1、 鼓室成形术鼓室成形术 (Tympanoplasty)1历史历史 最早最早1640年年Marcus Banzer用猪膀胱用猪膀胱膜覆于小象牙管上以作人工鼓膜。此后膜覆于小象牙管上以作人工鼓膜。此后采用蜡纸、橡皮膜、鸡蛋膜、火棉胶、采用蜡纸、橡皮膜、鸡蛋膜、火棉胶、金箔、棉片、塑料片等贴补穿孔金箔、棉片、塑料片等贴补穿孔 1873年年Schwartze 和和Eysell创建乳突创建乳突开放术开放术21879年年Burthold用植皮法进行鼓膜穿用植皮法进行鼓膜穿孔修补，并定名为鼓膜成形术孔修补，并定名为鼓膜成形术(myringoplasty)，使用裂厚皮片，一使用裂厚皮片，一直沿用到直沿用到19
2、53年。年。31880年年Ely用替耳什氏皮片修补鼓膜穿用替耳什氏皮片修补鼓膜穿孔孔 9 例，未 获 成 功；数 年 后，例，未 获 成 功；数 年 后，Tangeman用手术修补鼓膜穿孔用手术修补鼓膜穿孔1例成例成功功1890年年Zaufel和和1891年年Stacke创建了创建了乳突根治术乳突根治术41921年年Nylen首先应用手术显微镜（单首先应用手术显微镜（单目）进行耳科手术，开创了耳科显微手目）进行耳科手术，开创了耳科显微手术的新纪元术的新纪元1949年年Dunlap等用三氯醋酸腐蚀穿孔边缘，等用三氯醋酸腐蚀穿孔边缘，继用尿素饱和液滴耳，以刺激上皮生长，促继用尿素饱和液滴耳，以刺激
3、上皮生长，促其自然愈合其自然愈合51954年年Wllstein和和House改用耳后厚皮片改用耳后厚皮片引起医学界广泛兴趣，此后，鼓膜成形术的引起医学界广泛兴趣，此后，鼓膜成形术的文献大量涌现文献大量涌现1958年年Juers用小刮匙由内向外刮脱穿用小刮匙由内向外刮脱穿孔边缘表皮，用小棉块压迫鼓膜，耳内孔边缘表皮，用小棉块压迫鼓膜，耳内滴用滴用2%硼酸及硼酸及5%尿素混合液，以修补尿素混合液，以修补鼓膜。同年，鼓膜。同年，Hermann创用了颞肌筋创用了颞肌筋膜修补鼓膜膜修补鼓膜6鼓室成形术（鼓室成形术（tympanoplasty）系系Wllstein1952年创用之后，年创用之后，Shea（
4、1960）改用静脉移植，继之用颞肌改用静脉移植，继之用颞肌筋膜修复。筋膜修复。1953年年Wllstein和和Zollner在荷兰阿姆在荷兰阿姆斯特丹召开的第五届耳鼻咽喉科医师国斯特丹召开的第五届耳鼻咽喉科医师国际会议上发表了鼓室成形的经典分类。际会议上发表了鼓室成形的经典分类。78鼓室成形术鼓室成形术 WWllsteinllstein分型：分型：型（即鼓膜修补术）型（即鼓膜修补术）病变：鼓膜紧张部中央部穿孔，但听鼓链病变：鼓膜紧张部中央部穿孔，但听鼓链尚完整，两窗结构正常。尚完整，两窗结构正常。手术：植入组织片，修补鼓膜，使鼓室恢手术：植入组织片，修补鼓膜，使鼓室恢复正常状况。复正常状况。9
5、型：型：病变：鼓膜紧张部穿孔，锤骨柄坏死，但病变：鼓膜紧张部穿孔，锤骨柄坏死，但两窗结构正常。两窗结构正常。手术：植入组织片，修补鼓膜穿孔，并使手术：植入组织片，修补鼓膜穿孔，并使其覆于活动的砧骨或锤骨头上。目的是其覆于活动的砧骨或锤骨头上。目的是为保持鼓室近乎正常宽广度。为保持鼓室近乎正常宽广度。10型：型：病变：鼓室及乳突病变较广泛，锤病变：鼓室及乳突病变较广泛，锤骨、砧骨均已腐烂，但镫骨尚完骨、砧骨均已腐烂，但镫骨尚完整且能正常活动者。整且能正常活动者。11手术：进行根治或改良乳突凿开术，彻底手术：进行根治或改良乳突凿开术，彻底清除鼓隐窝，鼓房及乳突小房病变组织，清除鼓隐窝，鼓房及乳突小
6、房病变组织，植入组织片使成鼓室，并与镫骨头接触，植入组织片使成鼓室，并与镫骨头接触，此即此即Zollner所谓之所谓之“柱状骨作用柱状骨作用”或或“类鸟听骨作用类鸟听骨作用”（columella-effect）,Juers则称此种手术为则称此种手术为“鼓膜鼓膜镫骨固定术镫骨固定术”（myringostapediopexy）。）。此型术此型术后由于中耳腔狭小，移植物常与上鼓室后由于中耳腔狭小，移植物常与上鼓室内壁粘连。内壁粘连。1213型：型：病变：耳部病变如病变：耳部病变如型，但镫骨头部及其型，但镫骨头部及其前后脚均已腐烂，底板尚能活动且圆窗前后脚均已腐烂，底板尚能活动且圆窗功能正常者。功能正
7、常者。14手术：清除病变组织如上，使镫骨底暴露，手术：清除病变组织如上，使镫骨底暴露，于鼓室下部植入组织片，形成一于鼓室下部植入组织片，形成一“小鼓小鼓室室”，内藏蜗窗及咽鼓管开口，如此前，内藏蜗窗及咽鼓管开口，如此前庭窗与蜗窗之间已具有声压差，有利于庭窗与蜗窗之间已具有声压差，有利于音波之传播。但移植物常与中耳内壁粘音波之传播。但移植物常与中耳内壁粘连，因此，不能得到满意听力效果，目连，因此，不能得到满意听力效果，目前很少采用。前很少采用。15型：型：病变：同上述，但镫骨底板固定，已失去病变：同上述，但镫骨底板固定，已失去传音功能。传音功能。手术：形成手术：形成“小鼓室小鼓室”后，作外半规管
8、开后，作外半规管开窗术。目前少用。窗术。目前少用。1619651965年年AAOOAAOO分类，分类，鼓膜成形术鼓膜成形术（myringoplasty）：）：手术仅限手术仅限于修补鼓膜穿孔；于修补鼓膜穿孔；不伴乳突根治的鼓室成形术不伴乳突根治的鼓室成形术(tympanoplasty without mastoidectomy)：手术清除病灶只手术清除病灶只限于鼓室，修复听力装置，不做乳突手术；限于鼓室，修复听力装置，不做乳突手术；伴乳突根治的鼓室成形术伴乳突根治的鼓室成形术(tympanoplasty with mastoidectomy)：伴中耳和乳突根治伴中耳和乳突根治术。并重建中耳传音结
9、构。术。并重建中耳传音结构。17PortmannPortmann分类：分类：单纯鼓室成形术：手术主要包括鼓膜修单纯鼓室成形术：手术主要包括鼓膜修补和听骨链重建。适用于无感染及炎症补和听骨链重建。适用于无感染及炎症病变已停止发展的患者。手术经骨性外病变已停止发展的患者。手术经骨性外耳道进行，不需打开鼓窦与乳突气房。耳道进行，不需打开鼓窦与乳突气房。18混合性鼓室成形术：手术主要包括清理混合性鼓室成形术：手术主要包括清理鼓室、乳突病灶，重建中耳传音结构。鼓室、乳突病灶，重建中耳传音结构。适用于中耳乳突有不同类型的炎症病灶适用于中耳乳突有不同类型的炎症病灶或胆脂瘤。因其病变程度各异，手术方或胆脂瘤。
10、因其病变程度各异，手术方法差异较大，概括起来分四种类型：法差异较大，概括起来分四种类型：19A：乳突进路鼓室成形术（关闭式手术）；乳突进路鼓室成形术（关闭式手术）；B：乳突根治加鼓室成形术（开放式手术）；乳突根治加鼓室成形术（开放式手术）；C：外耳道进路开放上鼓室，再重建上鼓室外耳道进路开放上鼓室，再重建上鼓室外侧壁；外侧壁；D：乳突根治术后重建外耳道，并做鼓室成乳突根治术后重建外耳道，并做鼓室成形术。形术。201972年，年，Wllstein又对其原提出的标又对其原提出的标准进行了修改。准进行了修改。以前的以前的Wllstein手术分类目前已不够手术分类目前已不够用。用。新的手术分类应能反映
11、下列特点：各型新的手术分类应能反映下列特点：各型的适应对象，清除病灶的进路，听骨重的适应对象，清除病灶的进路，听骨重建的方式，赝复物性质，新鼓室的特征建的方式，赝复物性质，新鼓室的特征和是否分期。和是否分期。21除鼓膜成形术外，鼓室成形术可归成五除鼓膜成形术外，鼓室成形术可归成五类：鼓膜成形听骨重建术、联合进路鼓类：鼓膜成形听骨重建术、联合进路鼓室成形术（闭式技术）、鼓室成形室成形术（闭式技术）、鼓室成形伴伴改良乳突根治术（开放技术）、分期鼓改良乳突根治术（开放技术）、分期鼓室成形术和内耳开窗术。室成形术和内耳开窗术。22相关概念相关概念单纯乳突凿开术单纯乳突凿开术 目的是清除乳突腔的化脓性病
12、灶、建立目的是清除乳突腔的化脓性病灶、建立乳突鼓窦及中耳的良好引流，促使中耳乳突鼓窦及中耳的良好引流，促使中耳及乳突的炎症消退。及乳突的炎症消退。1873年年Schwartze 和和Eysel创建。创建。23乳突根治术乳突根治术是将中耳、上鼓室、鼓窦和乳突的内容物是将中耳、上鼓室、鼓窦和乳突的内容物全部清除，包括下鼓室和咽鼓管口的病全部清除，包括下鼓室和咽鼓管口的病变组织。中耳粘膜完全切除后封闭咽鼓变组织。中耳粘膜完全切除后封闭咽鼓管，断绝感染源，使乳突腔与外耳道完管，断绝感染源，使乳突腔与外耳道完全通畅，成一上皮化的空腔，以达到干全通畅，成一上皮化的空腔，以达到干耳和防止并发症的目的。耳和防
13、止并发症的目的。24 术后听力一般在术后听力一般在60dB左右，不可能左右，不可能有所改善。有所改善。1890年年Zaufel和和1891年年Stacke创建。创建。切口法常有切口法常有Lempert氏耳内切口，氏耳内切口，Shambaugh氏耳内切口，氏耳内切口，House耳内耳内切口，另外尚有切口，另外尚有 whitaker氏切口。氏切口。25改良乳突根治术改良乳突根治术鉴于乳突根治术使患者听力降至鉴于乳突根治术使患者听力降至50-60dB，故对除去病灶与保存功能颇难故对除去病灶与保存功能颇难兼顾。兼顾。1907年年Heath倡用改良乳突根治。倡用改良乳突根治。适应症为上鼓室、鼓窦胆脂瘤，
14、伴有正适应症为上鼓室、鼓窦胆脂瘤，伴有正常的中鼓室。即清理病灶，打开鼓窦和常的中鼓室。即清理病灶，打开鼓窦和上鼓室，清除病灶后，不扰动各听骨，上鼓室，清除病灶后，不扰动各听骨，达到既清除病灶又保存听力的目的。达到既清除病灶又保存听力的目的。261910年年Bondy则主张凿除鼓隐窝处外则主张凿除鼓隐窝处外侧壁，凿低骨桥及外耳道后壁面神经嵴侧壁，凿低骨桥及外耳道后壁面神经嵴至鼓膜附丽处为止，亦不扰及听骨，故至鼓膜附丽处为止，亦不扰及听骨，故此种手术又有称为此种手术又有称为“Bondy氏手术氏手术”27现代耳显微外科现代耳显微外科中耳重建手术发展史上的二条脉络：美中耳重建手术发展史上的二条脉络：美
15、国学者国学者Lempert,Rosen,Shea为主的耳为主的耳硬化症手术和以德国硬化症手术和以德国Zollner,wllstein为主的慢性中耳炎鼓室成形术。为主的慢性中耳炎鼓室成形术。28前一条线以局麻和耳后切口为主，相反前一条线以局麻和耳后切口为主，相反后一条线，以德国为主的欧洲鼓室成形后一条线，以德国为主的欧洲鼓室成形术在原理和方法上有较大的发展，全身术在原理和方法上有较大的发展，全身麻醉和耳后切口为主要术式，中耳炎症麻醉和耳后切口为主要术式，中耳炎症得到彻底清理，并在此基础上相当成功得到彻底清理，并在此基础上相当成功地完成了鼓室和听骨链的重建地完成了鼓室和听骨链的重建29除了中耳重建
16、手术外，耳显微外科还包除了中耳重建手术外，耳显微外科还包括面神经手术和眩晕手术。括面神经手术和眩晕手术。30四、现代耳显微外科医师四、现代耳显微外科医师的必由之路的必由之路1 系统学习教科书上的解剖系统学习教科书上的解剖2 尸体（颞骨）显微手术解剖训练尸体（颞骨）显微手术解剖训练3 观摩典型手术观摩典型手术4 开始独立在人体的手术操作，开始独立在人体的手术操作，10例左右，可达例左右，可达“会开会开”鼓室成形鼓室成形315 再次尸体（颞骨）显微手术解剖训再次尸体（颞骨）显微手术解剖训练练6在活体上手术，达在活体上手术，达50例左右，则可例左右，则可称称“掌握掌握”鼓室成形鼓室成形7第三次尸体（
17、颞骨）显微手术解剖第三次尸体（颞骨）显微手术解剖训练训练8回到临床做活体鼓室成形，若达回到临床做活体鼓室成形，若达500例，则可臻例，则可臻“艺术境界艺术境界”32颞骨显微手术解剖训练颞骨显微手术解剖训练条件：条件：手术显微镜（双目）；手术显微镜（双目）；电钻（齿科电钻也可）与钻头（金刚与电钻（齿科电钻也可）与钻头（金刚与切割）；切割）；吸引器；吸引器；尸头（湿，越新鲜越好）尸头（湿，越新鲜越好）33电钻使用要点：电钻使用要点：1 尽可能使用大钻头（小的钻头危尽可能使用大钻头（小的钻头危险）；险）；2 钻头长度可调（越短越易于控制）；钻头长度可调（越短越易于控制）；3 切割钻头可完成大部分骨质
18、切除切割钻头可完成大部分骨质切除（金刚钻头一般用于止血和接近面（金刚钻头一般用于止血和接近面N、脑膜、乙状窦等重要结构时用）；脑膜、乙状窦等重要结构时用）；344 直柄较角型手柄易于控制，一般在直柄较角型手柄易于控制，一般在深部操作视野受影响时用角型手柄；深部操作视野受影响时用角型手柄；5 握钻柄方式为握笔式，钻头方向应握钻柄方式为握笔式，钻头方向应与切除结构有一定角度，即用钻头的侧与切除结构有一定角度，即用钻头的侧边而非用钻头的尖顶部磨削，这样危险；边而非用钻头的尖顶部磨削，这样危险；6 钻头应从最危险区域（结构）开始钻头应从最危险区域（结构）开始走向危险性较小区域，并与重要结构平走向危险性
19、较小区域，并与重要结构平行行；357 应用较小压力或不用压力，尤其在应用较小压力或不用压力，尤其在接近重要结构时要注意控制用力；接近重要结构时要注意控制用力；8 在接近重要精细结构时，钻头转向在接近重要精细结构时，钻头转向宜调离重要结构；宜调离重要结构；9 精细操作时，即在接近危险组织时，精细操作时，即在接近危险组织时，宜用小指作支点，以稳定控制钻头位置。宜用小指作支点，以稳定控制钻头位置。36吸引器使用要点吸引器使用要点1.电钻切除过程中要有足够的冲洗，清电钻切除过程中要有足够的冲洗，清除骨粉避免阻碍视野和钻头刀刃，冷却除骨粉避免阻碍视野和钻头刀刃，冷却组织避免重要组织热伤；组织避免重要组织
20、热伤；372.吸引头应围绕钻头周围，在接近重吸引头应围绕钻头周围，在接近重要结构时，可将吸引头放置在钻头和重要结构时，可将吸引头放置在钻头和重要结构之间，以防失控钻头直接损伤重要结构之间，以防失控钻头直接损伤重要结构。要结构。38显微镜使用要点：显微镜使用要点：1大部分骨质切除工作可在低倍放大大部分骨质切除工作可在低倍放大下完成；下完成；2.光源亮度和放大倍数调节适度，光源亮度和放大倍数调节适度，避免视觉疲劳；避免视觉疲劳；393 在操作过程中，双眼保持在显微镜在操作过程中，双眼保持在显微镜上，各类器械交接由助手完成；上，各类器械交接由助手完成；4 保证双目在同一视野内；保证双目在同一视野内；
21、5 始终保持调整镜像清晰。始终保持调整镜像清晰。40颞骨显微手术解剖顺序：颞骨显微手术解剖顺序：第一步：单纯乳突切除手术（第一步：单纯乳突切除手术（Simple mastoidectomy）解剖解剖第二步：后鼓室进路手术（第二步：后鼓室进路手术（posterior tympanum approach）解剖解剖41第 三 步：联 合 进 路 鼓 室 成 形 手 术第 三 步：联 合 进 路 鼓 室 成 形 手 术C o m b i n e d a p p r o a c h tympanoplasty(Canal wall-uptechniqueor Closed technique)解解剖剖第
22、四步：开放式鼓室成形手术第四步：开放式鼓室成形手术Open technique tympanoplasty(Canal wall-down technique)解剖解剖42六鼓室成形术内涵六鼓室成形术内涵 手术布局手术布局麻醉（插管全麻）麻醉（插管全麻）43设备和器械设备和器械1 双目手术显微镜（同轴光线）：双目手术显微镜（同轴光线）：f 200-250mm，目镜放大目镜放大12.5倍倍2 电钻：微型马达手钻，钻柄有直型电钻：微型马达手钻，钻柄有直型和角型两种和角型两种443 单、双极电凝单、双极电凝4 耳显微手术器械包耳显微手术器械包5 冲洗吸引器冲洗吸引器45鼓室成形术鼓室成形术必要性必要
23、性 扩大适应症：湿耳、胆脂瘤扩大适应症：湿耳、胆脂瘤 永久性效果永久性效果46 2 2围术期处理围术期处理1）围术期的概念：中耳疾病诊断确围术期的概念：中耳疾病诊断确立之后，准备进行中耳显微手术时起，立之后，准备进行中耳显微手术时起，至此次手术相关的治疗基本结束为止的至此次手术相关的治疗基本结束为止的一段时期。一段时期。472）术前听力学评估：包括音叉、电术前听力学评估：包括音叉、电测听、言语识别率测试、贴补试验或蜗测听、言语识别率测试、贴补试验或蜗窗堵塞试验及声阻抗检查。窗堵塞试验及声阻抗检查。483）中耳病变程度的评估：仔细检查中耳病变程度的评估：仔细检查鼓膜穿孔大小、部位、鼓室粘膜情况，
24、鼓膜穿孔大小、部位、鼓室粘膜情况，必要时用手术显微镜或中耳窥镜进行观必要时用手术显微镜或中耳窥镜进行观察。注意鼓室粘膜是否有鳞状上皮化生、察。注意鼓室粘膜是否有鳞状上皮化生、增厚、纤维化等，观察锤骨柄和砧镫关增厚、纤维化等，观察锤骨柄和砧镫关节暴露情况，是否有鳞状上皮长入。节暴露情况，是否有鳞状上皮长入。494）中耳病变程度的影像学评估：平中耳病变程度的影像学评估：平片（片（Runstrom,Mayer,Stenver,Town位）；位）；CT（冠状位，水平位；耳蜗、冠状位，水平位；耳蜗、前庭、乳突三个代表层面）；内耳和内前庭、乳突三个代表层面）；内耳和内听道听道MRI（听神经瘤）听神经瘤）5
25、05）术前患者心理状态评估：家属和术前患者心理状态评估：家属和病人不切实际的较高期望值、对手术恐病人不切实际的较高期望值、对手术恐惧感，对手术过程、结果等的模糊认识。惧感，对手术过程、结果等的模糊认识。516）患者全身状态的评估：了解患者患者全身状态的评估：了解患者全身情况。全身情况。523 3 条件条件手术显微镜手术显微镜 单双极电凝单双极电凝 电钻（切割、金刚石）电钻（切割、金刚石）冲洗吸引冲洗吸引 面神经监控面神经监控534 4 关键点关键点全身麻醉全身麻醉 耳后切口耳后切口 骨骼化骨骼化545 5 手术类型手术类型乳突开放乳突开放 乳突完壁乳突完壁 鼓室完壁鼓室完壁556 6 微处理微
26、处理裸露面神经裸露面神经 镫骨镫骨 迷路瘘管迷路瘘管567 7 特殊试验特殊试验圆窗膜光反射试验（反相闪光）圆窗膜光反射试验（反相闪光）咽鼓管逆向探通试验咽鼓管逆向探通试验 上鼓室固定试验上鼓室固定试验578 8 手术步骤与注意要点手术步骤与注意要点耳后切口：沿耳后沟作一弧形切口，耳后切口：沿耳后沟作一弧形切口，最宽点距耳后沟最宽点距耳后沟1-1.2CM完成肌骨膜瓣：肌骨膜瓣上达颞线，完成肌骨膜瓣：肌骨膜瓣上达颞线，下达乳突，后至皮肤切口，略呈倒梯形，下达乳突，后至皮肤切口，略呈倒梯形，达外耳道骨段开口、暴露道上三角区、达外耳道骨段开口、暴露道上三角区、放置乳突牵开器放置乳突牵开器58外耳道切
27、开完成鼓耳道皮瓣：作外耳外耳道切开完成鼓耳道皮瓣：作外耳道后壁内外双切口道后壁内外双切口完成乳突上鼓室切除与轮廓化形成一完成乳突上鼓室切除与轮廓化形成一碟形乳突腔碟形乳突腔59手术步骤：手术步骤：暴露颞线、乳突、外耳道后壁、道上暴露颞线、乳突、外耳道后壁、道上三角，沿颞线、外耳道后壁，乳突尖和三角，沿颞线、外耳道后壁，乳突尖和乙状窦完成乳突骨皮质切除，形成乙状乙状窦完成乳突骨皮质切除，形成乙状窦、脑板、窦脑膜角、面神经垂直段、窦、脑板、窦脑膜角、面神经垂直段、二腹肌嵴轮廓化（骨骼化）的喋形乳突二腹肌嵴轮廓化（骨骼化）的喋形乳突腔，沿窦脑膜角向前必达鼓窦。腔，沿窦脑膜角向前必达鼓窦。60开放鼓窦
28、完成上鼓室切开，暴露上鼓室开放鼓窦完成上鼓室切开，暴露上鼓室鼓窦内砧骨、锤骨、水平半规管、面神鼓窦内砧骨、锤骨、水平半规管、面神经水平段、鼓膜张肌腱、匙突、上鼓室经水平段、鼓膜张肌腱、匙突、上鼓室前隐窝等结构。前隐窝等结构。61开放后鼓室，用金刚石钻头磨薄外耳道开放后鼓室，用金刚石钻头磨薄外耳道后壁，定位面神经和鼓索，轮廓面神经后壁，定位面神经和鼓索，轮廓面神经乳突段骨管（仅留一薄层骨壁），在面乳突段骨管（仅留一薄层骨壁），在面神经和鼓索之间开放面隐窝，暴露镫骨、神经和鼓索之间开放面隐窝，暴露镫骨、鼓岬、圆窗，当需要时，可切断鼓索神鼓岬、圆窗，当需要时，可切断鼓索神经后向下扩大进入下鼓室。经后
29、向下扩大进入下鼓室。62注意点：注意点：避免损伤乙状窦（异位前置等）。避免损伤乙状窦（异位前置等）。避免钻一小洞来寻找鼓窦。避免钻一小洞来寻找鼓窦。在非常低的位置寻找鼓窦对面神经很在非常低的位置寻找鼓窦对面神经很危险，最安全的方法是沿中颅窝脑板向危险，最安全的方法是沿中颅窝脑板向前寻找，但在中颅窝脑板低位时会发生前寻找，但在中颅窝脑板低位时会发生困难。困难。63避免遗留悬骨和钻孔。避免遗留悬骨和钻孔。手术中可能受损伤的结构包括：面神手术中可能受损伤的结构包括：面神经、水平半规管、钻骨短突，中颅窝脑经、水平半规管、钻骨短突，中颅窝脑板和乙状窦板。板和乙状窦板。乳突腔轮廓化，充分开放窦脑膜角和乳突
30、腔轮廓化，充分开放窦脑膜角和上鼓室。避免过度磨薄外耳道后壁，以上鼓室。避免过度磨薄外耳道后壁，以免术后后壁萎缩。谨防磨破外耳道后壁。免术后后壁萎缩。谨防磨破外耳道后壁。64在开放上鼓室过程中，应注意避免钻头在开放上鼓室过程中，应注意避免钻头触及听骨链，必要时应先分离钻镫关节，触及听骨链，必要时应先分离钻镫关节，以免伤及内耳。以免伤及内耳。应考虑中颅窝脑板低位，避免脑膜损应考虑中颅窝脑板低位，避免脑膜损伤。伤。在有胆脂瘤病人，应在切除锤骨头后，在有胆脂瘤病人，应在切除锤骨头后，开放上鼓室前隐窝以彻底清除病灶；在开放上鼓室前隐窝以彻底清除病灶；在开放后鼓室过程中，定位面神经时应避开放后鼓室过程中，
31、定位面神经时应避免损伤发生。免损伤发生。65在有胆脂瘤病人，应在切除锤骨头在有胆脂瘤病人，应在切除锤骨头后，开放上鼓室前隐窝以彻底清除后，开放上鼓室前隐窝以彻底清除病灶；在开放后鼓室过程中，定位病灶；在开放后鼓室过程中，定位面神经时应避免损伤发生。面神经时应避免损伤发生。清理鼓室乳突病灶：正确处理病灶是清理鼓室乳突病灶：正确处理病灶是鼓室成形术成功的基础鼓室成形术成功的基础66病灶类型：胆脂瘤；胆固醇肉芽肿；病灶类型：胆脂瘤；胆固醇肉芽肿；鼓室硬化病灶；炎性病变肥厚上皮化的鼓室硬化病灶；炎性病变肥厚上皮化的粘膜。粘膜。67病灶清理的注意事项：病灶清理的注意事项：胆脂瘤处理：必须彻底清除其母质胆
32、脂瘤处理：必须彻底清除其母质-鳞鳞状上皮。状上皮。微处理：重要（危险）部位胆脂瘤的清微处理：重要（危险）部位胆脂瘤的清除、裸露的面神经骨管处、迷路瘘管处除、裸露的面神经骨管处、迷路瘘管处颈内动脉管处、骨质缺损乙状窦或颈静颈内动脉管处、骨质缺损乙状窦或颈静脉球区、骨质缺损的脑板区。脉球区、骨质缺损的脑板区。、68胆固醇肉芽肿处理：电钻彻底清除有肉胆固醇肉芽肿处理：电钻彻底清除有肉芽肿病变的气房。芽肿病变的气房。鼓室硬化病灶处理：清除鼓室硬化病灶鼓室硬化病灶处理：清除鼓室硬化病灶在于重建活动良好的听骨链传音系统。在于重建活动良好的听骨链传音系统。炎性病变、肥厚、上皮化的粘膜：在湿炎性病变、肥厚、上
33、皮化的粘膜：在湿耳手术中常见鼓室粘膜水肿肥厚等病变，耳手术中常见鼓室粘膜水肿肥厚等病变，在处理时不要随意的清除，除非粘膜已在处理时不要随意的清除，除非粘膜已鳞状上皮化或炎性变严重。鳞状上皮化或炎性变严重。69咽鼓管鼓口病变处理咽鼓管鼓口病变处理 检查鼓口粘膜情况：注意色泽、检查鼓口粘膜情况：注意色泽、形态。形态。鼓口常见病变类型：肉芽肿、胆鼓口常见病变类型：肉芽肿、胆脂瘤、硬化灶。脂瘤、硬化灶。鼓口常见阻塞类型：实质性、膜鼓口常见阻塞类型：实质性、膜性、功能性。注意清除咽鼓管鼓口病灶性、功能性。注意清除咽鼓管鼓口病灶对颈内动脉管的威胁。对颈内动脉管的威胁。70听骨链重建听骨链重建重建听骨链类型
34、：锤镫间砧骨搭桥、重建听骨链类型：锤镫间砧骨搭桥、镫骨加高（大鼓室镫骨加高（大鼓室3型）、鼓膜镫骨连型）、鼓膜镫骨连接（鸟式听骨）等。接（鸟式听骨）等。听骨链重建材料：自体骨（残余听骨、听骨链重建材料：自体骨（残余听骨、骨皮质）。人造听骨（常见合成材料有骨皮质）。人造听骨（常见合成材料有聚乙烯、硅胶、陶瓷、聚四氟乙烯、羟聚乙烯、硅胶、陶瓷、聚四氟乙烯、羟基磷灰石等，目前以聚四氟乙烯、羟基基磷灰石等，目前以聚四氟乙烯、羟基磷灰石为常用）、软骨；异体听骨等。磷灰石为常用）、软骨；异体听骨等。71分期重建听骨链。分期重建听骨链。PORP（部分赝复）与部分赝复）与 TORP（整整体赝复）体赝复）72取
35、移植筋膜取移植筋膜 修补鼓膜穿孔材料：自体颞肌筋膜、修补鼓膜穿孔材料：自体颞肌筋膜、软骨膜、静脉、骨膜等，异体硬脑膜、软骨膜、静脉、骨膜等，异体硬脑膜、静脉片、骨膜，或生物材料等。目前常静脉片、骨膜，或生物材料等。目前常用移植材料，自体颞肌筋膜。切取方发用移植材料，自体颞肌筋膜。切取方发和部位。自体颞肌筋膜切取后的处理。和部位。自体颞肌筋膜切取后的处理。73移植筋膜的放置与固定移植筋膜的放置与固定 内植与外植内植与外植 生物胶水的使用：纤维蛋白酶原和生物胶水的使用：纤维蛋白酶原和凝血酶凝血酶 明胶海棉的应用明胶海棉的应用74耳甲腔成形目的耳甲腔成形目的 扩大外耳道开口扩大外耳道开口 便于术后观
36、察换药便于术后观察换药 减少乳突腔减少乳突腔75轮廓化乳突腔缩小技术轮廓化乳突腔缩小技术 骨粉填充骨粉填充 乳突表面软组织下陷乳突表面软组织下陷 耳后肌骨膜瓣填充耳后肌骨膜瓣填充 76七术后处理七术后处理包扎固定：为控制手术伤口渗血，常包扎固定：为控制手术伤口渗血，常规加压包扎规加压包扎10天天术后体位：去枕平卧术后体位：去枕平卧6小时，后可改小时，后可改为自由体位。为自由体位。抗生素的应用：术后常规应用抗生素抗生素的应用：术后常规应用抗生素7-10天。天。77中耳填塞物的清理：术后中耳填塞物的清理：术后12-14天取出天取出耳道内油纱条，部分清除术腔的明胶海棉，耳道内油纱条，部分清除术腔的明
37、胶海棉，隔天逐步彻底清除术腔的明胶海棉。若清隔天逐步彻底清除术腔的明胶海棉。若清除困难不宜强行操作，因明胶海棉可自行除困难不宜强行操作，因明胶海棉可自行吸收。吸收。术后术腔肉芽的处理：术后少部分患者术后术腔肉芽的处理：术后少部分患者乳突腔外耳道底壁出现肉芽增生，宜及早乳突腔外耳道底壁出现肉芽增生，宜及早去除。去除。78咽鼓管功能不良的处理：术后因咽鼓咽鼓管功能不良的处理：术后因咽鼓管功能不良而须行咽鼓管吹张。如术后管功能不良而须行咽鼓管吹张。如术后发现咽鼓管功能不良新鼓膜内陷者，宜发现咽鼓管功能不良新鼓膜内陷者，宜及早行咽鼓管吹张。及早行咽鼓管吹张。79八移植鼓膜形态演变术后八移植鼓膜形态演变
38、术后观察观察鼓室成形术后移植鼓膜在不同阶段的形鼓室成形术后移植鼓膜在不同阶段的形态变化，咽鼓管功能与移植鼓膜的关系态变化，咽鼓管功能与移植鼓膜的关系及其处理对策。及其处理对策。80鼓膜形态术后不同时期变化较多，有鼓膜形态术后不同时期变化较多，有演变规律可循。演变规律可循。有有20%术后出现鼓膜内陷症，术后出现鼓膜内陷症，10%出出现不同程度的萎缩。现不同程度的萎缩。1.7%出现穿孔。出现穿孔。鼓室病变程度及类型和咽鼓管鼓口粘鼓室病变程度及类型和咽鼓管鼓口粘膜情况与移植鼓膜的修复演变密切相关。膜情况与移植鼓膜的修复演变密切相关。81处理及补救措施和结果。咽鼓管导管处理及补救措施和结果。咽鼓管导管
39、吹张，鼓膜按摩，穿孔再成形，采取相吹张，鼓膜按摩，穿孔再成形，采取相应措施对症处理效果满意。应措施对症处理效果满意。82为保证手术效果应注意：为保证手术效果应注意：鼓室成形术后必须定期随访，发现移鼓室成形术后必须定期随访，发现移植鼓膜异常情况，及时对症处理。；植鼓膜异常情况，及时对症处理。；鼓膜内陷可通过导管吹张解决。鼓膜内陷可通过导管吹张解决。832年后移植鼓膜功能及形态趋向稳定。年后移植鼓膜功能及形态趋向稳定。术中发现中鼓室及咽鼓管鼓口粘膜病术中发现中鼓室及咽鼓管鼓口粘膜病变严重者，术后重点随访。变严重者，术后重点随访。84九几个特殊问题九几个特殊问题术中面神经的定位术中面神经的定位1)垂直段居外半规管内下方；垂直段居外半规管内下方；2)垂直段离砧骨短突尖端垂直段离砧骨短突尖端0.921.7mm；3)面神经位于外半规管前下砧骨窝底到面神经位于外半规管前下砧骨窝底到二腹肌嵴的连线上；二腹肌嵴的连线上；854)下行段比外半规管深；下行段比外半规管深；5)位于后半规管前位于后半规管前23mm；6)鼓室段在匙突和卵园窗上方，紧鼓室段在匙突和卵园窗上方，紧靠卵园窗和镫骨。靠卵园窗和镫骨。86几个解剖变异几个解剖变异1）面神经管裂与裸露；面神经管裂与裸露；2）乙状窦前位；乙状窦前位；3）脑板低位；脑板低位；4）颈静脉球高位颈静脉球高位 878889909192
