1、肠肠 梗梗 阻分型及内容阻分型及内容 外科外科 王小五王小五 （intestinal obstrution）1 定定 义义 部分或全部的肠内容物不能正常部分或全部的肠内容物不能正常 流动并顺利通过肠道，称为肠梗阻。流动并顺利通过肠道，称为肠梗阻。v 是常见的急腹症之一是常见的急腹症之一v 90%的肠梗阻发生于小肠的肠梗阻发生于小肠v严重的绞窄性肠梗阻死亡率严重的绞窄性肠梗阻死亡率10%2 解剖生理概要F解剖小肠包括十二指肠、空肠和回肠。成人小肠全长约35m，切除50%可无明显临床症状，但若残留小肠不足1m，可有不同程度的消化、吸收功能不良等短肠综合征表现。空、回肠之比：2:3小肠活动度大小肠易
2、梗阻的解 剖基础小肠系膜根部短小肠系膜呈扇形3 空肠和回肠血液供应来自从腹主动脉分出的肠系膜上动脉，该动脉又继续分支，各支相互吻合形成动脉弓，最后分出直支到达肠壁。近端小肠仅有初级动脉弓，越向远端则可有二级和三级弓，故手术中可通过对动脉弓的观察来判断空肠和回肠。4 小肠淋巴管起源于小肠绒毛中央的乳糜管，淋巴液汇集于肠系膜根部淋巴结，再继续向上引流，直至乳糜池。若手术中伤及乳糜池，可导致乳糜腹。小肠的神经包括交感神经和副交感神经。F生理 小肠是食物消化吸收的主要部位,分泌碱性肠液，还吸收水、电解质、各种维生素及内源性物质每天约达8000ml。5 结肠结肠6 分类分类按发生的基本原因按发生的基本原
3、因v机械性肠梗阻机械性肠梗阻v动力性肠梗阻动力性肠梗阻v血运性肠梗阻血运性肠梗阻按肠壁有无血运障碍按肠壁有无血运障碍v单纯性肠梗阻单纯性肠梗阻v绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻按梗阻的程度按梗阻的程度v完全性肠梗阻完全性肠梗阻v不完全性肠梗阻不完全性肠梗阻按梗阻的部位按梗阻的部位高位肠梗阻高位肠梗阻低位肠梗阻低位肠梗阻按梗阻发生的快慢按梗阻发生的快慢急性肠梗阻急性肠梗阻慢性肠梗阻慢性肠梗阻特殊类型特殊类型闭袢性肠梗阻闭袢性肠梗阻7 机械性肠梗阻机械性肠梗阻1 1 肠壁病变肠壁病变先天性：肠管重复畸形；美克尔憩室；囊肿先天性：肠管重复畸形；美克尔憩室；囊肿炎症性：肠结核；放线菌病；克隆氏病炎症性：肠结核
4、；放线菌病；克隆氏病新生物：原发性肿瘤；转移性肿瘤；新生物：原发性肿瘤；转移性肿瘤；Peutz-Jeghers Peutz-Jeghers 综合征综合征创伤性：血肿；缺血性狭窄创伤性：血肿；缺血性狭窄其他：其他：肠套叠；放射性肠炎；子宫内膜异位肠套叠；放射性肠炎；子宫内膜异位8 2 肠壁外病变肠壁外病变粘连：粘连：手术后；手术后；先天性；先天性；炎症后炎症后疝：疝：腹壁疝；腹壁疝；腹内疝腹内疝先天性：先天性：环状胰腺；环状胰腺；腹膜包裹腹膜包裹肿瘤：肿瘤：肠外肿瘤；肠外肿瘤；肠系膜肿瘤肠系膜肿瘤炎症：炎症：腹腔内脓肿；腹腔内脓肿；腹腔异物腹腔异物其他：其他：肠系膜上动脉综合征；肠系膜上动脉综合
5、征；机械性肠梗阻机械性肠梗阻9 3 肠腔内梗阻肠腔内梗阻 胆结石胆结石 粪石粪石 毛发团毛发团 异物异物 肠减压管气囊肠减压管气囊 寄生虫寄生虫 腔内憩室腔内憩室 机械性肠梗阻机械性肠梗阻10 机械性肠梗阻机械性肠梗阻 常见病因常见病因粘连粘连肠扭转和肠套叠肠扭转和肠套叠肿瘤肿瘤疝嵌顿疝嵌顿其他：蛔虫、粪块、结石、异物其他：蛔虫、粪块、结石、异物11 粪石粪石肿瘤肿瘤扭转扭转嵌顿嵌顿粘连粘连肠套叠肠套叠12 A.A.肠管堵塞肠管堵塞 蛔虫导致的肠梗阻蛔虫导致的肠梗阻13 14 B.B.肠腔受压肠腔受压嵌顿疝导致的肠梗阻嵌顿疝导致的肠梗阻粘连带压迫导致粘连带压迫导致15 C.C.肠壁病变肠壁病变
6、炎症引起的肠梗阻炎症引起的肠梗阻肠壁肿瘤导致的肠梗阻肠壁肿瘤导致的肠梗阻16 血运性肠梗阻血运性肠梗阻是由于肠系膜血管栓塞或血栓成，是由于肠系膜血管栓塞或血栓成，使肠管血运障碍。继而发生肠麻痹，使肠管血运障碍。继而发生肠麻痹，而使肠内容物不能运行。而使肠内容物不能运行。病因：肠系膜血管栓塞或血栓形成病因：肠系膜血管栓塞或血栓形成随着人口老龄化，动脉硬化等疾病随着人口老龄化，动脉硬化等疾病增多，现临床已不属少见。增多，现临床已不属少见。17 动力性肠梗阻动力性肠梗阻肠壁本身无病变，由于神经反射或毒素刺激肠壁本身无病变，由于神经反射或毒素刺激 引起肠壁肌肉功能紊乱，致使肠内容物无法引起肠壁肌肉功能
7、紊乱，致使肠内容物无法 正常通过正常通过分类：分类：麻痹性麻痹性和和痉挛性肠梗阻。痉挛性肠梗阻。麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻 急性弥漫性腹膜炎、低钾血症、腹部手术后急性弥漫性腹膜炎、低钾血症、腹部手术后 痉挛性肠梗阻痉挛性肠梗阻 继发于尿毒症、重金属中毒、肠功能紊乱继发于尿毒症、重金属中毒、肠功能紊乱18 病理生理变化（病理生理变化（肠管局部肠管局部）v肠蠕动改变肠蠕动改变机械性肠梗阻，近端肠蠕动增强；机械性肠梗阻，近端肠蠕动增强；麻痹性肠梗阻，肠蠕动减弱或消失。麻痹性肠梗阻，肠蠕动减弱或消失。v肠内积气、积液增多肠内积气、积液增多v肠腔内压力不断增加肠腔内压力不断增加v肠壁血运障碍肠壁血运障碍静
8、脉回流受阻，肠壁淤血、水肿，呈暗红色静脉回流受阻，肠壁淤血、水肿，呈暗红色动脉血流受阻，肠壁失去光泽，呈暗黑色动脉血流受阻，肠壁失去光泽，呈暗黑色肠壁因缺血而坏死、穿孔肠壁因缺血而坏死、穿孔肠扩张肠扩张19 体液丧失：正常消化液体液丧失：正常消化液6-8 L/24h 唾液唾液 1200 ml 胃液胃液 2000ml 胰液胰液 1200ml 胆汁胆汁700ml 十二指肠液十二指肠液 50ml 小肠液小肠液 2000ml 大肠液大肠液60ml 由体液丧失引起的水、电解质紊乱及酸碱失衡是肠梗阻重要的由体液丧失引起的水、电解质紊乱及酸碱失衡是肠梗阻重要的病理生理改变。病理生理改变。不能进食，频吐不能进
9、食，频吐 消化液潴留于肠腔消化液潴留于肠腔 肠壁水肿，血浆渗出肠壁水肿，血浆渗出 肠绞窄，丢失血液肠绞窄，丢失血液病理生理变化病理生理变化（全身性全身性）20 感染和中毒感染和中毒 梗阻近侧端肠腔内细菌数量增多梗阻近侧端肠腔内细菌数量增多 产产生毒素生毒素 肠壁通透性增高后进入腹腔肠壁通透性增高后进入腹腔 腹膜炎，中毒症状，甚至全身性感染腹膜炎，中毒症状，甚至全身性感染休克（混合性休克）休克（混合性休克）低血容量性低血容量性 感染性感染性呼吸循环功能的障碍呼吸循环功能的障碍病理生理变化病理生理变化（全身性全身性）21 临床表现临床表现症状症状痛、吐、胀、闭痛、吐、胀、闭22 单纯性机械性肠梗阻
10、单纯性机械性肠梗阻 反复发作的、节律性的、阵发性腹部绞痛反复发作的、节律性的、阵发性腹部绞痛绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻剧烈而持续性腹痛伴阵发加重剧烈而持续性腹痛伴阵发加重麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻 持续性胀痛持续性胀痛 临床表现临床表现痛痛23 高位肠梗阻高位肠梗阻n呕吐出现早、频繁，呈反射性呕吐出现早、频繁，呈反射性n呕吐物主要为胃液、十二指肠液和胆汁呕吐物主要为胃液、十二指肠液和胆汁低位肠梗阻低位肠梗阻n呕吐出现较晚，为返流性呕吐出现较晚，为返流性n呕吐物常为带臭味的粪汁样物呕吐物常为带臭味的粪汁样物n血运障碍时，呕吐物为血性或棕褐色液体血运障碍时，呕吐物为血性或棕褐色液体麻痹性肠梗阻麻痹性肠
11、梗阻n呕吐呈溢出性呕吐呈溢出性临床表现临床表现吐吐24 呕吐：部位越高呕吐越早且频繁呕吐：部位越高呕吐越早且频繁25 程度与梗阻部位有关程度与梗阻部位有关高位肠梗阻高位肠梗阻 呕吐频繁，腹胀不明显呕吐频繁，腹胀不明显低位或麻痹性肠梗阻低位或麻痹性肠梗阻腹胀明显，遍及全腹腹胀明显，遍及全腹临床表现临床表现胀胀26 腹胀：程度与梗阻部位有关腹胀：程度与梗阻部位有关27 完全性肠梗阻完全性肠梗阻 停止排便排气停止排便排气高位肠梗阻高位肠梗阻 梗阻以下的残留气体和粪便仍可排出梗阻以下的残留气体和粪便仍可排出绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻 可排出血性或果酱样便可排出血性或果酱样便临床表现临床表现闭闭28 临床
12、表现临床表现体征体征u 腹部体征腹部体征 视：视：腹胀，肠型，蠕动波腹胀，肠型，蠕动波 触：触：腹部包块，腹膜刺激征（肠绞窄）腹部包块，腹膜刺激征（肠绞窄）叩：叩：鼓音，移动性浊音（肠绞窄）鼓音，移动性浊音（肠绞窄）听：听：肠鸣音亢进，减弱或消失肠鸣音亢进，减弱或消失n 全身全身 脱水、休克脱水、休克（晚期晚期）29 辅助检查辅助检查u 实验室检查实验室检查 -血液、尿液、呕吐物及粪便血液、尿液、呕吐物及粪便u直肠指检直肠指检 u X 线检查线检查 -透视透视 立位腹平片立位腹平片 钡灌肠钡灌肠特征表现特征表现气液平面气液平面30 31 32 33 34 35 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断是否
13、是肠梗阻是否是肠梗阻是机械性还是动力性是机械性还是动力性是单纯性还是绞窄性：重要是单纯性还是绞窄性：重要7条条是高位还是低位是高位还是低位是完全性还是不完全性是完全性还是不完全性是什么原因引起梗阻是什么原因引起梗阻36 肠梗阻诊断要点肠梗阻诊断要点u 腹痛、腹胀、呕吐、停止自肛门排腹痛、腹胀、呕吐、停止自肛门排 气排便的病史（气排便的病史（四大症状四大症状）。）。u 指肠指检触及肿块指套染血指肠指检触及肿块指套染血u 腹部腹部X线检查：扩张的肠管肠袢、线检查：扩张的肠管肠袢、气气 液平面液平面。37 机械性肠梗阻机械性肠梗阻or动力性肠梗阻动力性肠梗阻腹痛：腹痛：机械性机械性阵发性绞痛阵发性绞
14、痛 动力性动力性常无阵发性绞痛常无阵发性绞痛腹胀：腹胀：机械性机械性早期不明显早期不明显 动力性动力性显著显著肠鸣音：肠鸣音：机械性机械性亢进、金属音、气过水音亢进、金属音、气过水音 动力性动力性减弱甚至消失减弱甚至消失继往病史：继往病史：动力性肠梗阻常继发于腹内严重感动力性肠梗阻常继发于腹内严重感 染、腹膜后出血、腹部大手术后。染、腹膜后出血、腹部大手术后。X线：线：机械性机械性局部（梗阻以上）气液平面局部（梗阻以上）气液平面 动力性动力性大、小肠全部均匀胀气大、小肠全部均匀胀气38 单纯性单纯性or绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻本质的区别：本质的区别：血运障碍血运障碍预后的区别：预后的区别：绞窄
15、性肠梗阻处理不及时将导致绞窄性肠梗阻处理不及时将导致 肠坏死、腹膜炎，继发感染性休肠坏死、腹膜炎，继发感染性休 克而危及生命。克而危及生命。处理的区别：处理的区别：单纯性单纯性多采用非手术处理多采用非手术处理 绞窄性绞窄性需手术处理需手术处理39 绞窄性肠梗阻的临床特征绞窄性肠梗阻的临床特征1.1.腹痛发作急骤，持续性剧烈腹痛。呕吐出现早，频繁腹痛发作急骤，持续性剧烈腹痛。呕吐出现早，频繁而剧烈。而剧烈。2.2.病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后症状改病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后症状改善不明显。善不明显。3.3.有明显腹膜刺激征，体温升高，脉搏增快，有明显腹膜刺激征，体温升高
16、，脉搏增快，WBCWBC计数计数和中性粒细胞比例增高。和中性粒细胞比例增高。4.4.不对称性腹胀，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块。不对称性腹胀，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块。5.5.呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，或腹呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，或腹腔穿刺抽出液为血性。腔穿刺抽出液为血性。6.6.经积极的非手术治疗后症状体征无明显改善。经积极的非手术治疗后症状体征无明显改善。7.7.X X线检查可见孤立、突出、胀大的肠袢，且位置不因线检查可见孤立、突出、胀大的肠袢，且位置不因时间而改变。时间而改变。40 高位小肠梗阻高位小肠梗阻呕吐发生早而频繁，腹胀不明显；呕吐发
17、生早而频繁，腹胀不明显；低位小肠梗阻低位小肠梗阻呕吐发生晚而次数少，腹胀明显；呕吐发生晚而次数少，腹胀明显；X线：低位小肠梗阻线：低位小肠梗阻扩张肠袢在腹中部，呈阶梯扩张肠袢在腹中部，呈阶梯 状液平状液平 结肠梗阻结肠梗阻扩张肠袢在腹周围，可见结肠袋，扩张肠袢在腹周围，可见结肠袋，胀气的结肠阴影在梗阻部突然中胀气的结肠阴影在梗阻部突然中 断，盲肠胀气最显著，小肠内胀断，盲肠胀气最显著，小肠内胀 气不明显。气不明显。高位高位or低位肠梗阻低位肠梗阻41 完全性完全性or不完全性肠梗阻不完全性肠梗阻完全性肠梗阻完全性肠梗阻呕吐频繁，腹胀明显（如低呕吐频繁，腹胀明显（如低 位肠梗阻），完全停止排气位
18、肠梗阻），完全停止排气 排便；排便；不完全性肠梗阻不完全性肠梗阻呕吐与腹胀较轻或无呕吐，呕吐与腹胀较轻或无呕吐，尚有少量排气排便。尚有少量排气排便。42 肠梗阻病因肠梗阻病因根据患者年龄、病史、体征、根据患者年龄、病史、体征、X线表现鉴别线表现鉴别新生婴儿新生婴儿多见肠道先天性畸形多见肠道先天性畸形两岁以下小儿两岁以下小儿多见肠套叠多见肠套叠3岁以上儿童岁以上儿童以蛔虫团堵塞性肠梗阻居多以蛔虫团堵塞性肠梗阻居多老年人老年人肿瘤或粪块堵塞常见肿瘤或粪块堵塞常见粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻临床最常见，常见于开腹术后临床最常见，常见于开腹术后血运性肠梗阻血运性肠梗阻动脉栓塞常由左心瓣膜病、心内膜炎动脉栓
19、塞常由左心瓣膜病、心内膜炎 的血栓、赘生物脱落或主动脉粥样硬的血栓、赘生物脱落或主动脉粥样硬 化斑落所致；静脉栓塞可因腹腔手术化斑落所致；静脉栓塞可因腹腔手术 或创伤造成。或创伤造成。麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻主要原因为弥漫性腹膜炎主要原因为弥漫性腹膜炎43 治治 疗疗处理原则：处理原则：矫正由肠梗阻引起的全身矫正由肠梗阻引起的全身 生理紊乱，解除梗阻。生理紊乱，解除梗阻。基础疗法：手术及非手术均需应用基础疗法：手术及非手术均需应用44 治 疗基础治疗基础治疗胃肠减压胃肠减压 是治疗肠梗阻的重要措施之一是治疗肠梗阻的重要措施之一 改善腹胀，减轻症状；改善腹胀，减轻症状；减少细菌及毒素的吸收；减少
20、细菌及毒素的吸收；改善肠壁血运；改善肠壁血运；观察胃液性状，判断病情；观察胃液性状，判断病情；纠正水、电解质及酸碱平衡失调纠正水、电解质及酸碱平衡失调 根据临床表现及血气分析结果补液根据临床表现及血气分析结果补液 绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻-输血浆或全血输血浆或全血防止感染防止感染 单纯性可不应用抗菌素单纯性可不应用抗菌素镇静、解痉镇静、解痉禁忌应用止痛剂禁忌应用止痛剂45 治治 疗疗u解除梗阻解除梗阻非手术治疗非手术治疗 指征：适于不完全性肠梗阻指征：适于不完全性肠梗阻 豆油疗法；豆油疗法；中药疗法；中药疗法；腹部理疗；腹部理疗；颠簸疗法；颠簸疗法；灌肠疗法；灌肠疗法；针灸疗法；针灸疗法；46
21、 治治 疗疗u解除梗阻解除梗阻手术治疗手术治疗 指征：绞窄性肠梗阻指征：绞窄性肠梗阻 肿瘤梗阻肿瘤梗阻 肠道先天畸形肠道先天畸形 非手术治疗无效非手术治疗无效单纯解除梗阻的手术：单纯解除梗阻的手术：粘连松解粘连松解 异物取出异物取出 肠扭转复位肠扭转复位47 手术方式手术方式 A.A.解除梗阻原因的术式解除梗阻原因的术式 如粘连松解术如粘连松解术48 如肠切开取异物，肠扭转复位术如肠切开取异物，肠扭转复位术49 50 手术治疗手术治疗 肠切除吻合术肠切除吻合术 如何判断肠管有无活力？如何判断肠管有无活力？可疑情况下如何处理？可疑情况下如何处理？短路手术短路手术 指征：肿瘤所致梗阻，浸润固定；指
22、征：肿瘤所致梗阻，浸润固定；肠粘连成团块，分离困难；肠粘连成团块，分离困难；且无肠管坏死且无肠管坏死 肠造口或肠外置术肠造口或肠外置术 指征：周身状态差，手术不耐受指征：周身状态差，手术不耐受 肠管病变不宜吻合肠管病变不宜吻合51 B.B.肠切除肠吻合术肠切除肠吻合术 C.C.短路手术短路手术52 D.D.肠造口和肠外置术肠造口和肠外置术53 一、粘连性肠梗阻较为常见，发生率较为常见，发生率20-40%20-40%原因：手术（最多），炎症，损伤，出血肠粘连引起肠梗阻的条肠粘连引起肠梗阻的条件：件：肠腔缩窄 粘连牵扯成角 粘连带压迫 肠袢套入粘连环 肠袢在粘连处扭转54 临床表现及诊断临床表现及
23、诊断最重要是鉴别绞窄性与单纯性肠梗阻最重要是鉴别绞窄性与单纯性肠梗阻除一般机械性肠梗阻表现外，常有以下特点：除一般机械性肠梗阻表现外，常有以下特点：多有腹腔手术、腹部外伤或腹腔感染史；多有腹腔手术、腹部外伤或腹腔感染史；以往有慢性梗阻症状和多次反复急性发作以往有慢性梗阻症状和多次反复急性发作 者，多者，多 为广泛粘连梗阻；为广泛粘连梗阻；平时无症状，突然出现急性梗阻症状，腹痛较重，平时无症状，突然出现急性梗阻症状，腹痛较重，并有腹部局部压痛，甚至腹肌紧张者，应考虑粘连并有腹部局部压痛，甚至腹肌紧张者，应考虑粘连 带等引起的绞窄性肠梗阻。带等引起的绞窄性肠梗阻。55 F注意：注意：手术后肠麻痹恢
24、复期的肠蠕动功能失调多发生在术后34日，肛门排气排便后症状自行消失。F预防：预防：及时，正确治疗腹腔炎症 术中注意事项 术后早期活动促进肠蠕动及早恢复56 57 58 59 60 61 肠扭转性质：闭袢性肠梗阻性质：闭袢性肠梗阻 绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻扭转方向：顺时针旋转多见扭转方向：顺时针旋转多见程程 度：轻：度：轻：360360以下以下 重：重：2 23 3周周部部 位：小肠位：小肠 乙状结肠乙状结肠62 小肠扭转小肠扭转多见于青壮年诱因：饱食后剧烈活动症状特点：腹痛发作突然 牵涉腰背部 喜胸膝位或蜷曲侧卧位 呕吐频繁、腹胀不显著 易休克63 64 乙状结肠扭转乙状结肠扭转F多见于老年人
25、，常有便秘习惯，除腹部绞痛外，有明显腹胀，而呕吐一般不明显。F低压灌肠：量常少于500mlFX线平片：马蹄状双腔充气肠袢 F钡灌：尖端呈“鸟嘴”形65 66 67 治 疗 死亡率死亡率151540%40%原因：就诊过晚原因：就诊过晚 治疗延误治疗延误 方法：及时手术方法：及时手术 方式：扭转复位术方式：扭转复位术 肠切除术肠切除术68 肠肠 套套 叠叠F小儿肠梗阻的常见病因小儿肠梗阻的常见病因F80%80%发生于发生于2 2岁以下儿童岁以下儿童F多为回肠末端套入结肠多为回肠末端套入结肠F三大典型症状三大典型症状:腹痛、血便、腹部肿块腹痛、血便、腹部肿块FX X线：气钡灌肠，阻端呈线：气钡灌肠，阻端呈“杯口杯口”状或状或“弹簧弹簧”状状69 70 慢性肠套叠慢性肠套叠多见于成年人原因：肠息肉、肿瘤治疗早期：空气钡剂灌肠复位，疗效90%,压力为6080mmHg.手术方法：手术复位 肠切除71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
