1、中国社会保障概念的界定 社会保障是指国家和社会通过立法,采取强制性手段对国民收入进行再分配,并集中形成社会消费性共同基金,对由于年老、疾病、伤残、失业、死亡以及其他灾难等的发生导致生活出现困难的社会成员,给予物质性社会援助,以保证其最低生活需要或基本生活需要的一系列有组织的措施、制度和事业。资料来源：林义：社会保险27页，北京，中国金融出版社，2003中国的社会保障体系医疗保险医疗保险社会保障社会保障社会保险社会保险社会救助社会救助优抚保障优抚保障养老保险养老保险生育保险生育保险工伤和职业病保险工伤和职业病保险残疾保险残疾保险遗属保险遗属保险失业保险失业保险鳏寡孤独残幼救助鳏寡孤独残幼救助城乡
2、困难户救助城乡困难户救助失业或破产救助失业或破产救助自然灾害救助自然灾害救助优待金、补助金优待金、补助金抚恤金抚恤金光荣院、荣军休养院等光荣院、荣军休养院等职业福利职业福利社会津贴（社会补贴）社会津贴（社会补贴）社会福利设施社会福利设施社会服务社会服务社会福利社会福利社会保险、社会救助、社会福利的比较社会保险、社会救助、社会福利的比较 保障项目保障项目 比较内容比较内容 社会保险社会保险 社会救济社会救济 社会福利社会福利 保障对象保障对象 薪金收入者，其他劳薪金收入者，其他劳动者动者 生活在贫困线下的公民生活在贫困线下的公民 全体公民全体公民 资金来源资金来源 个人和企业个人和企业(雇主雇主
3、)缴缴纳为主政府救助纳为主政府救助 政府财政拨款和社会捐政府财政拨款和社会捐款，个人不缴资款，个人不缴资 财政拨款、企业利润分成、财政拨款、企业利润分成、社区募捐，个人不缴费社区募捐，个人不缴费 保障水平保障水平 基本生活水平基本生活水平 最低生活水平最低生活水平 提高生活质量提高生活质量 给付标准给付标准 被保险人原有收入水被保险人原有收入水平缴费额大小平缴费额大小 根据资产调查情况根据资产调查情况 以平均分配为主以平均分配为主 经办主体经办主体 政府专门机构政府专门机构 政府有关部门、社会团政府有关部门、社会团体体 政府、社会组织、基层单位、政府、社会组织、基层单位、各行业各行业主管机构主
4、管机构 保障手段保障手段 提供保险津贴为主，提供保险津贴为主，相关服务为辅相关服务为辅 资金、物资并重资金、物资并重 以提供服务和服务福施为以提供服务和服务福施为主货币为辅主货币为辅 第十五章医疗保障制度8教学目标掌握医疗保障的定义、内涵及其分类；掌握我国医疗保障制度的相关政策；了解我国医疗保障制度的现状、问题及改革的情况；了解国外医疗保障制度的主要模式。第一节医疗保障制度概述10一、概念界定医疗保障制度：国家和社会团体对劳动者或公民因疾病或其他自然事件及突发事件造成身体与健康损害时，对其提供医疗服务或对其发生的医疗费用损失给予经济补偿而实施的各种制度的总和。包括:实施医疗救助、医疗保险及免费
5、医疗等方式。11健康保障：为了适应健康标准的变化和医疗保障水平的提高，将预防保健、疾病治疗、护理康复、心理咨询、健康教育等作为保障服务的内容，形成了健康保障。医疗保险的原则社会共同承担责任和分担风险原则保障人们平等享有健康权利的原则医疗保险基金效用最大化的原则医疗保险基金来源政府财政资助用人单位（雇主）缴纳个人（家庭）缴纳基金投资收益医疗保险筹集模式现收现付模式：首先测算当年将要支付的医疗保险费用，然后分摊到参保的单位与个人，投保人按照统一的比例缴纳保险费。当年提取，当年支付，实现基金的横向收支平衡，但不考虑基金的储备。完全累计模式：通过对社会经济发展状况、人口结构、工资指数、利率、人群卫生服
6、务需求等预测，综合测算参保者在整个投保期间所需要的医疗保险基金总额，然后采取先提取后使用的方式，按照一定比例分摊到参保的单位与个人，投保人从参保时间开始按月、按一定比例为未来的医疗保障储存基金。先提取后支付，实现基金的纵向收支平衡，并产生大笔的基金储备。部分累计模式：18三、医疗保障制度的发展趋势（一）费用控制机制有效控制费用合理增长是医疗保险的难题，现在发现费用增长的主要原因是供给方决定的，与需方对费用的敏感性降低也有关，现在的费用调控是以控方为主，兼顾供需双方。19（二）偿付机制的发展趋势支付模式由全部支付向部分自付发展支付体制由分散独立向集中统一发展支付标准由自由定价向政府控制价或统一价
7、格发展。20（三）医疗保险体制的改革趋势许多国家倾向于把医疗保险作为一个独立的保险项目。第二节医疗保障制度的基本模式22一、国家卫生保健制度模式政府直接举办医疗保险事业，收税，拨款给公立医院，医院直接向居民提供免费或者低价的医疗服务，覆盖面是本国全体公民。有较好的公平性与普遍性资金渠道单一，财政不堪重负，医疗服务效率低，消费者缺乏费用意识。23二、社会医疗保险模式是由国家通过立法形式强制实施的一支健康保健制度，健康保障基金由社会统筹、互助共济，主要由雇主和雇员按一定比例交纳，政府酌情补贴。服务项目包括基本医疗服务，大多数病种的住院治疗和必要的药品，等等。但是不同国家的项目是不同的。24主要特点
8、：保险金由雇主、劳动者、国家共同负担。一般由中介组织实施。一定程度上实现个人收入的横向转移，体现社会公平原则。筹资法制化，多元化，政府负担相对较轻。医患双方缺乏费用意识，医疗费用难以控制。医疗费用代际转移问题突出。25三、商业保险模式特点：自愿参保，完全市场化，保险人与被保险人是一种契约关系，政府负担较轻。营利性医院在医疗系统中占主要地位。不公平现象严重。大量资源投入高水平医疗服务，医疗费用快速增长。26四、储蓄医疗保险模式法律规定，强制性地以家庭为单位储蓄医疗基金，把个人消费的一部分以个人公积金的方式储蓄转化为保健基金。当帐户存款不足以支付费用时，自费补差或以未来储蓄偿还。公平程度差，互助共
9、济程度低。第三节我国医疗保障制度28中国医疗保障制度的发展历史和存在的问题公费医疗和劳保医疗的发展历史与问题n公费医疗：n1951年政务院颁布的劳动保险条例n1952年政务院颁布关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行的免费治疗和疾病预防的公费医疗预防的指示n1952年12月底全国实行劳动保险条例规定的职工有330万人，享受公费医疗的人数为440万人。29劳保医疗制度：劳保医疗覆盖的主要是企业职工，医疗保险经费由企业在职职工福利基金中提取，一般由企业自行管理。效益好的企业基本是全免费医疗，效益差的企业基本医疗都难以得到保障。30以上二者均没有体现国家、集体、个人共同筹集
10、资金的原则，医疗制度覆盖面窄，管理和社会化程度低，公费医疗给国家带来很大的负担，而劳保医疗的费用没有保障。31 （一）基本医疗保险 也称为社会医疗保险，指保险基金由单位和职工分别按照职工工资总额和个人工资的一定比例，共同交纳组成，实行的是个人帐户和社会统筹相结合的筹资模式。立足于满足城镇职工的基本医疗需求。（二）城镇职工基本医疗保险文件：1998年，国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定；覆盖：城镇所有用人单位；筹资：用人单位（6%）和职工（2%）共同缴纳；支付：个人账户与统筹基金及其比例；管理：社保经办机构优点：遵循大数法则，分散参保者风险，保障程度较高，统筹部分平均支付率70；不足：
11、覆盖人群限制，保障水平与职工实际消费需求存在差距，医疗保障体系仍然比较单一，基金管理和监督工作仍需完善，政府卫生投入不足，医疗保障立法滞后。（三）城镇居民基本医疗保险文件：2006年，中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定；覆盖：城镇非从业居民学生儿童、老人、残疾人，不属于职工医保覆盖范围的城镇居民；筹资：个人/家庭投保为主，自愿参保；支付：重点保障住院和大病，探索门诊统筹；管理：社保经办机构；优点：弥补决策制度缺失，基本实现全覆盖；不足：同城同户保障水平差异，逆向选择。城镇居民基本医疗保险财政补助37 （四）农村医疗保障农村医疗保障存在多种形式，但是农村合作医疗制度是主体。新型农
12、村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参与，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。实质是一种农村社区医疗保障。新型农村合作医疗文件：2003年,国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知覆盖：所有农村居民；筹资：政府补助为主，农民少量缴费，以家庭为单位自愿参合缴费；支付：重点保障大额医疗费用补偿，扩大门诊统筹范围；管理：“农合办”或“合管办”经办；优点：保障人群最多，住院报销比例较高；不足：医疗费用控制手段单一，管理机构不独立；政府对卫生投入的政策资源和财政资源严重不足；筹资难度大，资金不易到位；保障水平低，有限的政府投入和农民收入水
13、平跟医疗需求之间差距大。40（五）贫困人口医疗救助制度1、城市贫困人口医疗救助制度 2005年，关于建立城市医疗救助制度试点工作的意见，标志着我国开始这方面的实践探索。救助对象：城市居民最低生活保障对象中未参加城镇职工基本医疗保险人员、已参加城镇职工基本医疗保险但个人负担仍然较重的人员和其他特殊困难群众。41资金来源：政府补贴、社会筹集、慈善机构捐助、工会医疗扶助金、发行福利彩票等存在的问题：n资金筹集缺乏稳定性；n如何确定“优先救助群体”的问题；n救助范围窄；n实施过程中部门沟通不够，影响政策效力。422、农村贫困人口医疗救助制度2002年，关于进一步加强农村卫生工作的决定提出：要建立和完善
14、农村合作医疗制度和医疗救助制度对农村五保户和贫困家庭实施以大病补偿为主的医疗救助，对贫困家庭参加新型农村合作医疗给予资助，同时在农村建立独立的医疗救助基金，由政府投入和社会捐助筹集资金。存在的问题：救助对象的确定，救助范围的标准，救助方式的选择，基金的管理等问题。43 （六）补充医疗保险制度广义：广义的补充医疗保险，其“补充”相对于“基本”而言就是指在国家和社会建立的基本医疗保险制度之外存在发展，并对某一部分社会成员起补充作用的各种医疗保险措施的综合。如：职工在基本医疗保险之外再买商业保险。44狭义：在国家相关法规政策的原则、规范指导下，以用人单位为直接责任主体而建立的一种政策性团体福利性的社
15、会保障制度形式之一。实际是一种单位福利。我国补充医疗保险的主要形式 公务员医疗补助 企业补充医疗保险 大额医疗费用互助基金制度 商业险医疗保险45中中国国医医疗疗保保障障体体系系商业保险商业保险社会保险社会保险医疗救助医疗救助疾病保险、医疗保险、疾病保险、医疗保险、长期护理保险、收入损长期护理保险、收入损失保险失保险满足高端医满足高端医疗保障需求疗保障需求公费医疗公费医疗城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗新型农村合作医疗公务员、军人等公务员、军人等企业等正规企业等正规就业人员就业人员非正规就业非正规就业人员人员城市医疗救助城市医疗救
16、助农村医疗救助农村医疗救助困难人群困难人群我国医疗保障制度改革的主要历程计划经济时期：劳保医疗、公费医疗、农村合作医疗1994年：两江试点1996年：扩大试点1998年：城镇职工基本医疗保险制度2002年：新型农村合作医疗试点2003年：农村医疗救助试点2005年：城市医疗救助制度试点2007年：城镇居民基本医疗保险试点2008年：新农合全面推开，城镇居民基本医疗保险扩大试点2010年：新农合全面覆盖，城镇居民基本医疗保险全面开展2011年：门诊统筹探索与试点47我国社会医疗保障制度改革评价2008年7月29日，中国青年报报道了由国务院发展研究中心和世界卫生组织联合发布的一份报告称，中国过去1
17、0年的医疗卫生体制改革“基本不成功”，引起社会广泛关注。48 我国医疗卫生体制失灵的主要症状表现为：医疗服务缺乏公平与公正性、政府资金使用效率低下。由此导致的结果是：医院、药品和医疗设备分销商、生产厂商联手向消费者抬高药品价格，城乡居民无力支付高昂的医疗费用，公众不满情绪因此不断上升。49 严重的非公平 中国卫生总费用只覆盖20%人口的卫生服务。2000年，WHO进行成员国卫生筹资和分配公平性的排序中，中国位列191个成员国的倒数第四(188位)。50 1998年全国卫生服务调查显示，中国87.4%的农民完全是自费医疗，37%的患病农民应就诊而未就诊，65%的患病农民应住院而未住院；至1989
18、年，中国农业合作医疗覆盖率下降到只有4.8%，直到1995年也只恢复到15%。2007年卫生部国家卫生服务调查，患病群众48.9%应就诊而未就诊，29.6%应住院而未住院，44.8%城镇人口和79.1%的农村人口无任何医疗保障；城镇职工参加基本医疗保险的约1.3亿人，享受公费医疗人数为5000万人。51 政府投入的医疗费用中，80%是为了850万以党政干部为主的群体服务的；，全国党政部门有200万名各级干部长期请病假，其中有40万名干部长期占据了干部病房、干部招待所、度假村，一年开支约为500亿元。52严重的低效率 1978-2001年，卫生总费用从110.2亿元上升为5150.3亿元，平均年
19、增长12.2%，同期GDP平均增长9.42%。医疗机构管理不善，医疗费用快速增长，近8年来医院人均门诊费用增长13%，住院费用增长11%，大大高于人均收入增长的幅度。1982-2000年，中国政府办的医院占全国56.2-64.4%的床位，51.1-63.4%的人员，仅承担27.3-40.8%的门诊量，38.8-54%的住院量。53 2008年，我国综合医院的平均住院日为10.6天(美国不足7天)；英国阑尾炎手术住院日从1975年的7.9天降至1985年的5.4天,2001年中国该手术平均住院日仍为7.2天。我国CT利用率仅为38%,核磁共振利用率仅为43%，在我国100万至200万人口的城市拥
20、有20台以上CT是较普遍的，仅此一项浪费就多达50亿至60亿元。按国际标准，由于大处方，我国卫生总费用12-37%被浪费。54原因分析 1、改革出发点不准确 改革没有以提高公共卫生服务供给为出发点，而是以减轻政府财政负担为出发点。政府预算支出在我国卫生总费用的比例，持续下降，从1978年的13左右下降到2003年的17%；而居民卫生支出则从1978年的20%上升到2003年的50%以上。55 2007年，中国医疗总费用6600亿元，政府只负担17%。而欧共体为80-90%，美国为45.6%，泰国为56%。众多发展中国家如印度、古巴、朝鲜、苏丹、缅甸等实行全民免费医疗。我国人口占世界总人口的22
21、%，而卫生总费用仅占世界卫生总费用的2%；政府投入不足，财政投入占医院当年支出的比重，省级以上医院在5%，市县医院一般在1%，乡镇卫生院在1-5%之间。562、改革内容不配套没有推动整个医疗卫生领域的系统化改革，而是医保单一化改革。3、改革重心不合理没有重点改革行政垄断型的医疗卫生管理体制，导致行政垄断下“伪市场化”改革。57 我国公立医院占医院总数的96%，社会办医仅占4%，公立医院的医疗资源占全国医疗资源的90%以上，大型公立医院垄断人才、设备、技术等，但效率比较低下。虽然国家鼓励社会办医，大力发展民营医院，但由于医疗卫生主管部门的消极对待和有意阻碍，实际情况并不理想。关于深化医药卫生体制
22、改革的意见重点抓好五项改革 一是加快推进基本医疗保障制度建设，巩固完善新型农村合作医疗制度。二是加快建设国家基本药物制度，为人民群众提供安全有效、优质价廉的药品。58三是合理配置卫生资源，大力加强城乡基层医疗卫生服务机构建设。四是促进基本公共卫生服务均等化，全面做好重大疾病防治工作。五是推进公立医院改革试点，加强医疗服务管理和监管。59第四节国外部分国家医疗保障制度61国外医疗保障模式全民健康服务制模式 以英国为例商业性医疗保险模式 以美国为例社会医疗保险模式 以德国为例储蓄医疗保险模式 以新加坡为例62一、全民健康服务制模式英国 全民健康服务制模式的代表国家有加拿大、英国等，其特点是政府直接
23、建立医疗保险事业，并将税收的一部分调给公立医院，由医院直接向居民提供免费(或收费)服务。其中，英国的全民健康服务制模式的特点：（1）经费来源于税收，国家医疗保障基金绝大部分来源于税收，其他费用来自社会保险缴费、患者自负的医疗费用以及其他收入。（2）覆盖范围一般是本国的全体公民，较好地体现了社会公平原则 （3）医疗服务具有垄断性，卫生资源的筹集与分配，卫生人力的管理，医疗服务的提供等都由国家集中统一管理，政府卫生部门直接参与医疗服务机构的建设。英国贝弗利奇报告主导的国民免费医疗三级医疗机构：社区诊所 社区医院 教学医院医药分开医疗服务与资金管理一体化好处：全面覆盖，国民就医的直接费用低廉不足：效
24、率低下，手术排队时间长 难而不贵 64二、商业性医疗保险模式美国 商业性医疗保险是按市场法则自由经营，它是一种以市场为主导的模式，医疗保险作为一种特殊商品自愿买卖。卖方是指民间团体或私人的非营利性医疗保险公司以及营利性商业保险公司；买方既可以是企业、民间团体，也可以是政府或个人。商业保险模式的最主要代表是美国。美国模式是以自由医疗保险为主，依据市场规律以赢利为目的保险制度。其特点有：651多元化的医疗保险制度：商业化的医疗保险模式包括多种医疗保险制度，即包括国家各级政府举办的公共医疗保险和各种私人及团体举办的保险项目。前者属于医疗困难补助型，后者属于私人健康保险，并且以后者为住。662以市场调
25、节为主：在这种模式下，医疗保险作为一种特殊商品，根据社会不同需求产生的不同险种开展业务，其供求关系由市场调节。商业性医疗保险模式其长处在于自由、灵活、多样化，适应社会多层次需要。医疗保险机构之间互相竞争，主动吸引入保顾客，设立多种多样的保险服务，采用不同种类的筹资方式与保险提供方式，以满足消费者的多种需要。消费者的自由选购促使保险组织在价格上开展竞争，在医疗市场上提供价廉质优的医疗服务，也迫使服务提供者(医院、医生)降低医疗服务成本，从而控制医疗保险费用。美国自由主义理念下的制度安排 政府计划覆盖25的人群 Medicare：老年人 Medicaid:贫穷者 儿童健康计划：私人计划覆盖60的人
26、群好处：政府承担有限责任，节约公共资源不足：医疗费用昂贵，4500万人没有任何 医疗保障贵而不难69三、社会医疗保险模式德国 社会医疗保险模式的代表国家有德国、日本、韩国等，其中德国的医疗保险基金由社会统筹，实行互助共济，费用主要由雇主和雇员承担，政府酌情给予补贴。当前世界上有上百个国家实行这种模式。德国模式的特点为：70 (1)保险金的征收是按收入的一定比例，保险金的再分配与被保险人所交保险费的多少并无关系，体现了高收入者向低收入者的所得转移，无论收入多少均能得到治疗，参保人的配偶和子女可不付保险费而得到治疗；(2)由雇主、雇员、国家共同筹集保险资金；71 (3)在保险资金的使用上，由发病率
27、低的地区向发病率高的地区转移；(4)对月收入低于610马克的工人，保险费由雇主承担，失业者医疗保险费的大部分由国家负责，不足部分由医疗保险基金分担。18岁以下无收入者及其家庭收入低于一定数额的，可免缴某些项目的自付费用；72(5)德国没有统一的医疗保险承办机构，而是以区域和行业来划分为7类组织，各医疗保险组织由雇员和雇主代表组成的代表委员会实行自主管理，合理利用医疗保险基 德国团结互助原则下的社会保险 法定医疗保险覆盖88的人群 雇主和雇员双方缴费，政府适当补贴，覆盖雇员无收入家属 453家法定自治组织经办，购买医疗服务 私人计划覆盖10的人群（筹资:法定保险77.4%,私人保险8.4%,税收
28、7.8%,自付12.2%）好处：全社会共济，分担责任，分散风险 不足：保费持续上涨，经办过于分散不难但有点贵74四、储蓄医疗保险模式新加坡 储蓄医疗保障模式是强制性储蓄保险的一种形式，其筹集形式是依据法律规定，强制劳方或劳资双方缴费，以雇员的名义建立保健储蓄账户，用于支付医疗费用的一种制度。其主要代表国家是新加坡，特点为：储蓄医疗保险模式的特点国家立法强制实施；属于公积金制度；强调个人对健康的责任；没有社会统筹，实行个人医疗费用纵向积累；政府干预有力。储蓄医疗保险储蓄医疗保险新加坡的储蓄医疗保险的筹资保健储蓄计划（medisave）35岁以下为本人工资总额的6%，36-44岁为7%，45岁以上
29、为8%，其中均由雇主和雇员各承担一半,储蓄账户只限于支付住院费用和少数昂贵的门诊费用,由一家三代(父母、子女、夫妻)共同使用。可以概括为：差别费率、总额封顶、保值增值、最低限额、余额继承。医保双全计划（medishield）按照年龄别每月缴纳不同金额的保险费，目的是为了帮助参加者支付大病或慢性病的医疗费用。保健储蓄基金（medifund）政府拨款建立保健信托基金，以帮助贫困国民支付医疗费用的保险基金计划。储蓄医疗保险储蓄医疗保险储蓄医疗保险的费用支付不支付门诊费用，部分昂贵检查及治疗费用除外；住院费用是由国家补贴、个人医疗账户支付和个人自付三种形式按比例负担。医疗收费由国家定价，分A、B1、B
30、2、C 4个等级。政府对A、B1、B2、C津贴率分别为0%、20、65和80。住院费超过500元新币（C级）至1000元（B2级）方可启动保健储蓄和医疗保险。储蓄医疗保险储蓄医疗保险储蓄医疗保险的费用控制防止医疗服务的过量供应，采取措施控制医生数量、医院病床数量、抑制高科技在政府医院的普遍使用等；严格控制医院收费标准；强化医院服务成本核算；对医院收入进行总量控制，医院收入的年增长率由卫生部下达给医院，规定医院收入超过限额部分收归国库。对药物进行严格管制，基本药物由卫生部集中采购。储蓄医疗保险储蓄医疗保险储蓄医疗保险的优点强调个人对健康的责任，病人分担医疗费用，减少医疗服务的过度利用；实行医疗费
31、用个人纵向积累，有效解决费用负担的代际转移问题，为前瞻性地解决老龄人口医疗费用的筹资问题创造了条件；消除传统医疗保险第三方付费形式，有效控制医疗费用，管理效率高。储蓄医疗保险储蓄医疗保险储蓄医疗保险的缺点过分强调效率，忽视了公平性。受保人之间不存在基金的横向流动和收入的再分配，家庭之间不能互助共济，共同承担风险，对于收入低的人或没有收入的人来说，其个人账户资金储蓄不足，患病时就可能出现没钱治病的问题。这问题可以通过保健基金和医保双全补充解决。个人账户的基金沉淀较大。近几年被提取支付住院费用的金额只占“保健储蓄”基金的20，占国家卫生总费用的7，但在储蓄账户中积累的未被使用的资金已相当于新加坡4年的全国卫生总费用之和。储蓄医疗保险储蓄医疗保险思考题国际医疗保险模式有哪些？各有什么优劣点？我国医疗保障体制改革有哪些举措？
