1、吴库生汕头大学医学院预防医学教研室医学统计学精品教学（汕头大学）循证医学临床实践Wu Kusheng1lEBM的核心思想是对患者的医疗保健措施做出决策时，要明确、果断地利用当前的最佳证据。lEBM实践就是通过系统研究，将个人的经验与能获得最佳外部证据融为一体。医学统计学精品教学（汕头大学）循证医学临床实践Wu Kusheng2lEBM是最佳的证据、临床经验和病人价值的有机结合。l任何临床医疗决策的制订仅仅依靠临床经验是不够的，应当基于当前最佳的科学研究成果，并充分考虑病人对治疗的选择、关注和期望，此即所谓的循证临床决策。医学统计学精品教学（汕头大学）循证医学临床实践Wu Kusheng3Dep
2、artment of Preventive Medicine,Shantou University Medical CollegeWhat Is Evidence Based Medicine?EBM is the process of systematically reviewing,appraising and using clinical research finding to aid the delivery of optimum clinical care to patients.(Roseneberg&Donald 1995,BMJ;310(6987):1122-6)EBM is
3、the integration of best research evidence with clinical expertise and patient values.(Sackett at al.2000,Evidence-based Medicine,Ontario)Best research evidenceClinical expertisePatient valuesDecision-making in selecting a treatmentThe best available data医学统计学精品教学（汕头大学）循证医学临床实践4Evidence-Based Medicin
4、e Working GroupSackett et al circa 1996医学统计学精品教学（汕头大学）循证医学临床实践5循证医学的新定义The integration of best research evidence with clinical expertise and patient values and circumstance Sackett et al 2000循证医学是将循证医学是将当前可得的最好研究证据与当前可得的最好研究证据与医生的临床技能和经验、医生的临床技能和经验、病人的意愿和临床实际情况病人的意愿和临床实际情况有机整合的医学实践过程。有机整合的医学实践过程。强调医
5、生对病人的处理决策必须根据上述三要素，结果：医生和病人形成诊治联盟，病人获得当前最好的处理效果。Better EBM definition医学统计学精品教学（汕头大学）循证医学临床实践6l最佳研究证据最佳研究证据是指与临床相关的正确的研究，可来自于是指与临床相关的正确的研究，可来自于基础医学的研究，但主要是指以病人为中心的临床研究，基础医学的研究，但主要是指以病人为中心的临床研究，包括诊断试验的准确性、预后因子的效力、治疗预防康复包括诊断试验的准确性、预后因子的效力、治疗预防康复药物的有效性和安全性。药物的有效性和安全性。l专业技能和临床经验专业技能和临床经验指医生应用临床技能和经验迅速判指医
6、生应用临床技能和经验迅速判断患者的病情状况和建立诊断的能力，以及判断患者对干断患者的病情状况和建立诊断的能力，以及判断患者对干预措施可能获得的效益和风险比的能力。预措施可能获得的效益和风险比的能力。l患者的愿望患者的愿望是指患者所关心和期望的。在作出医疗决策是指患者所关心和期望的。在作出医疗决策时应当予以考虑，从而体现以患者为中心的医疗服务宗旨。时应当予以考虑，从而体现以患者为中心的医疗服务宗旨。l患者情况患者情况是指个体的临床表现和状况是指个体的临床表现和状况医学统计学精品教学（汕头大学）循证医学临床实践Wu Kusheng7临床流行病学方法学基础最佳研究成果素质良好医师患者的参与循证医学医
7、学统计学精品教学（汕头大学）循证医学临床实践Wu Kusheng8l是一种以治疗病人为目的，不断获得有关重要的诊断、预后、治疗、病因及其他相关健康信息的自我学习实践活动。l通过这一活动，临床医师可以尽最大可能捕捉到最可靠的事实证据来解决各种各样的临床问题l正确评价建立在事实证据上的实践结果并将这些结果应用于今后的临床实践中。医学统计学精品教学（汕头大学）循证医学临床实践Wu Kusheng9表表 1 1 循证医学实践类型循证医学实践类型 证据提供者证据提供者 证据应用者证据应用者 确定临床问题确定临床问题 +任务任务 l收集与评价文献收集与评价文献 l提供最佳证据提供最佳证据 l正确地应用证据
8、正确地应用证据 专专 业业 基基 础础 与与 技技 能能 临床实践临床实践 +临床流行病学方法学（临床流行病学方法学（DMEDME）+临床统计学临床统计学 +卫生经济学卫生经济学 +社会医学社会医学 +计算机技能计算机技能 +技术力量技术力量 团队力量团队力量 个体个体 医学统计学精品教学（汕头大学）循证医学临床实践Wu Kusheng10发现证据应用证据评价证据循证医学循证保健个体病人病人组和人群循证实践过程医学统计学精品教学（汕头大学）循证医学临床实践Wu Kusheng11l循证思想的日趋深入和广泛传播，出现了循证治疗、循证护理、循证药学、循证精神卫生、循证儿童卫生等诸多的循证应用领域。
9、人们开始使用EBP(evidence based practice)来概括发现、评价和应用科学证据制定临床决策和进行保健系统管理的整个过程。lEBP的最终目的是为决策者提供一种思想方法，即应用当前最佳的研究成果来制定临床和保健决策，以减少甚至消除无效的、不恰当的、昂贵的和可能有害的任何实践活动。医学统计学精品教学（汕头大学）循证医学临床实践Wu Kusheng12 5.后效评价决策效果,不断提高决策水平和质量2.系统全面地查找证据1.确定需解决的问题4.综合分析证据并用于决策3.严格评价证据发现新问题医学统计学精品教学（汕头大学）循证医学临床实践Wu Kusheng131.从病人存在的情况提出
10、临床要解决的问题；2.收集有关问题的资料；3.评价资料的准确性和有用性；4.在临床上应用这些有用的结果；5.后效评价决策效果,不断提高决策水平和质量医学统计学精品教学（汕头大学）循证医学临床实践Wu Kusheng14l根据病人或人群的实际情况提出这类需要解决的问题，是整个EBM中的第一步，也是非常关键的一步，它关系到能否寻找到最佳的证据来解决所面对的临床或保健问题，能否为病人或人群提供一个满意的医疗卫生服务。医学统计学精品教学（汕头大学）循证医学临床实践Wu Kusheng15如何正确解释从病史、体检得到的资料?如何确定疾病的原因?如何选择、决定诊断试验?如何估计病人可能产生的并发症?如何选
11、择对病人有好处而无害处的治疗手段，从效果和化费来看，是否值得应用?医学统计学精品教学（汕头大学）循证医学临床实践Wu Kusheng16疾病病因、诊断、治疗方案选择、预后；某种诊断或治疗措施的价值；某种药物的临床应用医学统计学精品教学（汕头大学）循证医学临床实践Wu Kusheng17l例如：对一位有乳腺癌家族史的绝经期妇女，是否可以采用雌激素替代疗法治疗骨质疏松?如果采用，治疗的效益和发生乳腺癌的危险孰大孰小?l宫颈癌严重威胁妇女的健康和生命，是否需要对40岁及以上的妇女进行年度例行宫颈涂片检查，这种筛检计划的成本效果如何，能否制定相应的政策，在社区人群中实施这项筛检?医学统计学精品教学（汕
12、头大学）循证医学临床实践Wu Kusheng18Department of Preventive Medicine,Shantou University Medical CollegeFormulate our questions-PICOWrite your questions in the following way:Then we get really specific:ParticipantsInterventionComparisonOutcomesPatients who are due to have surgeryCOX-2 inhibitors for postoperati
13、ve pain controlPlacebo or NSAIDs or opioid-containing agentsPain score,QoL,LoS,satisfaction,mobilityafter treatmentWho would be included/exclude?pregnant women?Would single oral drugs be OK?Any combination treatment?Type of drugs,dose,frequency,duration?How about placebo?other pain control agents?Do
14、 these outcomes matter to people?What about QoL?Q:Clinical efficacy of selective COX-2 inhibitors used in post-operative pain management医学统计学精品教学（汕头大学）循证医学临床实践191.从病人存在的情况提出临床要解决的问题；2.收集有关问题的资料；3.评价资料的准确性和有用性；4.在临床上应用这些有用的结果。5.后效评价决策效果,不断提高决策水平和质量医学统计学精品教学（汕头大学）循证医学临床实践Wu Kusheng20l制定检索策略，进行全面、系统的检索
15、-检索方法、数据库-检索入口：主题词、关键词、自由词-研究类型医学统计学精品教学（汕头大学）循证医学临床实践Wu Kusheng21l期刊、电子光盘检索；lInternet电子数据库l参考文献目录；l与同事、专家、药厂联系获得未发表的文献，如学术报告、会议论文、毕业论文等；l个人通信；医学统计学精品教学（汕头大学）循证医学临床实践Wu Kusheng22 研究原著 系统评价报告 实践指南 其他针对治疗指南的综合研究证据 专家意见医学统计学精品教学（汕头大学）循证医学临床实践Wu Kusheng23I级：收集所有质量可靠的RCT后作出的 系统评价或Meta分析结果 大样本多中心随机对照试验II级
16、：单个大样本的RCT结果III级：有对照但未用随机方法分组的研究 病例对照研究和队列研究IV级：无对照的系列病例观察V级：专家意见、描述性研究、病例报告论证强度逐渐降低医学统计学精品教学（汕头大学）循证医学临床实践Wu Kusheng24Department of Preventive Medicine,Shantou University Medical CollegeLevels of Evidence GradeLevelTherapy/Prevention,Aetiology/HarmA1aSR(with homogeneity)of RCTs 1bIndividual RCT(wit
17、h narrow Confidence Interval)1cAll or none*B2aSR(with homogeneity*)of cohort studies2bIndividual cohort study(including low quality RCT;e.g.,0.05）。医学统计学精品教学（汕头大学）循证医学临床实践Wu Kusheng711.治疗效果的大小？2.治疗效果的准确度如何？医学统计学精品教学（汕头大学）循证医学临床实践Wu Kusheng72l有许多方法用于治疗研究结果的评价 -治愈率、好转率等。l新的评价治疗研究的指标 -相对危险度（RR）-相对危险降低率（
18、RRR）-绝对危险降低率（ARR）-NNT：挽救一个病人免于发生某种临床事件，需要治疗具有此类危险的病人数（number needed to treat）。医学统计学精品教学（汕头大学）循证医学临床实践Wu Kusheng73安慰剂治疗33个月时残疾的发生率（CER）干扰素治疗33个月时残疾的发生率（EER）相对危险降低率（RRR）绝对危险降低率（ARR）需治疗病人人数（NNT）本研究50%39%22%11%9假设试验(降低1万倍)0.0005%0.00039%22%0.00011%909090医学统计学精品教学（汕头大学）循证医学临床实践Wu Kusheng74lARR为11%，即干扰素用于
19、治疗多发硬化症较安慰剂绝对降低致残率11%；lRRR为22%，即干扰素用于治疗多发硬化症较安慰剂相对降低致残率22%；lNNT为9，即需用干扰素治疗多发硬化症病人9例，可免于1例此类病人发生残疾。医学统计学精品教学（汕头大学）循证医学临床实践Wu Kusheng75l系统评价可以用（但并非必要）统计方法Meta分析l系统评价在有关重要性和实用性上与单一研究证据评价是一样的l系统评价在证据的真实性评价与单一研究证据有区别医学统计学精品教学（汕头大学）循证医学临床实践Wu Kusheng76l此系统评价目的：干扰素是否较安慰剂对成人复发缓解期多发硬化症在减少病人复发和病情进展更有效l检索资源：-C
20、ochrane多发硬化组试验登记（Cochrane multiple sclerosis group trials register）（截止2000年12月）；-Medline(从1966年1月至2000年12月)；-EMBASE（从1985年1月至2000年12月）；-这些文章的参考文献；-同时联系该领域制药厂和研究者医学统计学精品教学（汕头大学）循证医学临床实践Wu Kusheng77l纳入标准：随机、双盲、安慰剂对照的方法，用复合干扰素（、）治疗PRMS，用皮下或肌内注射方式l数据收集和分析：共有4位系统评价人员独立对研究质量和数据的提取进行了评价l结果：-该系统评价最终纳入合格研究7个
21、共1215人 -2年随访率为919例（76%）-无超过2年的随访治疗资料 -无生活质量方面资料报告医学统计学精品教学（汕头大学）循证医学临床实践Wu Kusheng78l作者结论：-干扰素治疗复发-缓解期多发硬化1-2年的效果有限。l纳入研究对象的特点：-研究时间：1986-1995 -性别：男、女 -年龄：18-57岁 -病程：1年，2年至少发作1次 -复发-缓解期病人；两次复发之间的稳定期医学统计学精品教学（汕头大学）循证医学临床实践Wu Kusheng79l是否根据随机对照试验进行的系统评价？l系统评价是否有方法学方面的描述？-检索和纳入所有相关研究的方法检索和纳入所有相关研究的方法 -
22、评价单个研究证据的方法评价单个研究证据的方法l各研究之间的结果一致性如何？l统计分析中使用的数据资料是单个患者的资料还是单个研究综合资料医学统计学精品教学（汕头大学）循证医学临床实践Wu Kusheng801.是否根据随机对照试验进行的系统评价？-该系统评价共纳入7个随机对照试验 -因此，该系统评价是随机对照试验的系统评价2.是否找出和包括了所有相关的研究试验？该系统评价查询 -Cochrane多发硬化组试验登记（Cochrane multiple sclerosis group trials register）（截止2000年12月）；-Medline(从1966年1月至2000年12月)；
23、-EMBASE（从1985年1月至2000年12月）；-这些文章的参考文献；-同时联系该领域制药厂和研究者，相关的公司 -手检 -因此，纳入的研究较全面，但是否纳入了其他主和的文献？医学统计学精品教学（汕头大学）循证医学临床实践Wu Kusheng813.单个研究的真实性是否被评价？-该系统评价：共有4位系统评价人员独立对研究质量和数据的提取进行了评价 -因此，单个研究的真实性被严格评价医学统计学精品教学（汕头大学）循证医学临床实践Wu Kusheng824.各研究之间结果的一致性如何？-2年至少有1 次恶化同质 -1年至少有1 次恶化不同质 -2年内病情进展同质 -2年平均残疾的改变同质5.在分析中或综合资料中是否用了个别病人的资料？-不是医学统计学精品教学（汕头大学）循证医学临床实践Wu Kusheng83l结合上述单个证据和系统评价证据的结果，给病人建议：-目前尚无证据说明，干扰素治疗多发硬化有效且利大于害。-结合病人的具体情况：病程长，病情较轻，和可能的经济负担等特点，建议暂不用干扰素治疗。医学统计学精品教学（汕头大学）循证医学临床实践Wu Kusheng84
