1、弋矶山医院神经内科弋矶山医院神经内科 马领松马领松医学超级全教学病史与体检1l病史采集对神经系统疾病的诊断是最重病史采集对神经系统疾病的诊断是最重要的，超过任何检查手段。某些神经系要的，超过任何检查手段。某些神经系统疾病，如偏头痛、三叉神经痛、晕厥统疾病，如偏头痛、三叉神经痛、晕厥及原发性癫痫发作等病史可能是诊断的及原发性癫痫发作等病史可能是诊断的唯一线索和依据，而体格检查和辅助检唯一线索和依据，而体格检查和辅助检查只是为了排除其他疾病的可能性。查只是为了排除其他疾病的可能性。医学超级全教学病史与体检2l病史采集中需要注意：病史采集中需要注意：l1.人文关爱人文关爱l2.系统完整系统完整l3.
2、客观真实客观真实l4.重点突出重点突出l5.避免暗示避免暗示l6.核实病史核实病史医学超级全教学病史与体检3l重点：重点：l1.症状的发生情况：初发时间、发病形式、发症状的发生情况：初发时间、发病形式、发病前的诱因和原因病前的诱因和原因l2.症状的特点：部位、范围、性质和严重程度症状的特点：部位、范围、性质和严重程度l3.症状的发展和演变：加重、减轻、持续进展症状的发展和演变：加重、减轻、持续进展或无变化或无变化l4.伴随症状和相互关联：伴随症状和相互关联：l5.既往诊治情况：既往诊治情况：l6.与现病有关的其他疾病情况：与现病有关的其他疾病情况：l7.病程中的一般情况：饮食、睡眠、体重、精病
3、程中的一般情况：饮食、睡眠、体重、精神状态及大小便神状态及大小便医学超级全教学病史与体检4l主诉是患者在疾病过程中感受最痛苦，并主诉是患者在疾病过程中感受最痛苦，并促使其就诊的最主要原因，包括主要症状、促使其就诊的最主要原因，包括主要症状、发病时间、疾病变化或演变情况。医生在发病时间、疾病变化或演变情况。医生在询问病史过程中应围绕主诉进行提问。主询问病史过程中应围绕主诉进行提问。主诉往往是疾病定位和定性诊断的第一线索。诉往往是疾病定位和定性诊断的第一线索。医学超级全教学病史与体检5l现病史是主诉的延伸，包括发病后到本现病史是主诉的延伸，包括发病后到本次就诊时症状发生和演变的过程，各种次就诊时症
4、状发生和演变的过程，各种症状发生的时间关系和相互关系，以及症状发生的时间关系和相互关系，以及发病前的诱因和前驱症状等。发病前的诱因和前驱症状等。l通常让患者用自己的语言描述自己的症通常让患者用自己的语言描述自己的症状。如果患者使用诸如状。如果患者使用诸如“眩晕眩晕”、“视视物模糊物模糊”等等“术语术语”描述症状时，应询描述症状时，应询问具体表现以免产生误解。问具体表现以免产生误解。医学超级全教学病史与体检6l1.头痛：部位、发生形式、性质、加重因头痛：部位、发生形式、性质、加重因素、程度、伴随症状、先兆症状。素、程度、伴随症状、先兆症状。l2.疼痛：部位、发生形式、性质、影响因疼痛：部位、发生
5、形式、性质、影响因素、伴随症状。素、伴随症状。l3.感觉异常：麻木、冷热感、蚁行感、针感觉异常：麻木、冷热感、蚁行感、针刺感和电击感等，注意询问分布的范围、刺感和电击感等，注意询问分布的范围、出现的形式（发作性还是持续性），加出现的形式（发作性还是持续性），加重的因素。重的因素。医学超级全教学病史与体检7l4.眩晕：眩晕是一种主观症状，患者感到眩晕：眩晕是一种主观症状，患者感到自身或周围物体旋转、飘浮或翻滚。询自身或周围物体旋转、飘浮或翻滚。询问时应注意与头晕或头昏鉴别：头晕是问时应注意与头晕或头昏鉴别：头晕是头重脚轻、眼花和站立不稳感，但无外头重脚轻、眼花和站立不稳感，但无外界物体或自身位置
6、变化的错觉。头昏是界物体或自身位置变化的错觉。头昏是脑子昏昏沉沉，而无视物旋转。对眩晕脑子昏昏沉沉，而无视物旋转。对眩晕患者应询问有无恶心、呕吐、出汗、耳患者应询问有无恶心、呕吐、出汗、耳鸣和听力减退、心慌、血压和脉搏的改鸣和听力减退、心慌、血压和脉搏的改变，以及发作的诱因持续的时间，眩晕变，以及发作的诱因持续的时间，眩晕与体位的关系。与体位的关系。医学超级全教学病史与体检8l5.瘫痪：应注意询问以下几点瘫痪：应注意询问以下几点l1）发病形式：急性起病还是慢性起病，起病）发病形式：急性起病还是慢性起病，起病的诱因，症状的波动和进展情况。的诱因，症状的波动和进展情况。l2）瘫痪的部位：四肢瘫、偏
7、瘫、单瘫还是仅）瘫痪的部位：四肢瘫、偏瘫、单瘫还是仅累及部分肌群的瘫痪，如为肢体瘫痪还应询问累及部分肌群的瘫痪，如为肢体瘫痪还应询问近端还是远端重些。近端还是远端重些。l3）瘫痪的性质和程度：是痉挛性瘫痪还是弛）瘫痪的性质和程度：是痉挛性瘫痪还是弛缓性瘫痪，是否影响坐、立、行走、进食、言缓性瘫痪，是否影响坐、立、行走、进食、言语、呼吸、或上下楼梯等动作。语、呼吸、或上下楼梯等动作。l4）瘫痪的伴随症状：有无肢体麻木、疼痛、）瘫痪的伴随症状：有无肢体麻木、疼痛、抽搐和肌肉萎缩等，有无尿便障碍等。抽搐和肌肉萎缩等，有无尿便障碍等。医学超级全教学病史与体检9l6.抽搐：抽搐：l1）初发年龄）初发年龄
8、l2）诱发因素：抽搐发作与睡眠、饮食、情绪）诱发因素：抽搐发作与睡眠、饮食、情绪和月经的关系。和月经的关系。l3）发作先兆：有无眼前闪光、闻到怪异气味、）发作先兆：有无眼前闪光、闻到怪异气味、心慌、胸腹内气流上升的异常感觉。心慌、胸腹内气流上升的异常感觉。l4）抽搐的部位：是全身抽搐、局部抽搐还是）抽搐的部位：是全身抽搐、局部抽搐还是由局部扩展至全身。由局部扩展至全身。l5）抽搐的形式：肢体是伸直、屈曲还是阵挛，）抽搐的形式：肢体是伸直、屈曲还是阵挛，有无颈部或躯干向一侧的扭转等。有无颈部或躯干向一侧的扭转等。医学超级全教学病史与体检10l6）伴随症状：有无意识丧失、口吐白沫、）伴随症状：有无
9、意识丧失、口吐白沫、二便失禁、摔伤或舌咬伤等。二便失禁、摔伤或舌咬伤等。l7）抽搐后的症状：有无昏睡、头痛或肢）抽搐后的症状：有无昏睡、头痛或肢体一过性瘫痪。体一过性瘫痪。l8）发作的频率：每年、每月、每周或每）发作的频率：每年、每月、每周或每天的发作次数，以及最近一次的发作时天的发作次数，以及最近一次的发作时间。间。l9）以往的诊断和治疗情况。）以往的诊断和治疗情况。医学超级全教学病史与体检11l7.意识丧失：意识丧失：l1）发生的诱因，有无药物或乙醇滥用，）发生的诱因，有无药物或乙醇滥用，有无外伤。有无外伤。l2）发生的频率和持续时间。）发生的频率和持续时间。l3）有无心血管和呼吸系统的症
10、状。）有无心血管和呼吸系统的症状。l4）有无四肢抽搐、舌咬伤、尿便失禁等）有无四肢抽搐、舌咬伤、尿便失禁等临床表现。临床表现。l5）意识丧失转醒后有无后遗症。）意识丧失转醒后有无后遗症。医学超级全教学病史与体检12l8.视力障碍视力障碍l1）发生的情况：急性、慢性、渐进性，）发生的情况：急性、慢性、渐进性，是否有缓解复发。是否有缓解复发。l2）发生后持续的时间。）发生后持续的时间。l3）视力障碍的表现：视物模糊还是完全）视力障碍的表现：视物模糊还是完全失明，双眼视力下降的程度，视野缺损失明，双眼视力下降的程度，视野缺损的范围，是否伴有复视。的范围，是否伴有复视。医学超级全教学病史与体检13l9
11、.睡眠障碍：思睡还是失眠，如有失眠要睡眠障碍：思睡还是失眠，如有失眠要了解是入睡困难还是早醒，是否有多梦，了解是入睡困难还是早醒，是否有多梦，睡眠中肢体有无不自主运动，有无呼吸暂睡眠中肢体有无不自主运动，有无呼吸暂停。停。医学超级全教学病史与体检14l既往史的采集同内科一般疾病，但应特别注既往史的采集同内科一般疾病，但应特别注意与神经系统有关的病史，重点询问以下内意与神经系统有关的病史，重点询问以下内容：容：l1.头部外伤、脑肿瘤、内脏肿瘤以及手术史。头部外伤、脑肿瘤、内脏肿瘤以及手术史。l2.感染病史如脑炎、结核病、寄生虫病、上感染病史如脑炎、结核病、寄生虫病、上呼吸道感染以及腮腺炎等。呼吸
12、道感染以及腮腺炎等。l3.内科疾病史如心血管病、高血压、糖尿病、内科疾病史如心血管病、高血压、糖尿病、胃肠道疾病、风湿病、甲亢、血液病等。胃肠道疾病、风湿病、甲亢、血液病等。l4.颈椎病腰椎管狭窄病史。颈椎病腰椎管狭窄病史。l5.食物及药物过敏及中毒史。食物及药物过敏及中毒史。医学超级全教学病史与体检15l包括出生地、居住地、文化程度、职业、包括出生地、居住地、文化程度、职业、是否到过疫区、生活习惯（有无烟酒等是否到过疫区、生活习惯（有无烟酒等不良嗜好）、性格特点、左、右利手、不良嗜好）、性格特点、左、右利手、女性患者应询问月经史和婚育史。女性患者应询问月经史和婚育史。医学超级全教学病史与体检
13、16l有相当部分的神经系统疾病是遗传性疾有相当部分的神经系统疾病是遗传性疾病或与遗传有关，因此询问家族史对于病或与遗传有关，因此询问家族史对于确定诊断有重要价值。确定诊断有重要价值。医学超级全教学病史与体检17l一、对主诉的主要症状必需明确无误一、对主诉的主要症状必需明确无误l如病人叙述的如病人叙述的“头晕头晕”，要弄清究竟是有旋，要弄清究竟是有旋转感或视物幌动感的转感或视物幌动感的“眩晕眩晕”，还是仅是头，还是仅是头脑昏沉的脑昏沉的“头昏头昏”？又如对所谓的？又如对所谓的“昏迷昏迷”，要弄清究系意识丧失，还是意识朦胧，或仅要弄清究系意识丧失，还是意识朦胧，或仅系无力不语卧床不起？对系无力不语
14、卧床不起？对“肢体瘫痪肢体瘫痪”，要，要弄清是因肢体疼痛或关节强直致使肢体活动弄清是因肢体疼痛或关节强直致使肢体活动受限，还是确系肢体无力引起的瘫等等。否受限，还是确系肢体无力引起的瘫等等。否则从主诉一开始就可能使诊断陷入歧途。则从主诉一开始就可能使诊断陷入歧途。医学超级全教学病史与体检18l二、要弄清主诉或主要症状的起病及进展情况二、要弄清主诉或主要症状的起病及进展情况l此点将有助于明确疾病的性质亦即此点将有助于明确疾病的性质亦即“定性诊断定性诊断”。例。例如急聚发病的脑部病变多系费颅脑或蛛网膜下腔出血、如急聚发病的脑部病变多系费颅脑或蛛网膜下腔出血、脑梗塞、瘤卒中、急性炎症及颅脑外伤等，反
15、之缓慢脑梗塞、瘤卒中、急性炎症及颅脑外伤等，反之缓慢起病逐渐进展应考虑到颅内占位性病变和变性疾病等。起病逐渐进展应考虑到颅内占位性病变和变性疾病等。对症状的进展情况特别是缓慢起病者，应着重了解病对症状的进展情况特别是缓慢起病者，应着重了解病情是持续进展，还是有完全或不完全的缓解？如有缓情是持续进展，还是有完全或不完全的缓解？如有缓解复发，诱因是什么？某些神经系统疾病如多发性硬解复发，诱因是什么？某些神经系统疾病如多发性硬化、蛛网膜炎、早期颅内占位性病变等常有不同程度化、蛛网膜炎、早期颅内占位性病变等常有不同程度的复发缓解表现。些外，还应注意，在某些急聚起病的复发缓解表现。些外，还应注意，在某些
16、急聚起病的病例中，病前一段时间可能已有一些未引起病人注的病例中，病前一段时间可能已有一些未引起病人注意的症状，了解这些对协助判断病情也有很大帮助。意的症状，了解这些对协助判断病情也有很大帮助。例如，瘤卒中之前，往往已有一段时期的头痛。脑血例如，瘤卒中之前，往往已有一段时期的头痛。脑血栓形成之前已有多次短暂性缺血发作所致的眩晕或肢栓形成之前已有多次短暂性缺血发作所致的眩晕或肢体麻木无力，脊髓肿瘤突发截瘫前已有长期的腰背痛体麻木无力，脊髓肿瘤突发截瘫前已有长期的腰背痛等等。等等。医学超级全教学病史与体检19l三、对主要症状的确切表现不能含混三、对主要症状的确切表现不能含混l例如对例如对“抽风抽风”
17、必须要进一步时确肢体抽搐必须要进一步时确肢体抽搐的形式，确切的抽搐时间，意识是否确实丧的形式，确切的抽搐时间，意识是否确实丧失，发作时有无自伤、小便失禁或哭泣、呼失，发作时有无自伤、小便失禁或哭泣、呼号等。这些资料的遗漏或欠确实，常易造成号等。这些资料的遗漏或欠确实，常易造成误诊。例如，将癫痫大发作以后的昏睡时间误诊。例如，将癫痫大发作以后的昏睡时间和抽摔时间混为一谈，或将清醒过程中的躁和抽摔时间混为一谈，或将清醒过程中的躁动表现误为功能性表现，势必将癫痫误诊为动表现误为功能性表现，势必将癫痫误诊为癔病。癔病。医学超级全教学病史与体检20l四、对与主诉或主要症状相伴随的某些四、对与主诉或主要症
18、状相伴随的某些症状应加了解症状应加了解l这将有助于诊断和鉴别诊断。如头痛伴这将有助于诊断和鉴别诊断。如头痛伴有发热者多提示为脑膜炎或全身性感染有发热者多提示为脑膜炎或全身性感染或癌肿等病变引起，伴有呕吐者应考虑或癌肿等病变引起，伴有呕吐者应考虑脑膜脑炎、颅内占位性病变、颅脑外伤、脑膜脑炎、颅内占位性病变、颅脑外伤、脑及蛛网膜下腔出血、高血压性脑病、脑及蛛网膜下腔出血、高血压性脑病、偏头痛、低颅压综合症、青光眼等。又偏头痛、低颅压综合症、青光眼等。又如对肢体瘫痪，也应了解是否伴有发热、如对肢体瘫痪，也应了解是否伴有发热、疼痛、麻木、抽搐和意识丧失等。疼痛、麻木、抽搐和意识丧失等。医学超级全教学病
19、史与体检21l最后还应指出，对采集病史的可靠性必最后还应指出，对采集病史的可靠性必须慎重衡量。在问诊中，有时由于医生须慎重衡量。在问诊中，有时由于医生提问用语的暗示性，或陪伴者的代述代提问用语的暗示性，或陪伴者的代述代答，可使一些不存在的症状予以肯定，答，可使一些不存在的症状予以肯定，有的病人因病重不适，或因意识或智力有的病人因病重不适，或因意识或智力障碍而随口回答，也有的病人对某些病障碍而随口回答，也有的病人对某些病情不愿如实作答情不愿如实作答(如癔病病人常否认精神如癔病病人常否认精神因素因素)；有时病史系因素陪伴人员代述，；有时病史系因素陪伴人员代述，可能夹杂有一定的猜测或主观成分，个可能
20、夹杂有一定的猜测或主观成分，个别情况更有伪造病史者。凡此种种，都别情况更有伪造病史者。凡此种种，都应在问诊时或查体后，根据可疑或矛盾应在问诊时或查体后，根据可疑或矛盾之处，以免延误抢救时机。之处，以免延误抢救时机。医学超级全教学病史与体检22医学超级全教学病史与体检23l神经系统检查是为了判断神经系统有无损害及神经系统检查是为了判断神经系统有无损害及损害的部位和程度，即解决病变的损害的部位和程度，即解决病变的“定位定位”诊诊断。检查应按一定顺序，并注意和一般体检结断。检查应按一定顺序，并注意和一般体检结合进行。通常先查颅神经，包括其运动、感觉、合进行。通常先查颅神经，包括其运动、感觉、反射和植
21、物神经各个功能；然后依次查上肢和反射和植物神经各个功能；然后依次查上肢和下肢的运动系统和反射，最后查感觉和植物神下肢的运动系统和反射，最后查感觉和植物神经系统。检查亦应根据病史和初步观察所见，经系统。检查亦应根据病史和初步观察所见，有所侧重、尤其在危重伤病员的检查时，更为有所侧重、尤其在危重伤病员的检查时，更为重要。此外，意识、失语、失用、失认等大脑重要。此外，意识、失语、失用、失认等大脑皮层功能障碍，也属于神经系统检查的范畴。皮层功能障碍，也属于神经系统检查的范畴。医学超级全教学病史与体检24医学超级全教学病史与体检25l意识是指人们对自身和周围环境的感知意识是指人们对自身和周围环境的感知状
22、态，可通过言语及行动来表达。意识状态，可通过言语及行动来表达。意识障碍系指人们对自身和环境的感知发生障碍系指人们对自身和环境的感知发生障碍，或人们赖以感知环境的精神活动障碍，或人们赖以感知环境的精神活动发生障碍的一种状态。发生障碍的一种状态。医学超级全教学病史与体检26l1.眼征：眼征：l1）瞳孔：外形：观察瞳孔位置、大小、）瞳孔：外形：观察瞳孔位置、大小、形状，边缘是否整齐，两侧是否相等。形状，边缘是否整齐，两侧是否相等。正常瞳孔为园形，两侧等大，自然光线正常瞳孔为园形，两侧等大，自然光线下直径下直径2-5mm。对光反射：用电筒光。对光反射：用电筒光从侧面照射瞳孔，可见瞳孔缩小，称直从侧面照
23、射瞳孔，可见瞳孔缩小，称直接光反射；对侧瞳孔同时也缩小，称间接光反射；对侧瞳孔同时也缩小，称间接光反射。调节反射：作辐辏反射检接光反射。调节反射：作辐辏反射检查时，在双眼内收同时，双侧瞳孔也见查时，在双眼内收同时，双侧瞳孔也见缩小。缩小。医学超级全教学病史与体检27l2）眼底：是否有视乳头水肿、出血。）眼底：是否有视乳头水肿、出血。l正常眼底视网膜呈现桔红色，视神经乳头位于视网正常眼底视网膜呈现桔红色，视神经乳头位于视网膜靠侧方向，园形，边缘清楚，色淡红，中央有色膜靠侧方向，园形，边缘清楚，色淡红，中央有色泽较淡之生理凹陷。视网膜中央动脉、静脉穿过视泽较淡之生理凹陷。视网膜中央动脉、静脉穿过视
24、乳头中心，分上、下二支及许多小支，彼此不吻合。乳头中心，分上、下二支及许多小支，彼此不吻合。动脉色鲜红，较细而直，静脉色暗红，较粗而曲；动脉色鲜红，较细而直，静脉色暗红，较粗而曲；动、静脉管径比例约动、静脉管径比例约2：3。黄斑位于视乳头颞侧稍。黄斑位于视乳头颞侧稍下方约两个视乳头距离处，范围有一个视乳头大小，下方约两个视乳头距离处，范围有一个视乳头大小，色较视网膜深，中央有很亮的中心凹反光点。色较视网膜深，中央有很亮的中心凹反光点。l注意观察：视乳头颜色、大小、形态，边缘是否整注意观察：视乳头颜色、大小、形态，边缘是否整齐、有无隆起，中心生理凹陷是否扩大；动静脉精齐、有无隆起，中心生理凹陷是
25、否扩大；动静脉精细比例弯曲度和管壁反光强度；有无动静脉交叉处细比例弯曲度和管壁反光强度；有无动静脉交叉处静脉受压；视网膜及黄斑区有无渗出物、出血、色静脉受压；视网膜及黄斑区有无渗出物、出血、色素沉着及水肿，黄斑中心凹是否存在。素沉着及水肿，黄斑中心凹是否存在。医学超级全教学病史与体检28l3）眼球位置：是否有眼球突出或凹陷。突）眼球位置：是否有眼球突出或凹陷。突出见于甲亢、动眼神经麻痹、眶内肿瘤等。出见于甲亢、动眼神经麻痹、眶内肿瘤等。凹陷见于凹陷见于Horner征、颈髓病变以及瘢痕收缩征、颈髓病变以及瘢痕收缩等。等。l4）眼球运动：眼球同向性偏斜的方向在肢）眼球运动：眼球同向性偏斜的方向在肢
26、体瘫痪的对侧提示大脑半球病变；眼球同向体瘫痪的对侧提示大脑半球病变；眼球同向性；垂直性眼球运动障碍如双眼向上或向下性；垂直性眼球运动障碍如双眼向上或向下凝视提示中脑四叠体附近或丘脑下部病变；凝视提示中脑四叠体附近或丘脑下部病变；眼球向下向内偏斜见于丘脑损害；分离性眼眼球向下向内偏斜见于丘脑损害；分离性眼球运动可为小脑损害表现；眼球浮动说明昏球运动可为小脑损害表现；眼球浮动说明昏迷尚未达到中脑功能受抑制的深度。迷尚未达到中脑功能受抑制的深度。医学超级全教学病史与体检29l2.对疼痛刺激的反应：用力按压眶上缘、胸骨对疼痛刺激的反应：用力按压眶上缘、胸骨检查昏迷患者对疼痛的运动反应，有助于定位检查昏
27、迷患者对疼痛的运动反应，有助于定位脑功能障碍水平或判定昏迷程度。出现单侧或脑功能障碍水平或判定昏迷程度。出现单侧或不对称性姿势反应时，健侧上肢可见防御反应，不对称性姿势反应时，健侧上肢可见防御反应，病侧则无，提示瘫痪对侧大脑半球或脑干病变。病侧则无，提示瘫痪对侧大脑半球或脑干病变。观察面部疼痛表情时可根据面肌运动，判断有观察面部疼痛表情时可根据面肌运动，判断有无面瘫。疼痛引起去皮质强直，表现为上肢屈无面瘫。疼痛引起去皮质强直，表现为上肢屈曲、下肢伸直，与丘脑或大脑半球病变有关；曲、下肢伸直，与丘脑或大脑半球病变有关；去脑强直表现为四肢伸直、肌张力增高或角弓去脑强直表现为四肢伸直、肌张力增高或角
28、弓反张，提示中脑功能受损，较去皮质强直脑功反张，提示中脑功能受损，较去皮质强直脑功能障碍程度更为严重，但这两种反应都不能精能障碍程度更为严重，但这两种反应都不能精确地定位病变部位。脑桥和延髓病变患者通常确地定位病变部位。脑桥和延髓病变患者通常对疼痛无反应，偶可发现膝部屈曲。对疼痛无反应，偶可发现膝部屈曲。医学超级全教学病史与体检30l3.瘫痪体征：观察有无面瘫，一侧面瘫时，瘫痪体征：观察有无面瘫，一侧面瘫时，可见该侧鼻唇沟变浅，口角低垂，睑裂增宽，可见该侧鼻唇沟变浅，口角低垂，睑裂增宽，呼气时面颊鼓起，吸气时面颊塌陷。通过该呼气时面颊鼓起，吸气时面颊塌陷。通过该侧自发活动减少可判定昏迷患者的瘫
29、痪肢体，侧自发活动减少可判定昏迷患者的瘫痪肢体，偏瘫侧下肢常呈外旋位，足底疼痛刺激下肢偏瘫侧下肢常呈外旋位，足底疼痛刺激下肢回缩反应差或消失，可出现病理征，急性昏回缩反应差或消失，可出现病理征，急性昏迷患者瘫痪侧肌张力多降低。坠落试验可检迷患者瘫痪侧肌张力多降低。坠落试验可检查瘫痪的部位：检查上肢时将患者双上肢同查瘫痪的部位：检查上肢时将患者双上肢同时托举后突然放开任其坠落，瘫痪侧上肢迅时托举后突然放开任其坠落，瘫痪侧上肢迅速坠落而且沉重，健侧肢体则向外侧倾倒，速坠落而且沉重，健侧肢体则向外侧倾倒，缓慢坠落；检查下肢时将患者一侧下肢屈曲缓慢坠落；检查下肢时将患者一侧下肢屈曲提高，足跟着床，突然
30、松手时瘫痪肢体不能提高，足跟着床，突然松手时瘫痪肢体不能自动伸直，并向外倾倒，健侧肢体则呈弹跳自动伸直，并向外倾倒，健侧肢体则呈弹跳式伸直，并能保持足垂直位。式伸直，并能保持足垂直位。医学超级全教学病史与体检31l4.脑干反射：可通过睫脊反射、角膜反射、反射性眼脑干反射：可通过睫脊反射、角膜反射、反射性眼球运动（包括头眼反射和眼前庭反射两种）球运动（包括头眼反射和眼前庭反射两种）l睫脊反射（睫脊反射（CSR）：疼痛刺激锁骨上区引起同侧瞳）：疼痛刺激锁骨上区引起同侧瞳孔扩大。意义：此反射消失提示损害扩展至间脑平孔扩大。意义：此反射消失提示损害扩展至间脑平面面。l角膜反射（角膜反射（CR）：用棉花
31、轻触角膜一起闭眼。意义：）：用棉花轻触角膜一起闭眼。意义：此反射消失提示脑桥平面受损。此反射消失提示脑桥平面受损。l头眼反射：包括水平头眼反射和垂直头眼反射，做头眼反射：包括水平头眼反射和垂直头眼反射，做水平头眼反射时应快速地急剧地将头转向左侧及右水平头眼反射时应快速地急剧地将头转向左侧及右侧侧90，做垂直头眼反射时应快速地急剧地将头转，做垂直头眼反射时应快速地急剧地将头转向胸前。正常反应是眼睛向头转动的反方向转动。向胸前。正常反应是眼睛向头转动的反方向转动。l眼前庭反射：用注射器吸取眼前庭反射：用注射器吸取1毫升冰水，注入一侧外毫升冰水，注入一侧外耳道，正常反应为快相向队侧的两眼震颤。如果大
32、耳道，正常反应为快相向队侧的两眼震颤。如果大脑半球有弥漫性病变而脑干功能正常时，则出现两脑半球有弥漫性病变而脑干功能正常时，则出现两眼强直地向刺激侧同向偏斜。如果出现完全的反射眼强直地向刺激侧同向偏斜。如果出现完全的反射性眼球运动提示脑桥至中脑水平的脑干功能完好；性眼球运动提示脑桥至中脑水平的脑干功能完好；中脑病变时，眼前庭检查可显示灌注对侧眼球内收中脑病变时，眼前庭检查可显示灌注对侧眼球内收不能，同侧眼外展正常；脑桥病变时反射完全消失。不能，同侧眼外展正常；脑桥病变时反射完全消失。医学超级全教学病史与体检32l5.呼吸形式：昏迷患者呼吸形式的变化有助于判断病呼吸形式：昏迷患者呼吸形式的变化有
33、助于判断病变部位和病情的严重程度。常见的呼吸模式有潮式呼变部位和病情的严重程度。常见的呼吸模式有潮式呼吸、神经源性过度呼吸、长吸式呼吸、丛集式呼吸和吸、神经源性过度呼吸、长吸式呼吸、丛集式呼吸和共济失调式呼吸。共济失调式呼吸。l潮式呼吸：间脑受损，瞳孔缩小，对光反应（潮式呼吸：间脑受损，瞳孔缩小，对光反应（+），），头眼反射存在，疼痛反应为过度伸展。头眼反射存在，疼痛反应为过度伸展。l神经源性过度呼吸：中脑被盖部受损，瞳孔不规则，神经源性过度呼吸：中脑被盖部受损，瞳孔不规则，对光反应（对光反应（），病变侧头眼反射消失，疼痛反应为），病变侧头眼反射消失，疼痛反应为去皮质强直。去皮质强直。l长吸式
34、呼吸：中脑下部和桥脑上部受损，瞳孔针尖大长吸式呼吸：中脑下部和桥脑上部受损，瞳孔针尖大小，对光反应（小，对光反应（），病变侧头眼反射消失，疼痛反），病变侧头眼反射消失，疼痛反应为去大脑强直。应为去大脑强直。l丛集式呼吸：桥脑下部受损，瞳孔针尖大小，对光反丛集式呼吸：桥脑下部受损，瞳孔针尖大小，对光反应（应（），眼前庭反射消失，疼痛反应为去大脑强直。），眼前庭反射消失，疼痛反应为去大脑强直。l共济失调式呼吸：延髓上部受损，瞳孔针尖大小，对共济失调式呼吸：延髓上部受损，瞳孔针尖大小，对光反应（光反应（），眼前庭反射消失，疼痛反应为弛缓或），眼前庭反射消失，疼痛反应为弛缓或下肢屈曲。下肢屈曲。医学超
35、级全教学病史与体检33l6.脑膜刺激征：包括颈强直、脑膜刺激征：包括颈强直、Kernig征、征、Brudzinski征征颈强直是脑膜刺激征中重要的客观体征表现为不同颈强直是脑膜刺激征中重要的客观体征表现为不同程度的肌强直，尤其是伸肌，头前屈明显受限，即被程度的肌强直，尤其是伸肌，头前屈明显受限，即被动屈颈遇到阻力，头侧弯也受到一定的限制，头旋转动屈颈遇到阻力，头侧弯也受到一定的限制，头旋转运动受限较轻，头后仰无强直运动受限较轻，头后仰无强直Kernig征又称屈腿伸征又称屈腿伸膝试验，患者仰卧位使膝关节屈曲成直角然后被动使膝试验，患者仰卧位使膝关节屈曲成直角然后被动使屈曲的小腿伸直，当膝关节不能
36、伸直，出现阻力及疼屈曲的小腿伸直，当膝关节不能伸直，出现阻力及疼痛而膝关节形成的角度不到痛而膝关节形成的角度不到135时为克氏征阳性，除时为克氏征阳性，除提示有脑膜刺激征之外，尚提示后根有刺激现象，腰提示有脑膜刺激征之外，尚提示后根有刺激现象，腰骶神经根病变其疼痛仅限于腰部及患肢，而脑膜刺激骶神经根病变其疼痛仅限于腰部及患肢，而脑膜刺激征时征时Kernig征为双侧性且同等强度疼痛位于胸背部而征为双侧性且同等强度疼痛位于胸背部而不局限于腰部及患肢；不局限于腰部及患肢；Brudzinski征征 患者仰位平卧患者仰位平卧前屈其颈时发生双侧膝部屈曲；压迫其双侧面颊部引前屈其颈时发生双侧膝部屈曲；压迫其
37、双侧面颊部引起双上臂外展和肘部屈曲；叩击其耻骨连合时出现双起双上臂外展和肘部屈曲；叩击其耻骨连合时出现双下肢屈曲和内收均称下肢屈曲和内收均称Brudzinski征阳性征阳性（视频）（视频）医学超级全教学病史与体检34医学超级全教学病史与体检35l精神状态是否有认知、情感、意志、行为等精神状态是否有认知、情感、意志、行为等方面异常，如错觉、幻觉、妄想、情绪不稳方面异常，如错觉、幻觉、妄想、情绪不稳和情感淡漠等，并通过对患者的理解力、定和情感淡漠等，并通过对患者的理解力、定向力、记忆力、计算力、判断力等检查，判向力、记忆力、计算力、判断力等检查，判定是否有智能障碍。定是否有智能障碍。l1、记忆：记
38、忆是获得、存储和再现以往经验、记忆：记忆是获得、存储和再现以往经验的过程，分为瞬时记忆、短时记忆和长时记的过程，分为瞬时记忆、短时记忆和长时记忆三类。忆三类。l2、计算力：、计算力：l3、定向力：时间定向、地点定向和人物定向、定向力：时间定向、地点定向和人物定向l4、失语：口语表达、听理解、阅读及书写、失语：口语表达、听理解、阅读及书写医学超级全教学病史与体检36l 1.口语表达口语表达：口语表达又包括：口语表达又包括自自发谈话、命名发谈话、命名反复述，即通过自动性谈话、序列性语言、叙述、反复述，即通过自动性谈话、序列性语言、叙述、字词提取测验和复述等发现音韵及语调变化、找字词提取测验和复述等
39、发现音韵及语调变化、找词困难或错语、语法异常、命名及复述障碍等。词困难或错语、语法异常、命名及复述障碍等。l2.听理解：通过听辨认看其是否能判断和执行检听理解：通过听辨认看其是否能判断和执行检查者指令，对语音辨别及字词、句子的理解能力；查者指令，对语音辨别及字词、句子的理解能力；亦可通过复述、口述和对人、物命名判断息者的亦可通过复述、口述和对人、物命名判断息者的口语理解能力。口语理解能力。l3阅读：通过字辨认、听词辨认、词图匹配、阅读：通过字辨认、听词辨认、词图匹配、朗读指令并执行等，以判定对文字的朗读及理解朗读指令并执行等，以判定对文字的朗读及理解能力。能力。l4.书写通过自发书写姓名、地址
40、、系列数字、叙书写通过自发书写姓名、地址、系列数字、叙事性书写、听写、抄写及作文等判定书写能力。事性书写、听写、抄写及作文等判定书写能力。医学超级全教学病史与体检37l1失用症很少被病人自己察觉，故很少有这方面主失用症很少被病人自己察觉，故很少有这方面主诉。如病人自己来描述，除非受损运动范围小，如打诉。如病人自己来描述，除非受损运动范围小，如打电话、穿衣困难外，很难描述清楚存在的问题，这些电话、穿衣困难外，很难描述清楚存在的问题，这些症状常被医生忽视。因同时伴有其它神经损害症状，症状常被医生忽视。因同时伴有其它神经损害症状，有时检出特殊类型失用症很困难。病人如有失语则必有时检出特殊类型失用症很
41、困难。病人如有失语则必须说服他模仿医生去做，病人必须能认识所要操作的须说服他模仿医生去做，病人必须能认识所要操作的物品，亦即没有失认症。检查失用症可给予口头和书物品，亦即没有失认症。检查失用症可给予口头和书面命令，步骤如下：面命令，步骤如下：l(1)运动性失用：观察患者的自发动作有无错误，如运动性失用：观察患者的自发动作有无错误，如穿衣、洗脸、梳发、剃须和使用餐具等；有肢体运动穿衣、洗脸、梳发、剃须和使用餐具等；有肢体运动性失用时，虽无瘫痪但各肌群不能按适当的顺序协性失用时，虽无瘫痪但各肌群不能按适当的顺序协调运动，动作笨拙，不能做精细动作，也不能完成快调运动，动作笨拙，不能做精细动作，也不能
42、完成快速目的性动作如书写、系扣和弹琴等。速目的性动作如书写、系扣和弹琴等。医学超级全教学病史与体检38l(2)观念性失用：嘱患者做某些动作，如先作伸舌、观念性失用：嘱患者做某些动作，如先作伸舌、闭眼、举手和解钮扣等简单动作，再做复杂动作如穿闭眼、举手和解钮扣等简单动作，再做复杂动作如穿衣、打结、梳头、用锤子钉钉子、划火柴和燃点香烟衣、打结、梳头、用锤子钉钉子、划火柴和燃点香烟等。患者表现能做简单动作，但做复杂动作时往往出等。患者表现能做简单动作，但做复杂动作时往往出现时问、顺序障碍，以致不能完成，但模仿动作多无现时问、顺序障碍，以致不能完成，但模仿动作多无障碍。障碍。l(3)观念运动性失用：检
43、查方法同上，患者不能按命观念运动性失用：检查方法同上，患者不能按命令做简单动作如伸舌、刷牙、招手和敬礼等，也不能令做简单动作如伸舌、刷牙、招手和敬礼等，也不能完成复杂的随意运动，但有时可自发地做出这些动作，完成复杂的随意运动，但有时可自发地做出这些动作，模仿动作亦有障碍。模仿动作亦有障碍。l(4)结构性失用：令病人用积木搭房子或用火柴拼成结构性失用：令病人用积木搭房子或用火柴拼成简单的图案和图形，也可先示范，再让病人模仿，看简单的图案和图形，也可先示范，再让病人模仿，看其有无结构性失用。其有无结构性失用。医学超级全教学病史与体检39l失认症检查包括视觉、听觉和触痛觉等：失认症检查包括视觉、听觉
44、和触痛觉等：l (1)视觉失认：给病人看一些常用物品，令视觉失认：给病人看一些常用物品，令其辨认并用语言、书写和手势来表达其辨认能力；其辨认并用语言、书写和手势来表达其辨认能力；辨认颜色或令其将同色者归类；空间定位如辨认颜色或令其将同色者归类；空间定位如给病人看一些建筑物或风景画片，令其描述；或给病人看一些建筑物或风景画片，令其描述；或让其画人形、钟面或小房子等。让其画人形、钟面或小房子等。l (2)听觉失认：辨认常见的声音，如铃声、抖听觉失认：辨认常见的声音，如铃声、抖动纸张声和敲击茶杯声等，有一定音乐知识的人动纸张声和敲击茶杯声等，有一定音乐知识的人可让其辨认一段乐曲或歌曲。可让其辨认一段
45、乐曲或歌曲。l (3)触觉失认：令病人闭目，让其触摸手中的触觉失认：令病人闭目，让其触摸手中的物体加以辨认。物体加以辨认。医学超级全教学病史与体检40医学超级全教学病史与体检41l 1嗅神经（嗅神经（）：先询问患者有无主观）：先询问患者有无主观嗅觉障碍如嗅幻觉等。然后让患者闭目，嗅觉障碍如嗅幻觉等。然后让患者闭目，闭塞其一侧鼻孔，用松节油、肉桂油和闭塞其一侧鼻孔，用松节油、肉桂油和杏仁等挥发性物质，或香皂、牙膏和香杏仁等挥发性物质，或香皂、牙膏和香烟等置于患者受检的鼻孔，令其说出是烟等置于患者受检的鼻孔，令其说出是何气味或作出比较。因刺激性物质如醋何气味或作出比较。因刺激性物质如醋酸、酒精和福
46、尔马林等可刺激三叉神经酸、酒精和福尔马林等可刺激三叉神经末梢，故不能用于嗅觉检查；鼻腔如有末梢，故不能用于嗅觉检查；鼻腔如有炎症或阻塞时不能作此检查。嗅神经和炎症或阻塞时不能作此检查。嗅神经和鼻本身病变可出现嗅觉减退或消失，嗅鼻本身病变可出现嗅觉减退或消失，嗅中枢病变可引起幻嗅。中枢病变可引起幻嗅。医学超级全教学病史与体检42l2视神经（视神经（）：主要检查视力、视野和眼底）：主要检查视力、视野和眼底(1)视力：分为远视力和近视力两种，分别用国际远视力：分为远视力和近视力两种，分别用国际远视力表或近视力表视力表或近视力表(读字片读字片)进行检查。远视力常进行检查。远视力常用分数表示，分子是检查
47、时患者的距离，一般为用分数表示，分子是检查时患者的距离，一般为5米，分母表示正常人在该距离应能看到的一行，米，分母表示正常人在该距离应能看到的一行，如如510意指病人在意指病人在5米处仅能看清正常人在米处仅能看清正常人在10米米处应能看清的一行；近视力：通常用小数表示。处应能看清的一行；近视力：通常用小数表示。即即01150当视力减退到不能辨认视力表上的当视力减退到不能辨认视力表上的最大字体最大字体(视力小于视力小于0.1)时，嘱患者在一定距离内时，嘱患者在一定距离内辨认手指的数目或移动辨认手指的数目或移动(几米指数、眼前手动几米指数、眼前手动)，记，记录其距离以表示视力；视力减退更严重时，可
48、用录其距离以表示视力；视力减退更严重时，可用电筒检查患者有无光感，光感消失则为完全失明。电筒检查患者有无光感，光感消失则为完全失明。检查时应注意排除影响视力的眼部病变。检查时应注意排除影响视力的眼部病变。医学超级全教学病史与体检43l(2)视野：是眼睛固定不动、正视前方时视野：是眼睛固定不动、正视前方时所能看到的空间范围。检查时双眼分别所能看到的空间范围。检查时双眼分别测试，正常人均可看到向内约测试，正常人均可看到向内约60度，向度，向外外90度向上约度向上约5560度，向下度，向下75度。外度。外下方视野最大。常用的视野检查法有手下方视野最大。常用的视野检查法有手动法、视野计法，后者较为精确
49、。临床动法、视野计法，后者较为精确。临床上常粗略地用手动法上常粗略地用手动法(对向法对向法)加以测试，加以测试，患者背光于检查者对面而坐，相距约患者背光于检查者对面而坐，相距约60100cm，测试左眼时，患者以右手，测试左眼时，患者以右手遮其右眼，以左眼注视检查者的右眼，遮其右眼，以左眼注视检查者的右眼，检查者以示指或其它试标在两人中间位检查者以示指或其它试标在两人中间位置分别从上内、下内、上外和下外的周置分别从上内、下内、上外和下外的周围向中央移动，直至患者看见为止，并围向中央移动，直至患者看见为止，并与检查者本人的正常视野比较。与检查者本人的正常视野比较。医学超级全教学病史与体检44l(3
50、)眼底检查：无须散瞳，否则将影响瞳眼底检查：无须散瞳，否则将影响瞳孔反射的观察。检查时患者背光而坐，孔反射的观察。检查时患者背光而坐，眼球正视前方，查右眼时，检查者站在眼球正视前方，查右眼时，检查者站在患者右侧、右手持眼底镜、右眼观察眼患者右侧、右手持眼底镜、右眼观察眼底；左眼则相反。正常眼底可见视神经底；左眼则相反。正常眼底可见视神经乳头呈圆形或椭圆形、边缘清楚、颜色乳头呈圆形或椭圆形、边缘清楚、颜色淡红、生理凹陷清晰；动脉色鲜红静淡红、生理凹陷清晰；动脉色鲜红静脉色暗红，动静脉管径比例正常为脉色暗红，动静脉管径比例正常为23。检查时应注意视乳头的形态、大小、色检查时应注意视乳头的形态、大小
