1、1骨质疏松症的诊断与治疗2 骨质疏松症是骨强度下降导致骨折危险性升高的一种骨骼疾病。骨强度主要由骨密度和骨质量来体现。The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention,Diagnosis,and Therapy.JAMA 285:785-795,20013椎体椎体正常骨正常骨 骨质疏松骨骨质疏松骨4骨质疏松症的流行病学 全球约有全球约有2 2亿女性患有骨质疏松症亿女性患有骨质疏松症1-60-70-60-70岁之间的女性约岁之间的女性约1/31/3患有骨质疏松症患有骨质疏松症 -80-80岁或以上的女性约岁或以上的女性约
2、2/32/3患有骨质疏松症患有骨质疏松症 约有约有30%30%的的5050岁以上的妇女伴有一处或多处椎体岁以上的妇女伴有一处或多处椎体骨折骨折2 约约1/51/5的的5050岁以上的男性会在余生发生骨质疏松岁以上的男性会在余生发生骨质疏松性骨折性骨折1 11.IOF,2005(www.osteofound.org)1.IOF,2005(www.osteofound.org)2.Dennison E&Cooper C,Horm Res,2000;54 suppl 1:58-632.Dennison E&Cooper C,Horm Res,2000;54 suppl 1:58-635骨质疏松症对骨
3、质疏松症对整个整个骨骼的影响骨骼的影响NIH/ORBD(www.osteo.org),2000 骨质疏松症每年导致超过骨质疏松症每年导致超过150150万例椎体或万例椎体或非椎体骨折的发生非椎体骨折的发生 常见于脊柱、髋部和腕部常见于脊柱、髋部和腕部其它椎体髋部腕部15%19%19%46%6椎体椎体髋部髋部腕部腕部5060708040302010年龄年龄(岁岁)每每1000 女性年发生数量女性年发生数量女性骨质疏松性骨折发生情况Wasnich RD,Osteoporos Int 1997;7 Suppl 3:68-727男性骨质疏松性骨折发生情况年龄年龄(岁岁)椎体椎体髋部髋部腕部腕部50 6
4、0 708040002000 0每每1000,000男性年发生数量男性年发生数量Wasnich RD,Osteoporos Int 1997;7 Suppl 3:68-728骨质疏松性骨折的外科治疗手段9然而，面对这样的患者。1年后对侧肢体骨折1年后假体远端骨折6个月后对侧肢体骨折6个月后相邻椎体骨折10髋部骨折的危害Cooper C,Am J Med,1997;103(2A):12S-17S40%无法独立行走无法独立行走30%永久致残永久致残20%一年之内死亡一年之内死亡80%髋部骨折一年之内髋部骨折一年之内:患者患者 (%)日常生活中至少丧失一项日常生活中至少丧失一项独立活动的能力独立活动
5、的能力11椎体骨折的不良后果 腰背疼痛腰背疼痛 身高丢失身高丢失 畸形畸形 (驼背驼背,腹部受压腹部受压)肺功能丧失肺功能丧失 生活质量下降生活质量下降:丧失自信丧失自信,身材扭曲身材扭曲,产产生止痛剂依赖生止痛剂依赖,睡眠不良睡眠不良,情绪低落情绪低落,丧丧失独立生活能力等失独立生活能力等12髋部骨折生存率Trombetti A et al,Osteoporos Int,2002;13:731-737髋部骨折女性髋部骨折女性髋部骨折男性髋部骨折男性女性女性男性男性普通人群预期生存率普通人群预期生存率2468100.000.250.500.751.00生存可能性髋部骨折后年限髋部骨折后年限(年
6、年)013 骨质疏松症：每年费用$140亿每天费用约$3800万 充血性心力衰竭：每年费用$80亿 哮喘：每年费用$98亿骨质疏松症和骨质疏松症和其它疾病医疗费用比较（全球）其它疾病医疗费用比较（全球）14骨质疏松导致骨折，明显增加社会医疗费用支出（中国）1.Data on file：2004 research date from Shanghai 13 hospitals2.Data from 2004 MOH 老年患者骨质疏松性骨折人均住院天数和医疗费用老年患者骨质疏松性骨折人均住院天数和医疗费用医疗费用随年龄增加而上升医疗费用随年龄增加而上升15骨质疏松性骨折的发病机制绝经期后的绝经期后
7、的骨量丢失骨量丢失年龄相关的年龄相关的骨量丢失骨量丢失低峰值骨量低峰值骨量骨折骨折=跌倒跌倒+低低BMD骨质量低下骨质量低下(骨微结构骨微结构)非骨骼因素非骨骼因素(跌倒倾向跌倒倾向)低骨量低骨量其它其它危险因素危险因素低低BMD=峰值骨量峰值骨量 or 骨丢失骨丢失 Melton LJ&Riggs BL.Osteoporosis:Etiology,Diagnosis and ManagementRaven Press,1988,pp155-17916低骨量的决定因素：低峰值骨量与骨量丢失年龄年龄(岁岁)相对骨量(%理想峰值骨量)80 60 40 20 20 30 40 50 60 70 80
8、100低峰值骨量低峰值骨量快速骨丢失快速骨丢失正常正常17骨质疏松性骨折的危险因素 Brown JP&Josse RG,CMAJ,2002;167(10 suppl):S1-S34相对危险性（相对危险性（RR）2(主要危险因素)年龄年龄 70岁岁早于早于45岁绝经岁绝经性腺机能减退性腺机能减退脆性骨折史脆性骨折史父母髋部骨折史父母髋部骨折史糖皮质激素摄入糖皮质激素摄入营养不良营养不良高骨转换状态高骨转换状态神经性厌食神经性厌食BMI 18制动制动慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭移植移植雌激素缺乏雌激素缺乏钙摄入钙摄入 500 mg/天天原发性甲状旁腺机能亢进原发性甲状旁腺机能亢进类风湿性关节炎类风
9、湿性关节炎Bechterew病病抗惊厥药物抗惊厥药物甲状腺机能亢进甲状腺机能亢进糖尿病糖尿病吸烟吸烟过量酒精摄入过量酒精摄入相对危险性（相对危险性（RR）1-2(次要危险因素)18年龄年龄步态或平衡不稳步态或平衡不稳;肌力低下肌力低下视力低下视力低下;白内障白内障营养不良营养不良;过度酒精摄入量过度酒精摄入量某些相关疾病某些相关疾病,如：关节炎如：关节炎,糖尿病糖尿病,体位性低血压体位性低血压,感知障碍感知障碍,周围神经病变周围神经病变过度用药过度用药;某些药物某些药物,如：如：精神类药物精神类药物,抗高血压药物抗高血压药物穿着拖鞋、高跟鞋穿着拖鞋、高跟鞋家居环境家居环境,如灯光低暗如灯光低暗
10、,散在的小块地毯散在的小块地毯,散在的电线散在的电线,湿滑或湿滑或不平的地面不平的地面,没有把手或防滑垫的浴缸没有把手或防滑垫的浴缸,地面上过多的台阶地面上过多的台阶,跨跨越宠物等越宠物等环境因素环境因素,e.g.湿滑或破碎的地面或台阶湿滑或破碎的地面或台阶,冰或者雪冰或者雪跌倒危险因素19骨质疏松症的诊疗思路20临床表现 疼痛腰背酸痛或周身酸痛 脊柱变形严重者身高缩短和驼背 骨折胸、腰椎、髋部、桡、尺骨远端和肱骨近端为常见部位21腰背疼痛的临床意义 腰背疼痛和功能障碍提示椎体骨折的可能 突然加重的腰背疼痛及功能障碍提示新发椎体骨折的可能 腰背疼痛的患者需要进一步进行放射学的检查以确定是否存在
11、椎体骨折22脊柱变形的临床意义 通常由于椎体压缩性骨折导致 经常没有其他伴随症状 病情隐匿且进行性发展 可以导致：-身高丢失，腰背疼痛-呼吸受限-发病率及死亡率持续增加 是髋部和脊柱再次发生骨折的预测指标 231/5伴有放射学椎体骨折的绝经期妇女如果未进行治疗,将在1年内再次发生新的骨折*p0.05,vs.p0.05,vs.既往无椎体骨折史的患者既往无椎体骨折史的患者 (危险性增加危险性增加1212倍倍)01+2+051015202530*总体总体05101520253020%患者百分比患者百分比(%)Lindsay R et al,JAMA 2001;285:320-32324骨质疏松症的诊
12、疗思路25诊断要点临床通用指标：脆性骨折史骨密度（BMD）实验室检查（骨形成和骨吸收指标）其它方法（定量超声，X线摄片）26脆性骨折史的临床意义 无论骨密度高低，既往有过脆性骨折史即可直接诊断骨质疏松症 脆性骨折：一般为轻微外伤或无外伤史，但有骨折的体征，如：低于身高的坠落、跌倒等 发生过一次骨折，再次骨折风险明显增加27椎体骨折发生部位分布:Rotterdam 研究Van Der Klift M et al,J Bone Miner Res,2002;17:1051-105601020304050L5L2T11T8T5椎骨椎骨骨折发生数目骨折发生数目男性男性女性女性28椎体骨折的X光片漏诊情
13、况Gehlbach SH et al,Osteoporos Int,2000;11:577-582934 名60岁以上妇女,因各种原因前往医院进行胸片检查，事后回顾骨折发生及诊治情况020406080100120140骨折情况骨折情况放射科医生在放射科医生在报告中提及报告中提及52%病例摘要病例摘要中提及中提及23%在报告中提及在报告中提及骨质疏松症骨质疏松症17%7%事件数量事件数量治疗骨质治疗骨质疏松症疏松症29BMD检查的临床意义 是目前最佳定量指标 反映70%的骨强度 可以用于：诊断骨质疏松症 预测骨质疏松性骨折风险 监测自然病程 评价药物干预疗效30髋部骨折事件与股骨颈BMDScho
14、tt AM et al,Osteoporos Int,1998;8:247-254每1000名妇女每年发生事件骨质疏松症T-2.516.4骨量低下-2.5 T -11.116128407598名75岁以上妇女中的155名髋部骨折患者2年随访BMD与椎体骨折危险性与椎体骨折危险性椎体骨折事件椎体骨折事件(每每1,0001,000病人年病人年)BMD(T-score)Adapted from Miller PD,et al.Sem Arthritis Rheum 1996。25:3617260504030201002SD1SDMean1SD2SDBMD降低骨折危险增加Arch Intern Med
15、 2004;164:1108-12.33需要测量BMD的人群 女性65岁以上和男性70岁以上，无其它危险因素；女性65岁以下和男性70岁以下，1项危险因素；有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人；各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；影响骨矿代谢的疾病和药物史 X线摄片已有骨质疏松改变者；接受骨质疏松治疗进行疗效监测者；34骨质疏松的诊断标准骨质疏松的诊断标准4.0 -3.5 -3.0 -2.5 -2.0 -1.5 -1.0 -0.5 0 +0.5 +1.0T-Score（T值）值）骨质疏松症骨质疏松症正常骨量正常骨量低骨量低骨量(骨量减少骨量减少)世界卫生组织（世界卫生组织（W
16、HOWHO）工作组：基于）工作组：基于DXADXA测定，骨质疏松的诊断标准测定，骨质疏松的诊断标准以骨密度值与同性别、同种族以骨密度值与同性别、同种族健康成年人的骨峰值相比较健康成年人的骨峰值相比较，低于峰，低于峰值骨量值骨量2.52.5个标准差或更多个标准差或更多 分析结果时更应注重分析结果时更应注重Z Z值（值（Z Z值即为与同年龄、同性别正常人相比较值即为与同年龄、同性别正常人相比较的差值）的差值）35骨矿密度的T值与Z值 Z值值:-1.0-1.0(呈年龄依赖性呈年龄依赖性)T值值:-2.5-2.5(呈非年龄依赖性呈非年龄依赖性)患者A的BMD是0.72 g/cm2 0.72 TZ+1S
17、D-1SD年龄(岁)ABMDg/cm25936其它评估（筛选）方法实验室检查X光片37实验室检查鉴别诊断的重要参考指标 38实验室检查的临床意义 骨量丢失的预测指标 骨折风险的预测指标 是BMD检查的辅助检查手段，但不能直接用于诊断 值得注意的是，在生化全项检查中，原发性骨质疏松症的Ca、P、PTH、ALP水平均在正常水平，有任何一项不正常即需要排除其他骨代谢疾病的可能，如原发性甲旁亢、骨软化症等39X线检查的临床意义 可以定性和定位诊断骨质疏松所致的各种骨折 只有骨量丢失30%以上才能显现出来 对于有骨质疏松危险因素患者的胸部平片，需要密切关注好发部位的椎体压缩性骨折的发生情况 不是所有的压
18、缩性骨折都是由于骨质疏松症引起，需要排除其他疾病，尤其是恶性肿瘤1.内分泌病：库欣综合征、甲旁亢、垂体或性腺机能减退、甲亢、糖尿病2.肿瘤：白血病、骨髓瘤、淋巴瘤、转移瘤3.药物：类固醇类药物、甲状腺激素、肝素、抗惊厥药4.慢性疾病：慢性肾病、肝功能不全、胃肠吸收综合征、风湿免疫疾病5.先天性：成骨不全、高胱氨酸尿6.废用性：长期卧床、肢体瘫痪；继发性骨质疏松症继发性骨质疏松症原原发发性性甲甲旁旁亢亢继发性骨质疏松症中最危险的原因是恶性肿瘤最常见的原因是糖皮质激素的使用为继发性骨质疏松症最常见原因为继发性骨质疏松症最常见原因 女性 占第一位 男性 占第二位（仅次于性腺功能减退）糖皮质激素诱导的
19、骨质疏松症糖皮质激素诱导的骨质疏松症(GIOP)45压缩性骨折的放射学鉴别诊断多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤肿瘤骨转移肿瘤骨转移骨质疏松性骨折骨质疏松性骨折46骨质疏松症的规范治疗47骨质疏松症的诊疗思路48骨质疏松症的最终治疗目标骨质疏松症的最终治疗目标 -预防骨折的初次和再次发生预防骨折的初次和再次发生49骨质疏松的防治策略基础措施调整生活方式营养运动、阳光照射避免嗜烟、酗酒及慎用影响骨代谢的药物防止跌倒骨健康基本补充剂（钙、维生素D）药物治疗50需要治疗的人群CSOBMR指南，200551基础措施生活方式改变体育运动对峰值骨量（PBM）的影响Bailey DA et al,J Bone Min
20、er Res,1999;14:1672-1679全身峰值骨量全身峰值骨量(g/年)股骨颈峰值骨量股骨颈峰值骨量(g/年)腰椎峰值骨量腰椎峰值骨量(g/年)1002003004005000女孩女孩 男孩男孩1012141624680女孩女孩 男孩男孩0.50.60.70.80.20.30.40女孩女孩 男孩男孩10.10.9运动量较少运动量适中运动量较大*相对于运动量较少者有显著性差异,*P0.005,*P0.001？52基础措施Ca与维生素D的摄入我国营养学会推荐-元素钙总摄入量：成人800mg/天绝经期后妇女及老年人1000mg/天维生素D摄入量：成人200IU/天老年人400-800IU/
21、天53 钙剂“用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合使用。目前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗。”“维生素D用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合使用。”-中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会原发性骨质疏松症临床诊疗指南基础措施重要但不足够54骨质疏松症的药物治疗策略骨质疏松症是骨重建失衡的结果，因此干预骨重建是药物治疗骨质疏松症的关键骨吸收骨吸收骨吸收骨吸收骨形成骨形成骨形成骨形成55骨质疏松的治疗药物 雌激素（HRT）选择性雌激素受体调节剂（SERM）降钙素 双膦酸盐（BP）阿仑膦酸钠 唑来膦酸 利噻膦酸钠 甲状旁腺素(PTH)锶盐骨吸收抑制剂骨吸收抑制剂骨形成促进剂骨
22、形成促进剂56药物治疗适应症“药物治疗适应症：已有骨质疏松症（T-2.5）；或已发生脆性骨折；或已有骨量减少（2.5 T-1.0）并伴有骨质疏松症危险因素者。”-中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会原发性骨质疏松症临床诊疗指南571999-20061999-2006年，年，2121个国家级骨质疏松个国家级骨质疏松诊疗指南中的阿仑膦酸钠诊疗指南中的阿仑膦酸钠1.具有循证医学要求的充分证据2.在治疗骨质疏松都放在一线地位3.有最长期的临床观察(10)年58BPBPBPBPBPBPBPBPBPBP表层细胞表层细胞(源于成骨细胞源于成骨细胞)有活性的破骨细胞有活性的破骨细胞无活性的破骨细胞无活性的破骨细
23、胞凋亡的破骨细胞凋亡的破骨细胞 J Clin Invest.1996;97:2692.阿仑膦酸钠阿仑膦酸钠抑制骨吸收的机制抑制骨吸收的机制 特异性定位于骨重吸收表面 被破骨细胞摄取 抑制破骨细胞褶皱边缘的形成，抑制细胞活性59抗骨吸收的临床治疗目标 增加骨量，提高骨密度 预防骨折60妇女BMD每降低1SD骨折的相对危险性Marshall D et al,BMJ,1996;312:1254-12591.51.52.32.31.61.61.51.5腰椎 BMD1.61.61.81.82.62.61.41.4髋部 BMD1.41.41.71.71.81.81.71.7桡骨远端 BMD所有椎体髋部前臂
24、骨折位置61福善美的福善美的 10年年 疗效数据疗效数据 腰椎骨密度腰椎骨密度(BMD)012345678910111213141501224364860728496108120变化的百分比变化的百分比 SE月月福善美福善美 5 mg福善美福善美 10 mg福善美福善美 20 mg/ALN 5 mg/安慰剂安慰剂Emkey et al.J Bone Miner Res 2002;17(Suppl 1):S13962福善美的福善美的 10年年 疗效数据疗效数据髋部转子骨密度髋部转子骨密度(BMD)012345678910111201224364860728496108120变化的评价百分比 SE
25、月福善美 5 mg福善美 10 mg福善美 20 mg/ALN 5 mg/安慰剂Emkey et al.J Bone Miner Res 2002;17(Suppl 1):S13963Cummings S et al.Am J Med.112:281(2002).BMD 变化在骨折危险性减低中的作用 阿仑膦酸盐45%利塞膦酸盐3741%降钙素4%雌激素41%雷诺昔芬 29%64阿仑膦酸钠（福善美）降低椎体及髋部骨折风险的效果Black DM et al,J Clin Endocrinol Metab,2000;85:4118-4124*P 0.05椎体骨折累计事件椎体骨折累计事件月月01234
26、50612 18 24 30 36*-59%P 0.030PBOALN01230612 18 24 30 36*-63%P 0.014月月PBOALN髋部骨折累计事件髋部骨折累计事件65性激素治疗与骨质疏松 对BMD有益 预防椎体骨折 预防非椎体骨折 绝经早期效果更好(60岁)66 绝经早期开始 明确的适应证和禁忌证 最低有效剂量 个体化 加强安全性监测 期限（个体化）HRT的原则的原则67 对骨密度有益 降低首次及再次脊椎骨折风险 无降低非椎体骨折风险证据 降低侵润性乳腺癌发生风险 不增加子宫出血和子宫内膜癌风险 轻度增加静脉血栓危险 少数发生血管舒缩症状SERMs（雷洛昔芬）68降钙素 能
27、有效降低椎体骨折危险性，但没有对非椎体骨折危险降低无明确证据 最适用于骨质疏松合并明显疼痛者短期镇痛 考虑到治疗目的是提高BMD和预防骨折，最好联合用药 第一次注射后需留院观察半小时以防发生过敏反应 针剂止痛效果较鼻喷剂强69骨形成促进剂PTH增加BMD预防椎体骨折预防非椎体骨折36 months雷奈酸锶显著降低新发椎体骨折风险雷奈酸锶显著降低新发椎体骨折风险Meunier PJ et al.N Engl J Med 2004;350:459-68.05101520患者患者(%)SOTIn=1442一年一年三年三年 RR:-49%RR:-41%P0.0030-1 年年RR=0.48;95%CI
28、 0.29;0.80RR=0.48;95%CI 0.29;0.80P0.0010-3 年年0.62;95%0.62;95%CI 0.44;0.83CI 0.44;0.83安慰剂安慰剂雷奈酸锶雷奈酸锶 Reginster JY,et al.Osteoporos.Int.2007;18(suppl1):S21(OC42).雷奈酸锶显著降低新发髋部骨折风险雷奈酸锶显著降低新发髋部骨折风险持续持续5 5年的研究年的研究患者年龄大于或等于患者年龄大于或等于 7474岁并且腰椎和股骨颈的岁并且腰椎和股骨颈的 BMD BMD 2.52.5P=0.0360510安慰剂安慰剂雷奈酸锶雷奈酸锶 患者患者(%)TROPOS0-5 years RR:-43%n=493273各类主要骨质疏松治疗抗骨折疗效的比较：源于多个RCT的荟萃分析Adapted from Delmas PD,Lancet,2002;359:2018-2026谢谢聆听！74
