1、2022-10-138年制2022-10-138年制l结核病是由结核杆菌引起的慢性传染性疾病l严重危害人们健康的疾病l感染率高25-4950-99100-3000-910-24300 or moreNo estimateRate per 100,000Source:WHO 2002.2022-10-138年制l世界总人口的1/3有潜在TB感染lthe most populous countries of Asia:Bangladesh,China,India,Indonesia and Pakistan account for half(48%)of the new cases that ar
2、ise every year.l中国 150万/年，西部12省、市、自治 区比全国平均高24.4%Dye C.Global epidemiology of tuberculosis.Lancet 2006;367:938940.2022-10-138年制l结核病逐渐增加，WHO估计2000-2020年，将有近十亿的人新感染l儿童结核病的增长速度从占所有结核病人的5%发展到占40%l小儿结核病与成人结核病有很大的不同l小儿结脑的死亡率10%，成活者神经系统后遗症80%WHO.Global tuberculosis control.Geneva,Switzerland:WHO,2001.Donal
3、d PR.Childhood tuberculosis:out of control?Curr Opin Pulm Med 2002;8:17882.2022-10-138年制2022-10-138年制1.HIV流行2.发达国家发病急剧上升3.HLA-BW35抗原者发生TB高达7倍4.TB耐药菌增加平均39.9%(初治耐药31.7%,复治耐药47.8%)2022-10-138年制l病原1.分枝杆菌2.抗酸性3.生长缓慢，37C培养4-6周4.分型：牛型和人型2022-10-138年制1.呼吸道为主要传播途径2.消化道感染很少3.皮肤及胎盘传播极少2022-10-138年制完全吸收钙化硬结好转干
4、酪肺炎胸膜炎进展粟粒性肺TB血行播散原发灶IV变态反应细胞免疫呼吸道TB进展血行播散2022-10-138年制TB暴露 Exposure感染 Infection病人 Disease2022-10-138年制l与结核病人接触后，PPD皮试（-），胸片和症状体征（-），三月后PPD皮试可能阳性，成为感染者。l 在5岁的小儿可能在PPD皮试尚未反应的三月内发展成为严重的结核病（包括结核性脑膜炎和粟粒性结核。l在5岁的小儿主张INH预防治疗，直到感染排除。2022-10-138年制lPPD皮试呈阳性反应l无临床症状和体征l胸片正常或在肺实质和局部淋巴结纤维化或钙化2022-10-138年制l临床上具有
5、结核病的症状、体征和胸片的改变。l临床表现的轻重和胸片的改变与患儿对TB菌的反应、感染TB菌的量有关，前者更为重要。l未治疗的小儿结核感染，40-50%在1-2年内发展成为结核病。2022-10-138年制ExposureInfection DiseasePPD皮试-+/-症状体征-+胸片-或纤维化钙化+/-结果可能为感染者或严重结核病可能为感染者或严重结核病肺内外结核2022-10-138年制l浓厚感染l对TB菌高敏l淋巴系统广泛受累l全身播散-肺外结核l预后并非良性-青春期复发率高达12.7%l硬结 红晕=硬结 2022-10-138年制2022-10-138年制l结果观察结果观察:Rea
6、d reaction 48-72 hours after injectionRead reaction 48-72 hours after injection Measure only Measure only indurationinduration Record reaction in millimeters Record reaction in millimetersl结核菌素试验假阴性为结核菌素试验假阴性为10-25%10-25%2022-10-138年制阳性反应 阴性反应 真阴性 假阴性接种过卡介苗 未感染过结核 免疫抑制结核感染 感染早期(4-8周)试剂和操作技术活动性感染 202
7、2-10-138年制影响因素假阴性反应假阳性反应感染活疫苗合并症药物试剂操作技术判断错误年龄病毒性疾病(如HIV、麻疹、水痘)细菌(伤寒、布氏病、斑疹伤寒等)早期结核感染（小于12周）结核病（脑膜炎、粟粒性、胸膜炎）霉菌(芽生菌)接种麻疹、脊灰疫苗后代谢紊乱（慢性肾衰）恶性肿瘤、营养不良激素和化疗药物试剂质量、剂量不足、储藏不当（长期暴露在热/光）非皮内注射、试剂在针管中时间过长判断时间过早、过晚新生儿和2岁以下暴露于非结核分支杆菌BCG 输入结核菌素试验阳性人的血以红晕判断，Pediatric Tuberculosis Collaborative Group latent tuberculo
8、sis infection,tuberculin skin test,children,adolescents,pediatrics,tuberculosis Pediatrics 2004;114:1175201.2022-10-138年制疫苗反应 自然感染局部反应 弱(5-9)强(10)硬结形态 软 色浅 边缘不整 硬 色深 边缘清楚持续时间 短 长 2022-10-138年制l该试验是唯一发现无症状感染的l阴性结果不能排除结核病，10%的结核病儿为阴性，治疗后转阳l婴儿接种BCG，80-90%在5岁时为阴性l儿童期接种BCG，80-90%在15岁时为阴性2022-10-138年制Degr
9、ee of Risk Risk factorsPositive ReachtionHigh近期与活动性TB病人接触胸片发现结核灶HIV感染者5mmMedium曾在高发区居住PPD皮试在2年内变化近期出现营养不良或消瘦年龄10mmLow年龄4岁,无危险因素15mm2022-10-138年制1.病原学:寻找结核菌,涂片敏感性30-40%(死菌)培养结核菌,6-8周 BACTEC系统 标准化培养系统原理:测定分枝杆菌的产物.用于快速鉴别TB菌群与非典型分枝杆菌,分析生长指数.2022-10-138年制l在小儿结核病中结核菌的检出率很低 直接涂片检查为95%阴性；在小儿结核菌培养阳性率低，在条件最好的
10、阳性率约是40%左右l肺外结核的阳性率50%。Guillermo E.S,Tracy L.S,Rosa C,Patricia S,Msi L M F,Gilberto C,Carlos V,Marianella L，Sonia MJ，Richard O,Robert H.G,Matthew J.T,and the Working Group on TB in eruii。Pulmonary Tuberculosis in Children in a Developing Country Pediatrics 2001;108;448-4532022-10-138年制l提倡清晨胃液查抗酸杆菌，其
11、敏感性25-30%，特异性90-99%l阳性率30-50%，婴儿可达70%。i Berean K,Robert FJ.The reliability of acid fast stained smears of gastric aspirate.Tubercle 1988,69:205-8.ii Vallejo J,Ong L,Starke J.Clinical features,diagnosis and treatment of tuberculosis in infants.Paediatrics 1994;94:17.2022-10-138年制l有争议l阳性率低于胃液检查，除非是支气管
12、内膜结核和排除其他肺部疾病SMITH KC.Tuberculosis in children.Curr Probl Pediatr 2001;31(1):1-30.STARKE JR.Tuberculosis in infants and children.In:Schloss-berg D ed:Tuberculosis and nontuberculous infections-4th ed.WB Saunders Company,Philadelphia,19992022-10-138年制2022-10-138年制评价:未取得满意的结果1.抗体:假阴性(1)免疫复合物的存在 (2)局灶化
13、TB病人,细胞免疫发育良好的TB病人 (3)抑制性T细胞的增加2022-10-138年制假阳性:相关抗原或决定簇的原故 (1)广泛的TB感染 (2)非TB分枝杆菌的感染 (3)组织共同的交差感染2 抗原:痰或其他临床标本的TB菌抗原更有意义2022-10-138年制l曾作为协助诊断结核病活动性的重要指标之一，l研究中发现在活动性结核的病儿中，有1/3人的血沉在正常范围内li Al-Marri MR,Kirkpatrick MB.Erythrocyte sedimentation rate in childhood tuberculosis:is it still worthwhile?Int
14、J Tuberc Lung Dis 2000;4:237-9.2022-10-138年制l胸部：发现肺部和纵隔的淋巴结病变，以及粟粒样改变。l脑CT对发现中枢神经系统的病变，如结核性脑膜炎和结核瘤有很大的帮助2022-10-138年制单纯后前位单纯侧位同时后前位和侧位发现肺部淋巴结病变24%，27%49%i Smuts NA,Beyers N,Gie RP.Value of the lateral chest radiograph in tuberculosis in children.Pediatr Radiol.1994;24:47880ii Neu N,Saiman L,San Gabr
15、iel P.Diagnosis of pediatric tuberculosis in the modern era.Pediatr Infect Dis J.1999;18:12262022-10-138年制敏感性3040%。在没有胸片或临床结核病证据时，有高达39%的小儿阳性不能单纯靠PCR方法检测阳性来诊断小儿结核病 Newer diagnostic modalities for tuberculosis.Indian Journal of Pediatrics.71(3):221-7,2004 Mar.Lodha,Rakesh.Kabra,S K.聚合酶链反应（PCR）2022-10
16、-138年制l早期分泌性目标抗原（early secretory antigenic target，ESAT）的检测：ESAT 6是一种由结核杆菌复合体所表达的特异性分泌性抗原，是人结核杆菌的特异抗原，采用酶联免疫斑点法（Enzyme-linked immunospot，ELISPOT），通过检测由ESAT-6特异的T细胞分泌的IFN-来确定结核病的诊断,区别BCG接种。l目前尚无ELISPOT方法诊断儿童结核病的研究资料。2022-10-138年制l定量测定特异的干扰素（QuantiFERON-TB）：血中淋巴细胞被结核杆菌致敏后，释放出特异的IFN-，定量测定特异性的IFN-，诊断结核感染
17、或结核病。结核感染时大于15 结核病时大于30l目前尚无用于儿童潜伏结核感染或小儿结核病的诊断的研究资料。li Lalvani A,Pathan AA,McShane H.Rapid detection of Mycobacterium tuberculosis infection by enumeration of antigen-specific T cells.Am J Respir Crit Care Med.2001;163:8248 lii Liebeschuetz S,Bamber S,Ewer K.Diagnosis of tuberculosis in South Afric
18、an children with a T-cell-based assay:a prospective cohort study.Lancet 2004;364:2196203.liii Mazurek GH,Villarino ME,Centers for Disease Control and Prevention.Guidelines for using the QuantiFERON-TB test for diagnosing latent Mycobacterium tuberculosis infection.MMWR Recomm Rep.2003;52(RR-2):1518.
19、2022-10-138年制结核菌初次侵入肺部后的原发感染包括原发综合征和支气管淋巴结核临床特点:起病缓;临床症状轻重不一;肺部体征不明显 2022-10-138年制 敏感药物A 快速繁殖菌 INH RFP SMB 间断繁殖菌 RFPC 慢速繁殖菌 PZAD 完全休眠菌 人体免疫2022-10-138年制l短疗程6-9月,2-3联抗结核药l常用方案:2HRZ/4HR注意:1.2月强化 4月巩固2.两价半以上的杀菌药3.必须有INH RF 2022-10-138年制简称结脑,是最严重结核之一.多发生于3岁以内的婴幼儿早期诊断及合理治疗是改善预后的关键.临床表现:典型病例起病较缓慢,可分为三期202
20、2-10-138年制Meningitis脑积水脑积水交通性和非交通性交通性和非交通性 脑压升高脑压升高脑水肿脑水肿血管炎血管炎脑和颅神经损害脑和颅神经损害精氨酸、抗精氨酸、抗利尿激素升高利尿激素升高2022-10-138年制早期中期晚期持续时间 1-2 周1-2 周1-3 周临床表现 无特异性 颅内压升高 昏迷性格变化 颅神经损害2022-10-138年制早期诊断靠综合分析最可靠诊断依据脑脊液中查见结核菌早期诊断:l病史及临床表现l脑脊液*外观清或毛玻璃状,静止12-24小时后可有薄膜形成,白细胞在50-500X106/L,以淋巴细胞为主,糖和氯化物同时降低.(结脑的典型改变)2022-10-
21、138年制l X线检查:有粟粒样改变对结脑的诊断很有帮助 2022-10-138年制l脑CT或 MRI扫描 脑积水,脑室扩大等.l 结核菌素试验 阳性有帮助,阴性不能排除结脑.2022-10-138年制1.化脓性脑膜炎 易混淆:婴儿起病急的结脑 治疗不彻底的化脑 2022-10-138年制2022-10-138年制主要鉴别点:化脑 结脑病变部位 脑顶部 脑底部颅神经损害 少有 常见病原 化脓菌 结核菌脑脊液氯化物 正常 低抗化脑治疗 有效 无效2022-10-138年制l 病程l 脑脊液 蛋白轻度升高或正常,糖和氯化物正常.2022-10-138年制l起病更慢l多有长期免疫功能低下l头痛突出l
22、墨汁染色可找到菌体2022-10-138年制1.强化阶段 迅速杀灭大量结核菌 联合用易透过血脑屏障的杀菌药4联3-4月2.巩固治疗消灭剩余的结核杆菌2-3联总疗程大于12月2022-10-138年制1.脱水:甘露醇 7-10天2.减少脑脊液的产生:乙酰唑胺 可用1-3月3.侧脑室穿刺引流4.腰穿减压和鞘内注射5.分流术2022-10-138年制 抑制炎症渗出;减轻中毒症状;有利于脑脊液循环 足量1月后减量,疗程8-12周.2022-10-138年制水电解质紊乱的处理1.稀释性低钠血症:抗利尿激素分泌增多所致.表现为尿少,头痛 惊厥等,治疗可用3%氯化钠,并控制入水量2.脑性失盐综合症:醛固酮分泌减少或促尿钠排泄激素增多,排钠多,尿钠高,尿量不减少,治疗先用2:1等张含钠液补充体液2022-10-138年制l治疗在Stage 1，临床可以痊愈l治疗在 Stage 2 and 3,血管炎常常不能完全恢复l 25%死亡和至少 60%存在不同程度的功能障碍Stage 1Stage 3Stage 22022-10-138年制l在肺结核中单核细胞趋化(诱导)蛋白-1 MCP-1,比结核性脑膜炎的 高
