1、肺炎患者的护理查房 4095 孙忠惠孙忠惠 男男 79岁岁 哈市医保哈市医保 无烟酒嗜好无烟酒嗜好 无过无过敏史敏史 丧偶丧偶 有二儿三女有二儿三女 病人于病人于2008年年7月月24日日8：38由由120担架抬入病室，意担架抬入病室，意识清，主诉：咳嗽发热三天，急诊以识清，主诉：咳嗽发热三天，急诊以“肺炎、脑梗塞肺炎、脑梗塞后遗症后遗症”收入院，病人体征：收入院，病人体征：T39.0 P86次次/分分 R24次次/分分 Bp220/130mmHg，查体，一般状态差，神志清，查体，一般状态差，神志清，失语，体质消瘦，营养欠佳，被动体位，皮肤弹性减失语，体质消瘦，营养欠佳，被动体位，皮肤弹性减退
2、，颜面潮红，口唇发绀，自带膀胱造瘘导尿管，听退，颜面潮红，口唇发绀，自带膀胱造瘘导尿管，听诊双肺呼吸音弱，无罗音。病人现病史：病人于诊双肺呼吸音弱，无罗音。病人现病史：病人于3天前天前无明显诱因出现咳嗽咳痰，黄痰，粘稠，不易咳出，无明显诱因出现咳嗽咳痰，黄痰，粘稠，不易咳出，伴发热，自测体温最高伴发热，自测体温最高37.0，恶心呕吐胃内容物三，恶心呕吐胃内容物三次，无咯血，无抽搐及意识障碍，偶有饮水呛咳，无次，无咯血，无抽搐及意识障碍，偶有饮水呛咳，无呼吸困难，自服呼吸困难，自服“头孢菌素头孢菌素”及化痰药物，症状无明及化痰药物，症状无明显好转，为进一步治疗来我院。显好转，为进一步治疗来我院。
3、即往史：脑梗塞病史十年，卧床三年。前列腺肥大手即往史：脑梗塞病史十年，卧床三年。前列腺肥大手术二年，膀胱造瘘二年。术二年，膀胱造瘘二年。肺炎患者的护理查房2 化验：化验：血常规：血常规：WBC27.09109/L,HB115g/L,PLT636109/L,中性粒细胞比率中性粒细胞比率91.11%血生化血血生化血Na+134mmol/L,肝肾功正常。肝肾功正常。肺炎患者的护理查房3肺炎患者的护理查房4肺炎患者的护理查房5 辅助检查：辅助检查：床边胸正位片示：双肺纹理增强。床边胸正位片示：双肺纹理增强。心电图示：窦性心动过速，心电轴显著左偏，心电图示：窦性心动过速，心电轴显著左偏，频发房性期前收缩
4、。频发房性期前收缩。肺炎患者的护理查房6肺炎患者的护理查房7肺炎患者的护理查房8肺炎患者的护理查房9 医疗诊断：医疗诊断：肺炎肺炎 脑梗塞后遗症脑梗塞后遗症 高血压病高血压病3级级 极高危险组极高危险组肺炎患者的护理查房10查查体体肺炎患者的护理查房12 护理评估：护理评估：T:39c P:86次次/分分 R:24次次/分分 BP:220/130mmhg 职业：干部职业：干部 学历：中学学历：中学 意识：清醒、失语意识：清醒、失语 睡眠：正常睡眠：正常 皮肤：弹性减退皮肤：弹性减退 五官：正常五官：正常 排泄：大便排泄：大便1次次/日日 膀胱造瘘膀胱造瘘1200-1600ml/日日 情绪：焦虑
5、情绪：焦虑 四肢活动四肢活动:左侧肢位运动障碍，肌张力高，挛缩。左侧肢位运动障碍，肌张力高，挛缩。嗜好：无烟酒嗜好嗜好：无烟酒嗜好 药物过敏史：无药物过敏史：无肺炎患者的护理查房13 入院护理诊断：入院护理诊断：1 体温过高体温过高 与细菌引起肺部感染有关与细菌引起肺部感染有关 2 清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与痰液粘稠无效性与痰液粘稠无效性 咳嗽有关。咳嗽有关。3 潜在并发症潜在并发症 高血压急症。高血压急症。肺炎患者的护理查房14 护理目标护理目标 1 体温降至正常，血压维持平稳。体温降至正常，血压维持平稳。2 病人呼吸平稳，呼吸道通畅，保证氧气吸入。病人呼吸平稳，呼吸道通畅，保证氧气吸
6、入。3 痰液顺利排出，无窒吸发生。痰液顺利排出，无窒吸发生。4 感染改善，白细胞计数正常，能维持最佳气感染改善，白细胞计数正常，能维持最佳气 体交换状态，呼吸平稳。体交换状态，呼吸平稳。5 无感染性休克的发生。无感染性休克的发生。肺炎患者的护理查房15 护理措施：护理措施：体温过高体温过高 与细菌引起肺部感染有关与细菌引起肺部感染有关 每每4h测量体温、脉搏，体温突然升高或骤时，随时测量体温、脉搏，体温突然升高或骤时，随时测量并做好记录。测量并做好记录。取舒适体位，将治疗和护理集中在同一时间完成，取舒适体位，将治疗和护理集中在同一时间完成，保证足够的休息。保证足够的休息。及时补充营养和水分。及
7、时补充营养和水分。高热时给予物理降温，寒颤时注意保暖。高热时给予物理降温，寒颤时注意保暖。遵医嘱应用有效、足量抗炎、退热药物，并注意观遵医嘱应用有效、足量抗炎、退热药物，并注意观察疗效及副作用。察疗效及副作用。经我们以上的护理措施，病人的体温于经我们以上的护理措施，病人的体温于14时降至时降至37 c。肺炎患者的护理查房16 清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与痰液粘稠无效性咳嗽有关。与痰液粘稠无效性咳嗽有关。评估痰的色、质、量及粘稠度，病人的体力状况，评估痰的色、质、量及粘稠度，病人的体力状况，咳嗽的能力和方法。咳嗽的能力和方法。保持环境整洁舒适，室内湿度保持在保持环境整洁舒适，室内湿度保持在5
8、0%60%，避免尘埃与烟雾的刺激。避免尘埃与烟雾的刺激。适当补充水分，每日保证饮水在适当补充水分，每日保证饮水在1500ml以上，防止以上，防止分泌物干结，有利于痰液的排出。分泌物干结，有利于痰液的排出。定时翻身扣背，必要时给予雾化吸入。定时翻身扣背，必要时给予雾化吸入。经我们以上的护理措施，第四日病人痰液明显稀释较经我们以上的护理措施，第四日病人痰液明显稀释较易咳出。易咳出。肺炎患者的护理查房17 潜在并发症潜在并发症 高血压急症。高血压急症。严密监测血压变化，如病人血压急剧升高、呕吐、严密监测血压变化，如病人血压急剧升高、呕吐、大汗、面色及神志改变，立即通知医生。大汗、面色及神志改变，立即
9、通知医生。定时给予降压药物，避免迟服漏服，按时按量服药，定时给予降压药物，避免迟服漏服，按时按量服药，不得擅自停药。不得擅自停药。限制钠盐的摄入，每日应低于限制钠盐的摄入，每日应低于6克，限制食入高脂克，限制食入高脂食物，保持排便通畅。食物，保持排便通畅。避免一切不良刺激，稳定病人情绪，严格控制输液避免一切不良刺激，稳定病人情绪，严格控制输液速度。速度。经我们以上的护理措施，第三日病人血压降至经我们以上的护理措施，第三日病人血压降至150/90mmHg。肺炎患者的护理查房18 住院第二周的护理诊断住院第二周的护理诊断 有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床运动功与长期卧床运动
10、功 能受损有关。能受损有关。有误吸的危险有误吸的危险 潜在并发症潜在并发症 泌尿系感染泌尿系感染肺炎患者的护理查房19 有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床运动功与长期卧床运动功能受损有关。能受损有关。定时翻身，按摩皮肤受压部位，必要时局部贴定时翻身，按摩皮肤受压部位，必要时局部贴减压贴。减压贴。保持床单位平整，干燥无皱褶，必要时使用气保持床单位平整，干燥无皱褶，必要时使用气垫床。垫床。为病人翻身时，动作轻巧，避免拖、拉、拽，为病人翻身时，动作轻巧，避免拖、拉、拽，防止擦伤皮肤。防止擦伤皮肤。经过我们的指导，病人住院期间未发生压疮。经过我们的指导，病人住院期间未发生压疮。肺
11、炎患者的护理查房20 有误吸的危险有误吸的危险 病人进食及饮水时采取坐位及半坐位。病人进食及饮水时采取坐位及半坐位。进食时细嚼慢咽，给予充分吞咽时间。进食时细嚼慢咽，给予充分吞咽时间。有呛咳时进食糊状食物。有呛咳时进食糊状食物。餐后不要立即平卧，应取坐位或适当活动。餐后不要立即平卧，应取坐位或适当活动。经过我们的指导，病人进食呛咳情况明显好转。经过我们的指导，病人进食呛咳情况明显好转。肺炎患者的护理查房21 潜在并发症潜在并发症 泌尿系感染泌尿系感染 观察尿的颜色，量及性状，防止泌尿系感染。观察尿的颜色，量及性状，防止泌尿系感染。保持会阴部清洁，每天温水清洗会阴部，一日两次保持会阴部清洁，每天
12、温水清洗会阴部，一日两次膀胱造瘘处护理。膀胱造瘘处护理。鼓励病人多饮水，进食西瓜，西红柿等闲中利尿水鼓励病人多饮水，进食西瓜，西红柿等闲中利尿水果。果。定期查尿常规，如病人出现排尿异常及时通知医生。定期查尿常规，如病人出现排尿异常及时通知医生。经过我们的护理，病人住院期间未发生泌尿系感染。经过我们的护理，病人住院期间未发生泌尿系感染。肺炎患者的护理查房22 给予健康指导给予健康指导 1.饮食：限制钠盐的摄入，食盐摄入低于饮食：限制钠盐的摄入，食盐摄入低于5克克/天。进天。进食低脂，低胆固醇，高维生素，清淡易消化饮食，如食低脂，低胆固醇，高维生素，清淡易消化饮食，如蔬菜，鱼类，瘦肉等，保持排便通
13、畅，防止便秘。蔬菜，鱼类，瘦肉等，保持排便通畅，防止便秘。2.加强肢体功能锻炼：为病人讲解功能锻炼的必要性加强肢体功能锻炼：为病人讲解功能锻炼的必要性及重要性，卧床时保持肢体功能位，进行主动及被动及重要性，卧床时保持肢体功能位，进行主动及被动活动锻炼。逐渐增加活动量，避免劳累。活动锻炼。逐渐增加活动量，避免劳累。3.预防并发症：为病人家属讲解预防坠积性肺炎和泌预防并发症：为病人家属讲解预防坠积性肺炎和泌尿系感染发生的相关知识。尿系感染发生的相关知识。4.定期体检定期体检肺炎患者的护理查房23评价：评价：1.1.病人呼吸通畅，无咳嗽、咳痰病人呼吸通畅，无咳嗽、咳痰.2.2.病人皮肤完好，无压疮发生病人皮肤完好，无压疮发生.3.3.病人家属掌握预防压疮的基本知识病人家属掌握预防压疮的基本知识.4.4.病人无坠积性肺炎的发生病人无坠积性肺炎的发生.5.5.病人无泌尿系感染的发生病人无泌尿系感染的发生.6.6.病人家属掌握预防坠积性肺炎的基础知识病人家属掌握预防坠积性肺炎的基础知识.肺炎患者的护理查房24肺炎患者的护理查房25
