1、主要内容主要内容 病情评估的方法及内容病情评估的方法及内容 护理观察的方法及内容护理观察的方法及内容 个案分析护理观察的具体应用个案分析护理观察的具体应用 什么样的病人算是危重病人？什么样的病人算是危重病人？危重病人：危重病人：存在威胁生命的高风险存在威胁生命的高风险疾病的病人疾病的病人 经过恰当的治疗有可能恢复经过恰当的治疗有可能恢复临终病人临终病人消耗性疾病晚期病人消耗性疾病晚期病人ICU是治疗危重病人的高效场所是治疗危重病人的高效场所 1、急性、可逆、已经危及生命的器官急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过功能不全，经过ICU的严密监护和加的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患
2、者强治疗短期内可能得到康复的患者 2、存在各种高危因素，具有潜在生命存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过危险，经过ICU严密的监护和随时有严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者效治疗可能减少死亡风险的患者ICU是治疗危重病人的高效场所是治疗危重病人的高效场所 3、在慢性器官功能不全的基础上，出现在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过急性加重且危及生命，经过ICU的严密的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。4 4、慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆、慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从性疾病和不能从ICU的监护治疗中获
3、得的监护治疗中获得益处的患者，一般不是益处的患者，一般不是ICU的收治范围。的收治范围。危重病评估方法危重病评估方法 危重病评分系统危重病评分系统 镇静、躁动评分镇静、躁动评分(SAS)疼痛评分疼痛评分危重病评分方法的作用危重病评分方法的作用 掌握病情和动态观察病情变化掌握病情和动态观察病情变化 反映评估结果与并发症、病死率、住反映评估结果与并发症、病死率、住院时间、药物治疗和医疗护理措施的院时间、药物治疗和医疗护理措施的关系关系 预测疾病预后或死亡的危险性预测疾病预后或死亡的危险性 危重病医学医疗和护理的研究危重病医学医疗和护理的研究 危重病评分系统危重病评分系统 格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏
4、迷评分(GCS)镇静评分（镇静评分（RASS）急性生理功能和慢性健康状况评分系急性生理功能和慢性健康状况评分系统统II（简称简称APACHE II)治疗干预评分系统（简称治疗干预评分系统（简称TISS评分）评分）急性呼吸窘迫症评分方法（简称急性呼吸窘迫症评分方法（简称ARDS Score）危重病评分系统危重病评分系统 24h-ICU评分法（评分法（24h-Point System）多系统功能不全评分方法（多系统功能不全评分方法（简称简称ODS Score）死亡率预测方法（简称死亡率预测方法（简称MPM）简明急性生理功能评分方法（简称简明急性生理功能评分方法（简称SAPS II)弥漫性血管内凝血
5、评分方法（弥漫性血管内凝血评分方法（简称DIC Score）格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分(GCS)最初用于脑外伤病人的评分，后被应最初用于脑外伤病人的评分，后被应用于所有昏迷病人用于所有昏迷病人 评估潜在神经功能恶化风险的工具评估潜在神经功能恶化风险的工具 确定是否有大脑机能障碍确定是否有大脑机能障碍格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分(GCS)睁眼反应的评估睁眼反应的评估 言语反应的评估言语反应的评估 运动反应的评估运动反应的评估格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分(GCS)格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分(GCS)最高分为最高分为1515分，表示意识清醒，分，表示意识清醒，8 8分以下为昏迷，
6、最低分为分以下为昏迷，最低分为3 3分。积分。积分越低，表示意识障碍越严重。分越低，表示意识障碍越严重。APACHE II急性生理急性生理 acute physiology年龄年龄 age慢性健康评价慢性健康评价 chronic health evaluationAPACHE评分系统的作用评分系统的作用 评估病情严重程度，分数越高，病情越重评估病情严重程度，分数越高，病情越重 评估预后评估预后 量化不同疾病之间导致危重状态，具有可量化不同疾病之间导致危重状态，具有可比性比性 间接反映间接反映ICU收治患者的严重程度和治疗水收治患者的严重程度和治疗水平平 动态观察可以反映治疗效果动态观察可以反映
7、治疗效果APACHE评分系统评分系统APACHE评分系统评分系统治疗干预评分系统治疗干预评分系统 目的：反映病情对护理、技术和治疗的需目的：反映病情对护理、技术和治疗的需求求 评分越高，病情越重，患者住院死亡率越评分越高，病情越重，患者住院死亡率越高高 评价评价ICUICU资源利用情况资源利用情况 局限：不同局限：不同ICU ICU 治疗存在很大差异治疗存在很大差异治疗干预评分系统治疗干预评分系统（therapeutic intervention scoring system,TISS）治疗干预评分系统治疗干预评分系统(therapeutic intervention scoring syst
8、em,TISS）镇静、躁动评分镇静、躁动评分(SAS)疼痛分级数字评估法（疼痛分级数字评估法（NRS）压疮危险因素压疮危险因素Braden评分评分导管类评分标准导管类评分标准 坠床坠床/跌倒危险因素评估表跌倒危险因素评估表深静脉血栓风险因素评估表深静脉血栓风险因素评估表 ICU营养风险筛查表营养风险筛查表危重病人的护理评估与观察危重病人的护理评估与观察 不同阶段护理评估和观察的重点护理观察护理观察直接观察直接观察间接观察间接观察护理评估护理评估护理程序护理程序护理程序护理程序 护理评估的原则护理评估的原则 病史、完整的体格检查及护理评估病史、完整的体格检查及护理评估不一定对危重病患者有帮助不一
9、定对危重病患者有帮助 关键是注意抓住护理的重点及抢救关键是注意抓住护理的重点及抢救的黄金时机的黄金时机 评估需要连续不断进行评估需要连续不断进行 护理观察护理观察 护理观察护理观察指护士在临床护理工作中指护士在临床护理工作中积极启动感觉器官，有计划、有目的积极启动感觉器官，有计划、有目的地来考察某个病人、某种现象或事物地来考察某个病人、某种现象或事物的知觉过程。常与积极思维相结合，的知觉过程。常与积极思维相结合，并判断由于不同原因所致的变化和需并判断由于不同原因所致的变化和需要处理的必然联系要处理的必然联系。危重病人护理观察重要性危重病人护理观察重要性 危重病人多病情变化快，往往患者的危重病人
10、多病情变化快，往往患者的生命在几秒、几分钟内通过瞬间诊断生命在几秒、几分钟内通过瞬间诊断和处理被挽救，这需要细心和专业的和处理被挽救，这需要细心和专业的护理观察护理观察 病人病情发展，修正治疗方案，也需病人病情发展，修正治疗方案，也需要细心和专业的护理观察要细心和专业的护理观察危重病人护理观察的范围危重病人护理观察的范围心理心理安全安全环境环境管道管道治疗治疗效果效果手术手术后后专科专科疾病疾病病情病情生命生命体征体征护理护理观察观察危重病人护理观察方法危重病人护理观察方法间接观察法间接观察法监护仪监护仪治疗仪器治疗仪器实验室检查实验室检查影像学资料影像学资料直接观察法直接观察法视诊视诊触诊触
11、诊叩诊叩诊听诊听诊嗅觉嗅觉询问询问病情观察的方法 危重病人护理观察危重病人护理观察入室前评估入室前评估入室时全身评估与观入室时全身评估与观察察入室后持续性评估与入室后持续性评估与观察观察转运或外出检查评估转运或外出检查评估与观察与观察不同阶段护理观察个案分享个案分享病史：患者男，90岁，因COPD急性发作入院两天。有糖尿病史；高血压、最高时超200mmHg;心律失常，需用可达龙静脉控制；既往有气胸病史，1小时前发现有张力性气胸，30 分钟前心跳呼吸骤停，经抢救后心跳恢复，无自主呼吸，昏迷。经两条留置针静脉输液。分享个案分享个案分享 您是一名ICU护士。呼吸科打电话说要转送一位病人 入ICU。请
12、问您接到电话将如何沟通？情景一个案分享个案分享 工人将患者推入工人将患者推入ICU，来到床旁，来到床旁，医生正在捏呼吸囊，护士手提着输液医生正在捏呼吸囊，护士手提着输液袋，您是负责照看这位患者的责任护袋，您是负责照看这位患者的责任护士，请问您最先做什么？士，请问您最先做什么？情景二个案分享个案分享患者脉率患者脉率145次次/分分血氧饱和度血氧饱和度70%情景三个案分享个案分享 接班接班2小时后，患者需要外小时后，患者需要外CT检查。检查。请问您如何准备外出检查？请问您如何准备外出检查？情景四危重病人护理观察要求危重病人护理观察要求连续性整体性综合性合作性最好的监护仪？有经验的护士是最好的监护仪危重病人的观察护理目标 提高危重病人抢救成功率 降低死亡率 减少并发症 感 谢 您 聆听！感感谢谢聆聆听听
