，特别是要补充或限制某种营养素，包括维生素、无机盐及微量元素、氨基酸等。盐及微量元素、氨基酸等。营养风险与营养不良的区别营养风险与营养不良的区别 营养风险营养风险营养不良营养不良 营养风险筛查是营养支持的第一步营养风险筛查是营养支持的第一步 NRS2002：NRS 2002是欧洲肠外肠内营养学会是欧洲肠外肠内营养学会(
3、ESPEN)2002年推荐的，适用于住院患者营养风险筛年推荐的，适用于住院患者营养风险筛查。目前在我国推广查。目前在我国推广NRS2002进行营养风险筛查。进行营养风险筛查。NRS2002内容包括内容包括3个方面：营养状况受损评分个方面：营养状况受损评分（03分）；疾病的严重程度评分（分）；疾病的严重程度评分（03分）；年分）；年龄评分；在以上评分基础上年龄龄评分；在以上评分基础上年龄70岁者加岁者加1分；总分为分；总分为07分。分。NRS2002营养筛查表NRS2002 营养不良评价内脏蛋白测定不同科室营养不良发生率不同科室营养不良发生率全天能耗计算全天能耗计算基础能量的消耗基础能量的消耗(
4、BEE)男性男性 BEE66.4713.75W5H-6.76A 女性女性 BEE655.109.56W1.85H-4.6A其中其中 W体重体重(kg)，H身长身长(cm)，A年龄年龄(a)全天能量消耗全天能量消耗BEE活动系数活动系数应激系数应激系数体温系数体温系数活动系数活动系数 卧床为卧床为1.2，轻度活动为，轻度活动为1.3。应激系数应激系数 见见表表3-12体温系数体温系数 381.1、391.2、401.3 表表3-12 不同手术或创伤时应激系数不同手术或创伤时应激系数 手术手术 应激系数应激系数 手术手术 应激系数应激系数 外科小手术外科小手术 1.01.1 复合性损伤复合性损伤
5、1.6外科大手术外科大手术 1.11.2 癌症癌症 1.101.45感染感染(轻度轻度)1.01.2 烧伤烧伤(40%)1.852.00骨折骨折 1.201.35 脑外伤脑外伤(用激素治疗用激素治疗)1.6挤压伤挤压伤 1.151.35 TPN 配制三大营养物质三大营养物质 能量密度：4Kcal/g 全合一的唯一糖源 PHPH值：值：3.5-5.5 3.5-5.5 左右左右葡萄糖葡萄糖 能量密度：4Kcal/g 氮源，两性物质，具有缓冲作用 PHPH值：值：5.65.6（乐凡命）（乐凡命）氨基酸氨基酸 能量密度：能量密度：10Kcal/g10Kcal/g 能量来源，降低体系的渗透压能量来源，降
6、低体系的渗透压 平均直径：平均直径：0.25-0.50.25-0.5m，6m时有潜在增加肺动脉栓塞的可能时有潜在增加肺动脉栓塞的可能 pHpH值：值：8 8（pH5pH5时脂肪乳的稳定性受到破坏）时脂肪乳的稳定性受到破坏）脂肪乳脂肪乳TPN组成组成 全营养混合液（Total Nutrients Administration）三升袋：把各种营养液在体外预先混合在三升塑料袋内，再同时输入。各营养素同时进入体内，各司其职，最接近生理条件 避免了单一营养液输入的一些副作用：高浓度葡萄糖被稀释使之可以周围静脉输注 避免了脂肪乳剂输入过快的副反应。TPN的组成-碳水化合物 葡萄糖：葡萄糖：首选和主要能量来
7、源首选和主要能量来源14kJ或或 4kcal/g PN中供能超过中供能超过50（一般为（一般为50-60%）利用受胰岛素调控；对于创伤应激和糖尿病患者行利用受胰岛素调控；对于创伤应激和糖尿病患者行TPN支支持时需加用外源性胰岛素。一般用量为持时需加用外源性胰岛素。一般用量为8一一lOg糖加糖加1个单个单位胰岛素位胰岛素高浓度（高浓度（25，50），葡萄糖渗透压高，对静脉壁刺激），葡萄糖渗透压高，对静脉壁刺激性大，不能性大，不能 利用限度利用限度5mg/kg/min 过量可致肝脂肪沉积过量可致肝脂肪沉积 CO2生成过多，影响呼吸生成过多，影响呼吸TPNTPN的组成的组成-脂肪乳脂肪乳 高能物质，
8、每克氧化产热9.3kcal，20203030的非蛋白热量，应激状态可达5050；颗粒直径0.6m，几乎无渗透压并发症；肝脏对脂肪乳剂中间代谢和转运具有重要作用，单脂肪乳剂为非蛋白能源时，可发生酮症；TPN的组成-脂肪乳 脂肪乳剂最大用量为2g/kg/d。鱼油（一3脂肪酸）：具有调节免疫功能、减轻炎症反应和抑制血小板聚集等功能。一般主张采用双能源系统。评价脂肪乳的主要指标评价脂肪乳的主要指标 乳糜微粒的大小、均匀度 影响脂肪乳的清除和代谢 磷脂/甘油三酯比例 影响甘油三酯和脂蛋白的代谢 过氧化值 评价油脂新鲜度的指标 渗透压 评价血管耐受性指标渗透压渗透压 生理渗透压值生理渗透压值 280-31
9、0mosmo/L Intralipid 10%300mosm/L Intralipid 20%350mosm/L Intralipid 30%310mosm/力能力能 20%273mosm/L 力文力文 20%约约350mosm/L -输注时病人耐受性更好，避免静脉炎的发生输注时病人耐受性更好，避免静脉炎的发生肠内肠外营养临床诊疗指南-脂肪1.应用PN的成人患者其营养配方中常规推荐使用脂肪乳。（A）2.但对于有高脂血症（甘油三酯3.5mmol/L）或脂代谢障碍的患者，应根据患者的代谢情况决定是否应用脂肪乳，使用时充分权衡其可能的风险与获益。（D）3.重度甘油三酯血症（4-5mmol/L）,应避
10、免使用脂肪乳。（D）肠内肠外营养临床诊疗指南-脂肪4.脂肪乳在PN中的供能比例应根据患者的脂代谢情况决定，一般应占非蛋白热量的25-50%。无脂肪代谢障碍的创伤和危重症患者建议选择高脂肪乳配方，可使用中长链脂肪乳或用鱼油脂肪乳替代部分普通长链脂肪乳。（D）5.鱼油脂肪乳有益于减少腹部大手术后患者的感染性并发症，缩短住院时间。（C）TPN的组成-氨基酸 是肠外营养的唯一氮源。成人在的氨基酸基础需要量（0.8-1.0g/kg/d）TPN推荐0.6-1.5g/kg/d,最大剂量2g/kg/d 热量与氮之比为100150:1，此时氨基酸利用最佳。TPN的组成-谷氨酰胺 在组织中含量丰富，它是小肠粘膜、
11、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞的主要能源物质，为合成代谢提供底物，促进细胞增殖。同时它还参与抗氧化剂谷胱甘肽的合成。水溶性差，目前应用二肽物质 （丙氨酰谷氨酰胺）渗透压:921mOsmol/L pH:5.46.0 肠内及肠外营养临床诊疗指南肠内及肠外营养临床诊疗指南 常规肠外营养方案中不含谷氨酰胺，长期TPN将导致体内谷氨酰胺耗竭，加重肠粘膜屏障损害，甚至导致肠道细菌易位和免疫功能失调。胃肠功能衰竭时，口服谷氨酰胺制剂吸收较差，可静脉补充谷氨酰胺二肽(如力太)。谷氨酰胺二肽：常规用量为2025gd(含谷氨酰胺1015g)建议将该制剂加入全营养混合液(TNA)中输注肠内及肠外营养临床诊疗指南肠内及肠外营
12、养临床诊疗指南 RCT表明：腹部大手术后，围手术期添加谷氨酰胺的TPN能明显改善氮平衡，减少住院天数，降低危重病人的死亡率和住院费用，但应需要10天或2周以上，普通病人或短期使用意义不大。2009年中华医学会肠内肠外营养分会外科指南TPN 组成 水、电解质和微量元素是组织和体液的重要成分维持机体内内环的的定和营养代谢经经肌的应激性维护各种种的活性水水份成人体重的5070，一般成人每日生理需要量为3040ml/kg/dTPN 组成 维生素1.水溶性、脂溶性。2.机体无水溶性维生素储备。3.短期禁食（23周）不会产生脂溶性维生素缺乏。外科病人能量和蛋白质需要量外科病人能量和蛋白质需要量临床肠内及肠
13、外营养操作指南,中华外科学会临床营养支持学组，2007每日正常成人电解质的每日正常成人电解质的RNIs*或或AIs*RNIs-推荐营养素摄入量 *AIs-适宜摄入量2000年中国营养学会颁布的中国居民膳食营养素摄入量参考值。每日电解质需要量2002年美国肠内外营养学会在肠内外营养杂志上颁布了正常成人营养素摄入量 TPN的组成-维生素 1.水溶性、脂溶性维生素。2.机体无水溶性维生素储备。3.短期禁食（23周）不会产生脂溶性维生素缺乏。TPN的组成-微量元素安安达达美美别忘记现有TPN配方配方一：8.5%乐凡命1瓶，力文/力能1袋（瓶），250ml10%葡萄糖1瓶，20%力太1瓶。可周围静脉输注
14、，但热氮比和糖脂比不合适配方二：8.5%乐凡命1瓶，力文/力能1袋（瓶），250ml50%葡萄糖1瓶，20%力太1瓶。只能中心静脉输注，热氮比和糖脂非常合适全身情况电解质肝肾功能血糖营养指标血脂、血气TPNTPN的监测34“全合一”是正确的肠外营养实施方式Solassol C,Joyeux H,Etco L,et al.New techniques for long-term intravenous feeding:an artificial gut in 75 patients.Ann Surg.1974 Apr;179(4):519-22.35“全合一”的特性和优势Tristan Udri
15、ot M,et al,Med.Hyg.1993Velickovic G,et al,Med.Hyg,1995提高糖脂利用率，促进氮平衡，减少代谢性并发症减少污染机会，降低导管感染的风险减少血栓和静脉炎的形成较少的并发症、治疗费用缩短病人的住院时间36单营养素输注不全Hamilton-Farrell MR,Hanson GC.Assisted ventilation.3.General care of the ventilated patient in the intensive care unit.Thorax.1990 Dec;45(12):962-9.37黎介寿.临床营养支持策略的变迁.中
16、国普外基础与临床杂志.2009;16(12):953-5.Abunnaja S,Cuviello A,Sanchez JA.Enteral and parenteral nutrition in the perioperative period:state of the art.Nutrients.2013 Feb 21;5(2):608-23.Menne R,Adolph M,Brock E,et al.Cost analysis of parenteral nutrition regimens in the intensive care unit:three-compartment bag
17、 system vs multibottle system.JPEN J Parenter Enteral Nutr.2008 Nov-Dec;32(6):606-12.序贯输注串输将各营养素按先后顺序分别单独输注将葡萄糖、脂肪乳、氨基酸按不同速度通过输液泵和三通串输多瓶输注不平衡38“全合一”减少内科ICU患者导管相关感染率Durand-Zaleski I,Delaunay L,Langeron O,et al.Infection risk and cost-effectiveness of commercial bags or glass bottles for total parente
18、ral nutrition.Infect Control Hosp Epidemiol.1997 Mar;18(3):183-8.对照研究，比较多瓶输注和“全合一”肠外营养对ICU患者导管相关感染发生率的影响。39关于全合一肠外营养液配伍问题的分析说明40市售脂肪乳说明书举例41分析 1、早期的脂肪乳（英脱利匹特和力能）说明书告知可以单瓶输注，但是，2003年以后注册上市的脂肪乳（力文、合文）就已经不再推荐使用单瓶输注，而是推荐使用“肠外营养混合液”的方式输注。这应该不是产品的特性发生了变化，而是对于肠外营养输注方式的理念发生了变化，“全合一”才是肠外营养的正确的输注方式。2、所有产品均要求，
19、只有在可配伍性得到保证的前提下，才能进行混合配制。所明书对脂肪乳输注的安全性有严格的要求。3，ESPEN（欧洲肠内与肠外营养学会）临床营养基础：相对于不含脂肪乳的营养液而言，含脂肪乳的营养混合液无法进行肉眼的评估。4，ESPEN（欧洲肠内与肠外营养学会）临床营养基础认为以下情况可以混合：-充分的稳定性报道（文献、实验分析）；充分的稳定性报道（文献、实验分析）；-药物成分与药物成分与AIO混合液混合液PH相容；相容；-没有与AIO混合液不相容的成分（尤其是二价阳离子）-治疗系数大的药物（止痛药、镇静剂、H2受体拮抗剂）-无菌混合和按照规章操作（药房有可控制的区域）-简单稳定性测试（PH、脂肪颗粒
20、大小、颜色和沉淀物检测）-输注管道内过滤器的使用。42ESPEN（欧洲肠内与肠外营养学会）临床营养基础建议 在肠外营养的患者中，利用在肠外营养的患者中，利用AIO混合液作为药物载体是临床非常关混合液作为药物载体是临床非常关注的，但因为这些混合物复杂的特性，使这一技术仍存在一定的问题注的，但因为这些混合物复杂的特性，使这一技术仍存在一定的问题。本章叙述了药物和PN混合液之间的不相容性，特别强调要考虑肠外营养混合液的特性。作为常规，应尽可能避免药物混kAIO混合液中。如果因治疗需要而不能避免，为了获得营养成分和药物治疗的安全性和有效性，则应严格按照GMP常规操作，包括专业的药理学专家的分析评估。只
21、有治疗指数大，理化特性合适的药物才可加入营养液中。标准化应用指南有助于特殊机构的应用。药理学专家有责任参与个体化的风险评估。43ESPEN指南推荐Singer P,Berger MM,Van den Berghe G,et al;ESPEN.ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition:intensive care.Clin Nutr.2009 Aug;28(4):387-400.ASPEN指南推荐Kochevar M,Guenter P,Holcombe B,Malone A,Mirtallo J.A.S.P.E.N.statement on parenteral nutrition standardization.JPEN J Parenter Enteral Nutr.2007;31:441-448.卡文/卡全，使用方法及途径卡文/卡全，使用方法及途径卡文与其它药常用药物混合使用方法：室温（20oC-25oC），24小时卡文，让“全合一”如此简单谢谢各位老师！
