1、骨关节炎的非手术治疗.2AAOS美国外科医师协会OARSI国际骨关节炎研究协会.3膝关节OA危害严重，成为老年人致残主要因素WHO统计，目前全球人口 10%的医疗问题源于OA 是中老年人群中最常见的关节疾病 60岁 患病率高达50%75岁 患病率高达80%致残率高达53%.4骨关节炎-软骨退行性变.5膝关节炎（OA）病因 原发性OA：病因不明 易患因素：年龄 55岁 多发 性别 肥胖 遗传基因（Heberden结节）性激素 环境 继发性OA 先天性发育异常 关节内骨折，半月板破裂 肢体力线异常（先天、后天）感染性关节炎后继发 骨坏死后继发.6退行性关节炎骨关节病增生性关节炎 膝关节炎是膝关节以
2、软骨破坏为特征的，由机械性、代谢、炎症和免疫等因素而造成的关节疾病.7表现 关节疼痛，活动受限.8体征 关节肿大：浮髌试验阳性（关节积液）触痛（压痛）骨摩擦音（感）畸形 功能障碍.9膝内翻膝外翻.10影像学分级 Kellgren分级（根据放射学检查所见）0级 正常 1级 可疑有关节间隙狭窄，似有骨赘 2级 有骨赘，关节间隙可疑狭窄或无 3级 中等骨赘形成、间隙狭窄、关节面硬化、关节似有变形 4级 大量骨赘形成、明显间隙狭窄、关节面严重硬化以及关节变形.11实验室检查 血常规 蛋白电泳 免疫复合物 血清补体等 一般在正常范围 伴有滑膜炎 C反应蛋白(CRP)和血细胞沉降率(ESR)可轻度升高 继
3、发性膝关节OA患者 原发病的实验室检查出现异常.12X线检查 非对称性关节间隙变窄 软骨下骨硬化和（或）囊性变 关节边缘增生和骨赘形成 或伴不同程度的关节积液 部分关节内可见游离体或关节变形.13膝关节OA诊断标准 1近1个月内反复膝关节疼痛 2X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化 和（或）囊性变、关节缘骨赘形成 3关节液（至少2次）清亮、黏稠，WBC2000个/ml 4中老年患者（40岁）5晨僵30 min 6活动时有骨摩擦音（感）符合1+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条 诊断膝关节OA 掌握和应用.14.15治疗目的 减轻或消除疼痛 矫正畸形 改善或恢复关节功能 改善
4、生活质量.16非药物治疗 非药物治疗是药物治疗手术治疗的基础 初次就诊症状不重，首选非药物治疗 目的 减轻疼痛 改善功能 使患者认识疾病的性质和预后.17非药物治疗 强调：患者教育 物理治疗 活动辅助方法 改变负重力线.18非药物治疗 自我行为疗法 减肥 有氧锻炼 关节功能训练 物理治疗.19非药物治疗 减少不合理的运动 如爬楼梯 爬山 适量活动 避免不良姿势 避免长时间跑、跳、蹲.20减轻骨关节的负荷-减肥.21有氧锻炼 骑自行车 游泳 散步.22关节和肌力训练 关节功能训练 关节在非负重位下屈伸活动 保持关节最大活动度 肌力训练 .23物理治疗 增加局部血液循环 减轻炎症反应 热疗 水疗
5、超声波 针灸 按摩 牵引 经皮神经电刺激（TENS）.24行走支持 减少受累关节负重 手杖 拐杖 助行器.25药物治疗 局部药物治疗 全身药物治疗 对乙酰氨基酚3000mg or 4000mg？非甾体抗炎药（NSAIDs）其他止痛剂 关节腔注射？改善病情类药物及软骨保护剂如非药物治疗无效如非药物治疗无效选择药物治疗选择药物治疗 .26局部药物治疗 有效缓解关节轻中度疼痛 中重度疼痛局部药物与口服NSAIDs联合使用 不良反应轻微 NSAIDs乳胶剂、膏剂、贴剂 非NSAIDs擦剂.27全身药物治疗 用药前风险评估 关注潜在内科疾病风险 根据患者个体情况 剂量个体化 尽量使用最低有效剂量 避免过
6、量用药及同类药物重复或叠加使用 用药3个月 根据病情检查血 大便常规 大便潜血及肝肾功能-强调.28NSAIDs治疗上消化道危险因素的评估（高危）1高龄（年龄 65岁）2长期应用 3口服糖皮质激素 4上消化道溃疡、出血病史 5使用抗凝药 6酗酒史.29NSAIDs治疗心脑肾危险因素的评估（高危）1高龄（年龄 65岁）2脑血管病史（有过中风史或目前有一过性脑缺血发作）3心血管病史 4肾脏病史 5同时使用血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂 6冠脉搭桥术围手术期（禁用NSAIDs）.30其他镇痛药物 NSAIDs无效或不耐受 曲马多 阿片类镇痛剂 对乙酰氨基酚复方制剂.31关节腔注射？透明质酸钠 口服药
7、物疗效不显著可联合关节腔注射透明质酸钠类黏 弹性补充剂 糖皮质激素 对NSAIDs药物治疗46周无效的严重OA或不能耐受 NSAIDs药物治疗 持续疼痛 炎症明显者 可行关节腔 内注射糖皮质激素 若长期使用 可加剧关节软骨损害 加重症状 不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素 更反对多次反复使用，一般每年最多不超过34次.32外科治疗 进一步协助诊断 减轻或消除疼痛 防止或矫正畸形 防止关节破坏进一步加重 改善关节功能 综合治疗的一部分.33治疗方法 游离体摘除术 关节清理术 截骨术 关节融合术 关节成形术（人工关节置换术）.34 现任萧山中医院质管科主任，浙江省疼痛医学会委员。历任骨四科主任、七病区主任。先后在上海第九人民医院关节外科，上海新华医院小儿骨科，瑞士达沃斯AO总部，德国人工关节置换中心Endo Klinic医院进修学习。“钱塘医话”公共号.35周二、四 上午 门诊 何 春
