1、1肌松药作用机制肌松药作用机制和临床药理和临床药理上海交通大学附属第一人民医院李士通2神经肌肉接头神经肌肉接头3神经肌肉传递生理神经肌肉传递生理l运动神经运动神经l接头前膜和囊泡接头前膜和囊泡l突触下间隙突触下间隙l接头后膜受体接头后膜受体l通道和动作电位通道和动作电位l兴奋收缩耦联兴奋收缩耦联l胆碱酯酶胆碱酯酶4N2N2受体受体5受体结构受体结构6受体与通道受体与通道7通道的电压和时间控制闸门通道的电压和时间控制闸门8受体阻断比例与肌松效果受体阻断比例与肌松效果9接头接头前膜前膜10接头前膜受体接头前膜受体l正反馈适应高频刺激（正反馈适应高频刺激（HzHz）l非去极化肌松药阻滞接头前膜受体，
2、影响其正反馈机非去极化肌松药阻滞接头前膜受体，影响其正反馈机制，使此时的乙酰胆碱释放量减少，肌松药阻滞程度制，使此时的乙酰胆碱释放量减少，肌松药阻滞程度增加。增加。l琥珀胆碱的肌纤维成束收缩以及用小剂量非去极化肌琥珀胆碱的肌纤维成束收缩以及用小剂量非去极化肌松药预防都与接头前膜受体有关。松药预防都与接头前膜受体有关。11接头外接头外受体受体12非成熟受体非成熟受体13接头外受体接头外受体l不受神经支配，是非成熟受体不受神经支配，是非成熟受体l正常人很少正常人很少l大量合成大量合成:失去神经支配失去神经支配胎儿胎儿烧伤烧伤败血症败血症肌肉蛋白分解疾病。肌肉蛋白分解疾病。14接头外受体大量增生的影
3、响接头外受体大量增生的影响l琥珀胆碱可引起大面积肌纤维膜去极化，琥珀胆碱可引起大面积肌纤维膜去极化，引起大量引起大量K K+外流而致高钾血症外流而致高钾血症l接头外受体可消耗非去极化肌松药，使接头外受体可消耗非去极化肌松药，使其作用减弱其作用减弱15去神经后琥珀胆碱与血钾上升去神经后琥珀胆碱与血钾上升16肌松药临床应用主要考虑肌松药临床应用主要考虑l起效起效快速插管快速插管l时效时效可控性可控性l副作用副作用特殊病人特殊病人l经济经济17甾类肌松药 ED95 插管量插管量 起效起效 时效时效 维持量维持量 时效时效 (mg/kg)(mg/kg)（分）（分）（分）（分）(mg/kg)（分）（分）
4、潘库溴铵潘库溴铵 0.060.07 0.080.12 3.03.5 75120 0.02 3040哌库溴铵哌库溴铵 0.040.05 0.080.1 3.04.0 80120 0.01 3045维库溴铵维库溴铵 0.05 0.1 2.53.0 3545 0.02 1530罗库溴铵罗库溴铵 0.3 0.6 1.02.5 3055 0.1 1525瑞库溴铵瑞库溴铵 1.2 1.5 1.21.5 812 -18苄异喹啉类肌松药药效 ED95 插管量插管量 起效起效 时效时效 维持量维持量 时效时效 (mg/kg)(mg/kg)(min)(min)(mg/kg)(min)多库氯铵多库氯铵 0.025
5、0.05 45 90 0.0050.01 3060阿曲库铵阿曲库铵 0.25 0.5 3.0 3545 0.10.15 1520顺式阿曲库铵顺式阿曲库铵 0.09 0.1 5.2 45 0.010.02 1520米库氯铵米库氯铵 0.08 (2倍倍ED95)2.3 1822 0.05 51019三类不同时效的肌松药三类不同时效的肌松药Adapted from Savarese and Kitz.Anesthesiology 42:236,197520药物相互作用药物相互作用l氨基糖甙类、酰胺类和多肽类等抗生素氨基糖甙类、酰胺类和多肽类等抗生素l局麻药、钙通道阻滞药、免疫抑制药等局麻药、钙通道阻
6、滞药、免疫抑制药等l抗癫痫药、氨茶碱抵抗抗癫痫药、氨茶碱抵抗l心血管药：在罗库溴铵前给心血管药：在罗库溴铵前给esmolol和麻黄碱可和麻黄碱可分别延长与缩短罗库溴铵的起效。分别延长与缩短罗库溴铵的起效。21吸入麻醉药吸入麻醉药l增强非去极化肌松药的作用；增强非去极化肌松药的作用；l延长肌松药的时效；延长肌松药的时效；l与麻醉深度、麻醉用药时间有密切关系，麻醉与麻醉深度、麻醉用药时间有密切关系，麻醉越深用药越长，其影响越大。越深用药越长，其影响越大。l地氟烷影响最大，其次是七氟烷、异氟烷和安地氟烷影响最大，其次是七氟烷、异氟烷和安氟烷。而氟烷较轻，但比氧化亚氮强。氟烷。而氟烷较轻，但比氧化亚氮
7、强。22吸入麻醉药的肌松加强作用吸入麻醉药的肌松加强作用23不同浓度异氟醚的影响不同浓度异氟醚的影响24静脉麻醉药静脉麻醉药l对肌松药的影响不明显对肌松药的影响不明显l但有报道，同样剂量的丙泊酚一次静脉注但有报道，同样剂量的丙泊酚一次静脉注射比持续静脉滴注时罗库溴铵射比持续静脉滴注时罗库溴铵0.6mg/kg的气管插管效果好。的气管插管效果好。25非去极化肌松药复合应用1同时复合（化学结构）同时复合（化学结构）1相加与协同相加与协同1前后复合（消除）前后复合（消除）13 35 5个半衰期个半衰期26老年人老年人l分布容积均减少，总的体液量减少；分布容积均减少，总的体液量减少；l脂肪重量与肌肉量相
8、对比例增加；脂肪重量与肌肉量相对比例增加；l血浆清除率减少；血浆清除率减少；l肝肾功能降低；老年人胆道排泄减少超过肾排泄降低，主要肝肾功能降低；老年人胆道排泄减少超过肾排泄降低，主要由肝脏消除者作用延长更明显。由肝脏消除者作用延长更明显。l血浆胆碱酯酶活性随年龄增加而减少。肌颤搐抑制血浆胆碱酯酶活性随年龄增加而减少。肌颤搐抑制97米库米库氯铵的滴注速率老年人为氯铵的滴注速率老年人为4.30.3，而年青人为，而年青人为6.00.4（微（微克克/公斤公斤/分钟）分钟）。27年龄对泮库溴铵药代的影响年龄对泮库溴铵药代的影响28病理情况病理情况l低血容量低血容量l血浆蛋白浓度决定与蛋白结合力高的药血浆
9、蛋白浓度决定与蛋白结合力高的药在血浆中的游离浓度。在血浆中的游离浓度。29肝功不全与肝功不全与美维松美维松30肾功不全与哌库溴铵肾功不全与哌库溴铵31性别性别l女性维库溴铵用量较男性少女性维库溴铵用量较男性少22即能达即能达到同样的阻滞，剂量效应曲线右移。到同样的阻滞，剂量效应曲线右移。32起效影响因素起效影响因素l肌松药血药浓度（克分子浓度）肌松药血药浓度（克分子浓度）用量用量肌松药效力肌松药效力l循环影响循环影响不同肌群间的差异不同肌群间的差异年龄年龄组胺组胺l麻醉的影响麻醉的影响33罗库溴铵与阿曲库铵和维库溴铵罗库溴铵与阿曲库铵和维库溴铵 对应剂量起效时间的比较对应剂量起效时间的比较34
10、肌松药用量和起效时间的关系肌松药用量和起效时间的关系（提示弱效药起效快）（提示弱效药起效快）35不同肌群对肌松药的敏感性不同肌群对肌松药的敏感性敏感性顺序（起效敏感性顺序（起效/恢复？）恢复？）眼部、面部眼部、面部喉肌、颈部喉肌、颈部上肢、下肢上肢、下肢腹肌、肋间肌腹肌、肋间肌膈肌膈肌l当膈肌受体约当膈肌受体约18游离时出现神经肌肉传导游离时出现神经肌肉传导l而胫前肌出现神经肌肉传导要而胫前肌出现神经肌肉传导要29的受体游离的受体游离l维库溴铵维库溴铵0.1mg/kg肌颤搐恢复到肌颤搐恢复到25的时间，膈肌是的时间，膈肌是27分钟而拇内收肌是分钟而拇内收肌是41分钟。分钟。36临床关注焦点临床
11、关注焦点l诱导需松弛声带和下颌肌便于气管插管；松弛呼诱导需松弛声带和下颌肌便于气管插管；松弛呼吸肌吸肌l术中要求腹肌和膈肌松弛术中要求腹肌和膈肌松弛l恢复时要求骨骼肌张力完全恢复，确保足够的自恢复时要求骨骼肌张力完全恢复，确保足够的自主呼吸和上气道通畅。主呼吸和上气道通畅。37上气道肌群上气道肌群l累积法剂量效应曲线咬肌较拇内收肌左移，累积法剂量效应曲线咬肌较拇内收肌左移，咬肌对肌松药的敏感性增加咬肌对肌松药的敏感性增加15l咬肌的起效时间迅速，而恢复比膈肌等呼咬肌的起效时间迅速，而恢复比膈肌等呼吸肌群恢复要迟。吸肌群恢复要迟。lSundman等证明拇内收肌的等证明拇内收肌的TOFR低于低于0
12、.9伴有咽肌活动协调性受损和气道保护受损，伴有咽肌活动协调性受损和气道保护受损，导致吞咽功能紊乱，引起误吸的发生率增导致吞咽功能紊乱，引起误吸的发生率增加加5倍。倍。38起效肌群差异起效肌群差异影响因素影响因素敏感性敏感性血液循环血液循环中心肌群早于外周肌群中心肌群早于外周肌群恢复顺序相同恢复顺序相同39喉肌与拇内收肌起效与恢复喉肌与拇内收肌起效与恢复40罗库溴铵罗库溴铵0.5mg/kg0.5mg/kg时时喉肌和拇内收肌阻滞的起效时间喉肌和拇内收肌阻滞的起效时间41起效肌群间差异起效肌群间差异与非去极化肌松药不同与非去极化肌松药不同Scc产生声带更深产生声带更深的阻滞较拇内收肌深，用的阻滞较拇
13、内收肌深，用0.5mg/kg产产生声带最大阻滞较拇内收肌稍大（声带生声带最大阻滞较拇内收肌稍大（声带为为93，拇内收肌为，拇内收肌为84），），42肌松药时效肌松药时效l接头部位药物浓度下降速度接头部位药物浓度下降速度分布分布消除消除l代谢产物活性代谢产物活性l拮抗拮抗l敏感性重症肌无力敏感性重症肌无力43肌松药时效肌松药时效l肌松药在体内的再分布决定单剂时效。肌松药在体内的再分布决定单剂时效。l代谢和消除的影响相对较晚且作用较小，只有代谢和消除的影响相对较晚且作用较小，只有琥珀胆碱和米库氯铵是例外。琥珀胆碱和米库氯铵是例外。l肌松药的时效与血浆浓度降低平行，但与其在肌松药的时效与血浆浓度降低
14、平行，但与其在胆汁和尿中排泄不平行，罗库溴铵和维库溴铵胆汁和尿中排泄不平行，罗库溴铵和维库溴铵由尿排泄在由尿排泄在72小时内只占小时内只占35。l急性脏器功能衰竭较少影响肌松药的药效。急性脏器功能衰竭较少影响肌松药的药效。44肌松作用消退肌松作用消退l长效肾排泄为主l中效分布，肝代谢或自身降解l短效酶分解l代谢产物活性维库溴铵45血浆胆碱酯酶对琥珀胆碱作用的影响血浆胆碱酯酶对琥珀胆碱作用的影响46罗库溴铵罗库溴铵(0.6 mg/kg)自然恢复自然恢复47美维松的恢复美维松的恢复48顺式阿曲库铵的恢复顺式阿曲库铵的恢复49反复给药对阿曲库铵作用的影响反复给药对阿曲库铵作用的影响50膈肌和拇内收肌
15、对阿曲库铵的反应膈肌和拇内收肌对阿曲库铵的反应51小结小结l肌松药通过阻滞神经肌肉接头后膜的乙酰胆肌松药通过阻滞神经肌肉接头后膜的乙酰胆碱受体起作用碱受体起作用l肌松药作用在不同肌群之间有差异肌松药作用在不同肌群之间有差异l起效受药物本身和循环等影响起效受药物本身和循环等影响l持续时间受药物分布、代谢、排泄和其他用持续时间受药物分布、代谢、排泄和其他用药的影响药的影响l接头前受体和接头外受体影响肌松药的作用接头前受体和接头外受体影响肌松药的作用和副作用和副作用52 谢谢 谢！谢！1.各个民族都有对星空不同的认识，今天我们似乎很熟悉西方星座，却忽略了中国古代对星空更为深刻的思考。各个民族都有对星
16、空不同的认识，今天我们似乎很熟悉西方星座，却忽略了中国古代对星空更为深刻的思考。2.把星星都划分到不同的星宿，每一种划分方法都有一定的用途，这体现出中国古代天文学经世致用的特点。把星星都划分到不同的星宿，每一种划分方法都有一定的用途，这体现出中国古代天文学经世致用的特点。3.中国古代的占星术的占测对象都是军国大事，并且与皇权关系密切，对政治、军事活动能有很大的影响。中国古代的占星术的占测对象都是军国大事，并且与皇权关系密切，对政治、军事活动能有很大的影响。4.古代的占星家将星宿和国州对应，认为通过对天上的星星的观测，能预测出它所对应的地古代的占星家将星宿和国州对应，认为通过对天上的星星的观测，能预测出它所对应的地5现代科学技术的发展，弱化了人文精神，这种现象是社会发展不可避免的事情。6文艺复兴、宗教改革和启蒙运动极大地促进了欧洲近代的产业革命和技术革命的进步。7一座城市特有的城市精神可以转化为大众的人文精神，从而推动城市的文明进步。8人文精神范畴中的道理和伦理是我们这个社会新时期文化建设不可或缺的重要内容。9.敬老崇文的目的是为了发挥老者的智慧和经验，特别是在文明传承中不可替代的作用
