1、脊柱与四肢评估脊柱评估脊柱评估 四肢与关节评估四肢与关节评估 1 23病例引入：患者，女，患者，女，3131岁。近掌指关节肿胀、晨僵每次岁。近掌指关节肿胀、晨僵每次约约2 2小时，无口腔溃疡，无光过敏。体格检查：小时，无口腔溃疡，无光过敏。体格检查：双手食指、中指近指尖关节呈梭形肿胀。血清双手食指、中指近指尖关节呈梭形肿胀。血清抗体阳性，类风湿因子阳性，血沉增快。抗体阳性，类风湿因子阳性，血沉增快。思考：思考：1 1、该患者的主要阳性体征有哪些？、该患者的主要阳性体征有哪些？2 2、该患者的主要护理诊断有哪些？该患者的主要护理诊断有哪些？3 3、说出该患者双手局部视、触诊特点？、说出该患者双手
2、局部视、触诊特点？4一、脊柱评估一、脊柱评估以视诊为主结合触诊和叩诊以视诊为主结合触诊和叩诊脊柱弯曲度脊柱弯曲度 脊柱活动度脊柱活动度 脊柱压痛与叩击痛脊柱压痛与叩击痛56（一）脊柱弯曲度（一）脊柱弯曲度 生理性弯曲生理性弯曲 病理性变形病理性变形颈椎变形颈椎变形 脊柱后凸脊柱后凸 脊柱前凸脊柱前凸 脊柱侧凸脊柱侧凸 7（二）脊柱活动度（二）脊柱活动度脊柱脊柱前屈前屈后伸后伸左右侧弯左右侧弯旋转一侧旋转一侧颈椎颈椎3535454535354545454560608080胸椎胸椎3030202020203535腰椎腰椎7575303035358 8全脊柱全脊柱12812812512573.573
3、.51151158（三）脊柱压痛与叩击痛（三）脊柱压痛与叩击痛 压痛压痛嘱患者取端坐位，身体稍向前倾。检查嘱患者取端坐位，身体稍向前倾。检查者以右手拇指从枕骨粗隆开始自上而下逐个按压者以右手拇指从枕骨粗隆开始自上而下逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉，正常时每个棘突及椎旁肌脊椎棘突及椎旁肌肉，正常时每个棘突及椎旁肌肉均无压痛。肉均无压痛。叩击痛叩击痛 直接叩击法：即用中指或叩诊锤垂直叩击各椎体直接叩击法：即用中指或叩诊锤垂直叩击各椎体的棘突。间接叩击法：嘱被评估者取坐位，评估的棘突。间接叩击法：嘱被评估者取坐位，评估者将左手掌置于其头部，右手半握拳以小鱼际肌者将左手掌置于其头部，右手半握拳以小鱼际肌部
4、位叩击左手背，了解病人脊柱各部位有无疼痛。部位叩击左手背，了解病人脊柱各部位有无疼痛。910二、四肢与关节二、四肢与关节形态异常形态异常 运动功能异常运动功能异常 1112二、四肢与关节二、四肢与关节匙状指13二、四肢与关节二、四肢与关节杵状指14二、四肢与关节二、四肢与关节梭形关节 15二、四肢与关节二、四肢与关节膝内、外翻 16二、四肢与关节二、四肢与关节足内翻 1718运动功能异常运动功能异常 1 1肩关节屈曲可达肩关节屈曲可达9090，伸可达，伸可达4545，肩胛不动外展可达，肩胛不动外展可达9090，内收肘部可达正中线，外旋约内收肘部可达正中线，外旋约3030，内旋约，内旋约8080
5、。2 2肘关节只能作屈伸。握拳屈腕、屈肘时拇指可触及肩部，伸直肘关节只能作屈伸。握拳屈腕、屈肘时拇指可触及肩部，伸直可达可达180180，如超过，如超过180180即为肘关节过伸。即为肘关节过伸。3 3腕关节伸约腕关节伸约4040，屈约，屈约50506060，外展约，外展约1515，内收约，内收约3030。4 4指关节各指关节可伸直，屈指可握拳。指关节各指关节可伸直，屈指可握拳。5 5髋关节屈曲时股前部与腹壁相贴，后伸可达髋关节屈曲时股前部与腹壁相贴，后伸可达3030，外展约，外展约6060，内收约内收约2525，外旋与内旋各，外旋与内旋各4545。6 6膝关节屈曲时小腿后部可与股后部相贴，伸
6、直可达膝关节屈曲时小腿后部可与股后部相贴，伸直可达180180，膝关，膝关节在半屈位时，小腿可作小同谋旋转动作。节在半屈位时，小腿可作小同谋旋转动作。7 7踝关节立位足与小腿成直角，背屈踝关节立位足与小腿成直角，背屈3535跖屈跖屈4545内、外翻各内、外翻各3535。19第 九节神经系统评估 脑神经评估 运动功能评估 感觉功能评估 神经反射评估 植物神经功能评估 20脑神经评估 1嗅神经 评估时嘱被评估者闭目，检查者用手指压塞其一侧鼻孔，用各种盛有气味而无刺激性溶液（如醋、酒）的小瓶，或病床边被评估者熟悉的香皂、牙膏等，轮流置于被评估者的另一侧鼻孔下面，嘱其说出嗅到的气味。一侧评定后，同法评
7、估另一侧。21脑神经评估 2视神经 视力：可应用远距离或近距离视力表评估。视野：一般可用手试法，分别检查两眼视野。眼底：在光线较暗处用眼底镜对被评估者进行眼底观察。22脑神经评估 3动眼神经、滑车神经、外展神经：主要观察睑裂、瞳孔、眼球位置运动。动眼神经:支配提上睑肌、上直肌、下直肌、内直肌及下斜肌的运动，其内脏运动核发出的纤维，支配瞳孔括约肌和睫状肌；滑车神经:支配上斜肌；展神经:支配外直肌。23检查方法 患者坐位，检查者在其对面，患者如为卧位，检查者立于其右侧。检查时告知被检者头勿转动，如患者头部不由自主的转动时，可用左手拇指按其颏部予以限制。先查左眼，后查右眼。检查者伸右臂，竖示指，距受
8、检者眼前约40cm左右，嘱病人注视手指水平向外、外上、外下、水平向内、向上、向下，共6 6个方向。每个方向时，都要从中位开始(即两眼平视前方)，不能将各方向连起来画圆圈。注意观察眼球运动幅度、灵活性、两眼是否同步、有无眼球震颤、斜视、复视等24脑神经评估 4.三叉神经 感觉：嘱被评估者闭眼，分别检查面部三叉神经分布区域（前额、鼻部两侧及下颌）内皮肤的痛觉、触觉及温度觉，两侧对比。运动：先观察双侧颞肌及咬肌有无萎缩，然后检查者以双手触按被评估者颞肌及咬肌，嘱其做咀嚼动作，注意有无肌力减弱。下颌反射：被评估者轻启下颌，检查者以左手拇指轻置于下颌齿列上，右手执叩诊锤轻叩拇指，观察有无下颌上提反射及其
9、强弱程度。25脑神经评估 5面神经 运动：观察被评估者额纹及鼻唇沟是否变浅，眼是否增宽和口角是否低垂或是否向一侧歪斜。嘱其作皱额、闭眼、露齿、鼓腮及吹口哨动作，比较两侧面肌收缩是否相等 嘱被评估者伸舌，检查者以棉签分别蘸取少许糖、醋、盐或奎宁等溶液，轻涂于舌前一侧，让其辨味。26脑神经评估 6听神经 听力：粗略的评估可用耳语、表音或音叉，准确的评估需借助电测听计。若有听力障碍，区别系传导性耳聋或神经性耳聋。前庭功能：询问被评估者有无眩晕、呕吐、夜行困难，观察被评估者是否存在眼球震颤和平衡失调。有症状时需考虑耳蜗及前庭神经病变。27脑神经评估 7舌咽神经和迷走神经 运动：注意被评估者说话时发音是
10、否低哑或带鼻音，询问其有无饮水呛咳、吞咽困难。嘱被评估者张口，观察其软腭及悬雍垂位置。感觉：用棉签轻触被评估者两侧软腭及咽后壁，了解有无感觉。舌后1/3味觉为舌咽神经所支配，检查方法同面神经。咽反射：嘱被评估者张口，用压舌板分别轻触两侧咽后壁，观察有无作呕反射。28脑神经评估 8副神经 将一手置于被评估者腮部，嘱其向该侧转头以测试胸锁乳突肌的收缩力，然后将两手放在被评估者双肩上下压，嘱其作对抗性抬肩动作。一侧副神经麻痹表现为同侧肩下垂，胸锁乳突肌及斜方肌萎缩，耸肩无力，向对侧转头无力或不能。29脑神经评估 9舌下神经 评估时嘱被评估者伸舌，观察有无舌偏斜，舌缘两侧厚薄不相等及颤动等。出现以上现
11、象提示舌下神经核病变，舌向一侧偏斜常见于脑血管病变。30病例分析 张某，女，48岁。主诉：嘴歪、右眼闭不拢十个月。现病史：去年5月突感嘴向左歪，右眼闭不拢，即刻在当地进行治疗。经服激素类药物及理疗，症状未见好转。现自感神疲乏力，失眠，嘴歪向身体左侧，右眼闭不拢，吃东西食物滞留在颊齿间。问题：1你估计患者可能病变的部位是哪里？如何进行检查评估？2如检查发现：神萎、懒言，口歪向左侧，右眼闭不拢，右侧额纹，鼻唇沟消失，吹口哨漏气，不能鼓腮。能否给其病变神经进行定位？31运动功能评估 肌力是指人体作随意运动时肌肉收缩的力量。随意运动：是指意识支配下的动作，随意运动功能的丧失或减弱称瘫痪。肌张力：指静状
12、态下的肌肉紧张度。（一）肌力与随意运动32肌力分为6级(度)0级为完全瘫痪，测不到肌肉收缩。1级肌肉可收缩，但不能产生动作；2级肢体可作水平移动，但不能抬起；3级肢体能抬起，但不能抗阻力；4级能抗阻力运动，但差于正常人；5级为正常肌力。33单瘫单瘫截瘫截瘫交叉瘫交叉瘫 偏瘫偏瘫瘫痪瘫痪34运动功能评估 肌张力增高：痉挛性肌张力增高（折刀样）强直性肌张力增高（铅管样）肌张力减弱：肌张力异常肌张力异常35运动功能评估 震颤震颤 静止性震颤静止性震颤 动作动作(意向意向)性震颤性震颤 舞蹈样运动舞蹈样运动 手足搐搦手足搐搦（二）不随意运动36运动功能评估 指鼻试验 跟膝胫试验 轮替动作 闭目难立征（
13、三）共济运动37感觉功能评估 痛觉 温度觉 触觉（一）浅感觉38感觉功能评估 运动觉 关节位置觉 音叉震动觉（二）深感觉39感觉功能评估 皮肤定位觉 两点辨别觉 体表图形觉 实体辨别觉（三）复合感觉 40神经反射评估 神经反射是通过反射弧完成的。神经反射是通过反射弧完成的。反射弧：反射弧：感受器感受器传入神经传入神经中枢中枢传出神经传出神经效应器效应器。反射弧中任一环节有病变都可影响反射，使其减弱反射弧中任一环节有病变都可影响反射，使其减弱或消失；或消失；反射又受高级神经中枢控制，如锥体束以上的病变，可反射又受高级神经中枢控制，如锥体束以上的病变，可使反射活动失去抑制而表现深反射亢进。使反射活
14、动失去抑制而表现深反射亢进。41神经反射评估（一）浅反射42神经反射评估 角膜反射角膜反射 腹壁反射腹壁反射 提睾反射提睾反射 跖反射跖反射 43神经反射评估 肱二头肌反射肱二头肌反射 肱三头肌反射肱三头肌反射 桡骨骨膜反射桡骨骨膜反射 膝反射膝反射 跟腱反射跟腱反射 阵挛阵挛 （二）深反射44神经反射评估 肱二头肌反射（二）深反射 肱三头肌反射 45神经反射评估 膝反射（二）深反射46神经反射评估 跟腱反射（二）深反射 阵挛 47神经反射评估 霍夫曼征Hoffmann 巴宾斯基征Babinski 查多克征Chaddock 奥本海姆征0ppenheim 戈登征Gordon（三）病理反射 评估者
15、左手握持患者腕关节上方，右手示、中指挟住被评估者中指的中指节，并向上方提拉使腕略背屈，再用拇指甲迅速弹刮患者中指的指甲 检查方法同跖反射。若拇趾背屈，余趾呈扇形展开为阳性表现。48a.巴宾斯基征阴性 b.巴宾斯基征阳性c.奥本海姆征阳性 d.戈登征阳性 e.查多克征阳性49神经反射评估（四）脑膜刺激征 颈强直 布鲁津斯基Brudzinski征 克尼格Kernig征 布鲁金斯基(Brudzinski)征 凯尔尼格(Kernig)征 50患儿，患儿，4 4岁。发热。呕吐半月，间断抽搐岁。发热。呕吐半月，间断抽搐5 5天。颈强天。颈强(+)Kernig(+)Kernig征阴性。征阴性。血常规：白细胞血常规：白细胞21.621.610109 9/L/L，中性粒，中性粒9292。脑脊液白细。脑脊液白细胞胞48048010106 6/L/L，淋巴：，淋巴：8080，中性，中性2020。糖。糖1.2mmol/L1.2mmol/L，氯化，氯化物物95mmol95mmolL L。问题：该患儿的脑膜刺激征阳性，首先应考虑为何种原因所致？为什么？病例分析51植物神经功能评估 一般观察一般观察 自主神经反射自主神经反射 眼心反射眼心反射 卧立位试验卧立位试验 颈动脉窦反射颈动脉窦反射 竖毛反射竖毛反射皮肤划痕试验皮肤划痕试验 52
