1、脂肪肝的影像学诊断进展 脂肪肝 是指肝内脂肪蓄积过多的一种病理学状态。正常：脂质含量占肝湿重 2%4%,脂肪肝：5%30%的肝细胞脂肪变概述B 超普查,脂肪肝约占10%以每年10 倍的速度剧增,并有上升趋势镜下：无特异性临床症状,多在体检时发现可能演变为脂肪性肝炎、肝硬变,甚至发展成肝细胞癌 非酒精性脂肪肝在肝穿刺时发现39%的病人已有肝纤维化不与血脂水平成正比不能依靠血液的生化检查来判断脂肪肝的有无公认的诊断脂肪肝最可靠的依据是肝活体组织穿刺检查 多采用B 超根据肝内回声的增强或衰减 肝内血管的走行,将脂肪肝分为3 度超声定性诊断轻度:近场回声增强,远场回声衰减不明显,肝内管状结构仍可见;中
2、度:近场回声增强,远场回声衰减,管状结构走行模糊,但尚可辨认;重度:近场回声明显增强,远场衰减明显,甚至呈无回声区,轮廓结构不清,管状结构难以辨认肝肾图像对比清晰的肝肾图像。选取一定区域进行采样测量,仪器自动报出肝肾回声强度(db)和直方图利用直方图分布了解组织回声分布的均匀性B 超诊断脂肪肝取肝肾回声强度之差70 db 为临界诊断标准超声定量诊断优点：无创伤性、无放射损伤、可重复性、检查价格低廉等缺点：易受患者个体差异、检查仪器性能及参数选择、操作经验等诸多因素影响超声检查的优、缺点单纯脂肪肝的CT 表现主要为肝脏密度减低,呈弥漫性或局部肝实质密度减低,其密度与浸润脂肪含量密切相关CT 值的
3、高低与肝脂肪沉积量呈明显负相关,即肝细胞内脂肪含量越高,肝CT 值越低CT 定性诊断脾脏CT 值相对较固定正常人不同个体的肝CT 值总是高于脾的CT 值 肝的CT 值低于同一层面脾的CT 值(肝/脾密度比值 1)即可诊断为脂肪肝肝/脾CT 值的比值诊断、衡量、随访疗效的依据。脂肪肝 轻度表现为肝衰减值轻度低于脾 中度表现为肝衰减值明显大于脾,对比明显,肝内血管不显示;重度表现为肝衰减值显著降低,并且肝实质与肝内血管之间形成鲜明对比CT 定量诊断中华医学会肝脏病学分会认为肝/脾CT 比值 1.0 者为轻度,0.7 为中度,0.5 为重度肝/血管相对密度定量诊断罩面覆盖法优点密度分辨率高、重复性好
4、X 线吸收系数,以进行定量分析缺点受个体差异、血供状况、炎症纤维化等 敏感性和特异性均不高X射线CT 检查的优、缺点 MRI？SE T1WI 上正常肝脏信号即呈中等信号,高于脾脏 1984 年Dixon首先提出化学位移成像水(-OH)和脂肪(-CH2)氢质子有不同的共振频率,在一定条件下,脂肪和水以相同或相反相位发生共振,所获的相应图像为In phase(IP)和Out phase(OP)像MRI化学位移成像的原理+梯度回波快速成像技术水和脂肪质子在磁场中的进动频率有差异(如在1.5T 场强的磁场中,脂肪质子的进动频率一般比水大约慢220230 Hz)+梯度磁场后 质子横向磁矢量的相位变化并不
5、一致 周期性地出现相同或相反相位发生共振的情况 分别采集回波信号,即得到IP 和OP 图像。梯度回波化学位移MRI 同相位上两者矢量相加,信号强度增高反相位上两者矢量相减,信号强度减低 常规SE 序列 _ 180重聚脉冲位于90脉冲和回波信号的中央,即其施加时间相当于TE/2 时间处 IP 像 _180重聚脉冲施加时间移至(TE2)/2 时间处(为一时间常数,由场强以及水与脂肪的频率差所决定)OP 像由于SE 成像时间长且OP 像须有特殊软件支持,所以目前都用梯度回波序列完成IP 和OP 成像。梯度回波序列(GRE)没有180重聚脉冲,水和脂肪中氢质子的相位随TE 改变而成同方向或反方向。在1
6、.5T 磁场内 当TE 约为2.2ms时,可获得OP 像 TE 约为4.4ms 时,获得IP 像 双回波化学位移成像是在一次重复时间(TR)内采用双回波收集数据 IP与OP 同层显示 扫描时间提快1 倍1 次屏气可同时完成全肝IP 和OP 扫描IP 像上脂肪和水信号相加;OP像上两者信号相互抵消反相位序列显示有脂肪的组织信号强度减低是通过水和脂肪中氢质子的去相位作用形成 T1WI 同相位表现为稍高或等信号反相位或加压脂T1WI 呈低信号脂肪肝IP 像上整个肝脏表现为信号均匀且高于脾脏局限性脂肪肝病灶在OP 像上表现为信号明显下降,低于脾脏信号,局限性脂肪肝IP 像上表现为信号高于脾脏弥漫性脂肪
7、肝在OP 像上表现为信号明显下降,与脾脏信号相近,即脂肪肝的含脂病变部分在OP 像上比IP 像上的信号有明显下降弥漫性脂肪肝根据OP 的原理,当体素内脂质和水的含量相近时,相位抵消作用最明显,信号下降也最多。当体素内的主要成分为脂肪(如皮下脂肪)或水(如脾脏)时,该作用则很弱,信号下降不明显OP 对于脂水混合性病灶的诊断价值高,但它对于纯脂肪性病变(如脂肪瘤)的诊断尚不能取代常用的频率选择脂肪抑制法OP 和IP 像上病灶的信号强度变化率同病灶内脂水比例有关 对于脂肪肝患者,肝实质在OP 像上信号下降,而在IP 像上信号相对较高,因而单做IP 或OP 像会影响脂肪肝基础上的肝内病变的检出在IP
8、像上低信号灶在OP 像上可显示不清,而在IP 像上呈略低或等信号灶,在OP 像上可表现为高信号 化学位移成像必须同时观察IP 和OP 像 须引起注意:弥漫性脂肪肝内正常肝岛_OP呈相对高信号 局灶性肝脂肪变性灶_OP呈低信号与肝内肿瘤及肿瘤样病变如肝癌、肝转移瘤、血管平滑肌脂肪瘤、炎性假瘤、孤立性坏死结节等相鉴别弥漫性脂肪肝内正常肝岛在反相位像上呈相对高信号 正常肝岛在常规T1WI、T2WI 常呈等或略低信号 弥漫性脂肪肝内正常肝岛肝右叶肝癌,OP 示低信号肝癌周边环状高信号带,IP 上病变周边呈等信号正常肝岛在常规T1WI、T2WI 常呈等或略低信号，而肝肿瘤在T1WI 常表现为低信号，在T
9、2WI 常表现为等信号或高信号脂肪抑制序列成像正常肝岛呈等信号改变，肝肿瘤往往呈高信号 正常肝岛与肝肿瘤的鉴别炎性假瘤、孤立性坏死结节由于其病理上为凝固性坏死，在常规MRI 平扫上可与正常肝岛信号相似，表现为T1WI 低信号、T2WI 等或低信号在同、反相位像上炎性假瘤、孤立性坏死结节缺乏正常肝岛与周围肝脂肪变性区域的信号对比变化 局灶性肝脂肪浸润需与含脂质性肿瘤或肿瘤样病变如肝癌脂肪变性、血管平滑肌脂肪瘤、肝腺瘤等鉴别局灶性肝脂肪浸润在同、反相位上的信号变化累及整个病灶区域，而这种信号变化在含脂质性肿瘤或肿瘤样病变只出现在病灶的局部 动态增强扫描也有助于其鉴别诊断。正常肝岛及局灶性肝脂肪浸润
10、为正常肝血管供血，没有异常血供，为正常肝实质的增强模式，与肿瘤增强方式不同磁共振氢波谱通过测量人体内含氢最多的水峰和脂峰,用二者比值来直接反映活体肝脏的脂肪含量 波谱分析化合物波峰下含量与感兴趣区大小、信号采集线圈的选择和检测机型均有关系MRI 定量诊断1H-MRS还可以用来观察脂肪肝时肝脏脂质代谢的变化，1H-MRS 可望成为监测肝细胞内部脂肪含量的有用方法脂肪肝的梯度回波T1W 去相位(Out phase)序列相对同相位(In phase)肝脏信号降低率反映脂肪肝病变程度以同样大小的兴趣区分别测定肝脏、脾脏的信号强度,计算肝脾信号比值(肝脾比值=肝脏信号强度/脾脏信号强度)MRI 定量诊断1H-MRS、In phase 和Out phase 序列是诊断脂肪肝的互为补充的有效方法不同的MR 扫描仪、不同场强和不同的扫描参数对图象有较大影响,故尚未见MRI 评估脂肪肝分度的统一标准?
