1、腰椎间盘腰椎间盘病变的分病变的分型及影像型及影像学诊断学诊断腰椎间盘病变腰椎间盘病变解剖解剖 椎体椎体 呈短圆柱形，前面略凸，后面稍凹（轴位）；呈短圆柱形，前面略凸，后面稍凹（轴位）；上、下面平坦，其周缘光滑，中央部较粗糙，有上、下面平坦，其周缘光滑，中央部较粗糙，有椎间盘附着。椎体是负重结构，自上而下逐渐增椎间盘附着。椎体是负重结构，自上而下逐渐增大，至第一骶椎后又逐渐缩小。椎体主要由骨松大，至第一骶椎后又逐渐缩小。椎体主要由骨松质构成，表面的骨密质较薄。椎体的骨松质主要质构成，表面的骨密质较薄。椎体的骨松质主要由红骨髓充填，随着年龄的增长逐渐减少，故由红骨髓充填，随着年龄的增长逐渐减少，故
2、MRMR信号强度随年龄有相应的变化。信号强度随年龄有相应的变化。椎间盘椎间盘(1)(1)结构：结构：是连接相邻两个椎体的纤维软骨盘，共是连接相邻两个椎体的纤维软骨盘，共2323个个（寰枢关节除外）。由（寰枢关节除外）。由髓核、纤维环、透明软骨终髓核、纤维环、透明软骨终板和板和sharpeysharpey纤维纤维组成。组成。髓核为柔软而富有弹性的胶状物质，位于椎间髓核为柔软而富有弹性的胶状物质，位于椎间盘中心的稍后方，主要由盘中心的稍后方，主要由软骨基质和胶原纤维软骨基质和胶原纤维构成。构成。纤维环是一系列呈纤维环是一系列呈同心圆同心圆排列的纤维板层结构，围排列的纤维板层结构，围绕髓核形成并不十
3、分完整的环；纤维环的前份厚，绕髓核形成并不十分完整的环；纤维环的前份厚，后份较薄，故髓核易向后或后外突出而压迫椎管内后份较薄，故髓核易向后或后外突出而压迫椎管内的脊髓或椎间孔内的脊神经根。透明软骨终板是椎的脊髓或椎间孔内的脊神经根。透明软骨终板是椎体的上、下软骨面，形成髓核的上、下界，与相邻体的上、下软骨面，形成髓核的上、下界，与相邻椎体分隔。椎体分隔。SharpeySharpey纤维纤维围绕于椎间盘的最外层，主围绕于椎间盘的最外层，主要由胶原纤维构成。要由胶原纤维构成。2022-10-13(2)(2)特点特点：腰椎间盘最厚腰椎间盘最厚，椎间盘与相邻椎体高度约为，椎间盘与相邻椎体高度约为1:2
4、1:2，在矢状层面上腰椎间盘向上、下膨出，其前、，在矢状层面上腰椎间盘向上、下膨出，其前、后端较大，稍内有一缩窄，整体上犹如横置的花后端较大，稍内有一缩窄，整体上犹如横置的花瓶。腰椎间盘厚度自上而下有渐增的趋势（瓶。腰椎间盘厚度自上而下有渐增的趋势（L5S1L5S1除外），且其前缘均高于后缘；后缘正常时平直除外），且其前缘均高于后缘；后缘正常时平直或轻度后凸，与硬膜囊之间有丰富的硬膜外脂肪。或轻度后凸，与硬膜囊之间有丰富的硬膜外脂肪。韧带韧带 包括包括前纵韧带、后纵韧带、黄韧带、棘上韧带、前纵韧带、后纵韧带、黄韧带、棘上韧带、棘间韧带和横突间韧带棘间韧带和横突间韧带。黄韧带位于相邻椎弓板之间，
5、厚约：黄韧带位于相邻椎弓板之间，厚约：2-4mm2-4mm，由黄色弹力纤维构成，几乎充满整个椎弓间隙；呈由黄色弹力纤维构成，几乎充满整个椎弓间隙；呈阶段性分布，犹如叠瓦相互掩盖。黄韧带向前外侧阶段性分布，犹如叠瓦相互掩盖。黄韧带向前外侧延伸至关节突关节的内侧，可加固关节囊；其外侧延伸至关节突关节的内侧，可加固关节囊；其外侧构成椎间孔的后壁。在横断面上黄韧带呈构成椎间孔的后壁。在横断面上黄韧带呈“V V”型，型，位于椎弓板的内侧。随年龄的增长，黄韧带可出现位于椎弓板的内侧。随年龄的增长，黄韧带可出现增生、肥厚，常导致腰段椎管狭窄，压迫马尾而引增生、肥厚，常导致腰段椎管狭窄，压迫马尾而引起腰腿痛。
6、起腰腿痛。2022-10-13 关节关节 椎骨间的关节有关节突关节、钩椎关节（颈椎）、椎骨间的关节有关节突关节、钩椎关节（颈椎）、腰骶关节、骶尾关节和尾骨间关节等。腰骶关节、骶尾关节和尾骨间关节等。关节突关节：由相邻关节突关节面构成，各关节囊关节突关节：由相邻关节突关节面构成，各关节囊松紧不一，颈部松弛易脱位，腰部紧而厚。关节被前松紧不一，颈部松弛易脱位，腰部紧而厚。关节被前方的黄韧带和后方的棘间韧带所加固，可参与构成椎方的黄韧带和后方的棘间韧带所加固，可参与构成椎间孔的后壁；其前方与脊神经根相邻。上位腰椎的关间孔的后壁；其前方与脊神经根相邻。上位腰椎的关节突关节面呈矢状位，而下位呈冠状位，特
7、别是第节突关节面呈矢状位，而下位呈冠状位，特别是第5 5腰腰椎关节突关节面的倾斜角度变化较大，两侧常不对称。椎关节突关节面的倾斜角度变化较大，两侧常不对称。关节突关节面上附有一层软骨，随年龄增长逐渐关节突关节面上附有一层软骨，随年龄增长逐渐变薄，关节面下的骨质也出现不规则增厚、硬化。变薄，关节面下的骨质也出现不规则增厚、硬化。椎管椎管 由椎骨的椎孔和骶骨的骶管连接而成。上接枕由椎骨的椎孔和骶骨的骶管连接而成。上接枕骨大孔与颅腔相通，向下达骶管裂孔，内有脊髓骨大孔与颅腔相通，向下达骶管裂孔，内有脊髓及其被膜、脊神经根、血管和少量结缔组织等。及其被膜、脊神经根、血管和少量结缔组织等。(1)(1)、
8、椎管壁：椎管是一骨纤维通道，其前壁为椎体、椎管壁：椎管是一骨纤维通道，其前壁为椎体后缘、椎间盘和后纵韧带，后壁为椎弓板、黄韧后缘、椎间盘和后纵韧带，后壁为椎弓板、黄韧带和关节突关节，两侧壁是椎弓根和椎间孔。构带和关节突关节，两侧壁是椎弓根和椎间孔。构成追管壁的任何结构发生病变，如椎体骨质增生、成追管壁的任何结构发生病变，如椎体骨质增生、椎间盘突出和黄韧带肥厚等因素，均可使椎管腔椎间盘突出和黄韧带肥厚等因素，均可使椎管腔变形或狭窄，压迫其内容而产生一系列症状。变形或狭窄，压迫其内容而产生一系列症状。(2)(2)、椎管的形态：、椎管的形态：在横断面上，各段椎管的形态和大小不完全相同。在横断面上，各
9、段椎管的形态和大小不完全相同。腰段椎管形态各异，第腰段椎管形态各异，第1 1、2 2腰椎管的横断面多呈圆形腰椎管的横断面多呈圆形或卵圆形，其横径大于或等于前后径；第或卵圆形，其横径大于或等于前后径；第3 3、4 4腰椎腰椎管的横断面多呈三角形，其横径大于前后径；第管的横断面多呈三角形，其横径大于前后径；第5 5腰椎管呈三叶形。腰椎管呈三叶形。CTCT测量前后径正常值为：测量前后径正常值为：15-15-25mm25mm。(2)(2)、侧隐窝侧隐窝：位于椎管的外侧部，是椎管最狭窄的：位于椎管的外侧部，是椎管最狭窄的部分，部分，L5S1L5S1处最明显。侧隐窝的前壁是椎体的后处最明显。侧隐窝的前壁是
10、椎体的后外侧部，后壁为上关节突和黄韧带，外侧壁是外侧部，后壁为上关节突和黄韧带，外侧壁是椎椎弓根内面弓根内面，向下外延续于椎间孔，向下外延续于椎间孔，内有腰神经根内有腰神经根通过，也是神经根至相应椎间孔的通道通过，也是神经根至相应椎间孔的通道。椎体后缘至上关节突前缘的距离为侧隐窝的椎体后缘至上关节突前缘的距离为侧隐窝的前后径，正常值为前后径，正常值为3-5mm3-5mm，小于，小于2 2mmmm为狭窄。为狭窄。2022-10-132022-10-132022-10-132022-10-132022-10-132022-10-13脊柱病变脊柱病变 1 1、脊椎退行性变、脊椎退行性变 2 2、椎间
11、盘突出、椎间盘突出 3 3、椎管狭窄、椎管狭窄脊椎退行性变脊椎退行性变：包括椎间盘、椎间关节、：包括椎间盘、椎间关节、韧带和椎体等的退行性变，以下位颈椎及韧带和椎体等的退行性变，以下位颈椎及下位腰椎最易受累。下位腰椎最易受累。1 1、椎间盘退行性变包括：、椎间盘退行性变包括：纤维环退变：多发生于纤维环退变：多发生于2020岁之后，出现网状、岁之后，出现网状、玻璃样变及裂隙改变，并向周围膨出，退变处可玻璃样变及裂隙改变，并向周围膨出，退变处可有钙盐沉着；有钙盐沉着；髓核退变：晚于纤维环退变，主要表现为脱髓核退变：晚于纤维环退变，主要表现为脱水、碎裂、有时可出现气体（真空现象）和钙化。水、碎裂、有
12、时可出现气体（真空现象）和钙化。2 2、椎间关节退行性变：多为椎间盘退行性变以后导、椎间关节退行性变：多为椎间盘退行性变以后导致的椎间关节异常活动和失稳所致。早期表现为致的椎间关节异常活动和失稳所致。早期表现为损伤性滑膜炎，随之出现关节软骨损伤，关节间损伤性滑膜炎，随之出现关节软骨损伤，关节间隙变窄，软骨下骨质增生、硬化、囊变，边缘部隙变窄，软骨下骨质增生、硬化、囊变，边缘部骨赘形成，关节囊松弛、钙化，关节脱位，关节骨赘形成，关节囊松弛、钙化，关节脱位，关节内积气。内积气。3 3、韧带内退行性变：脊椎失稳引起周围韧带受力增、韧带内退行性变：脊椎失稳引起周围韧带受力增加，出现纤维增生、硬化、钙化
13、、骨化，多见于加，出现纤维增生、硬化、钙化、骨化，多见于前纵韧带、后纵韧带和黄韧带。前纵韧带、后纵韧带和黄韧带。4 4、椎体骨骼改变：椎间盘变性可引起相邻椎体发生、椎体骨骼改变：椎间盘变性可引起相邻椎体发生骨髓水肿、脂肪沉积、骨质增生肥大等。骨髓水肿、脂肪沉积、骨质增生肥大等。5 5、继发性改变：上述诸结构的退行性变可引起椎管、继发性改变：上述诸结构的退行性变可引起椎管、椎间孔及侧隐窝的继发性狭窄，甚至脊椎滑脱等。椎间孔及侧隐窝的继发性狭窄，甚至脊椎滑脱等。2022-10-132022-10-13纤维环膨出纤维环膨出2022-10-132022-10-13椎间盘见气体密度影，形成真空征椎间盘见
14、气体密度影，形成真空征2022-10-132022-10-13 椎间关节退行性变：关节间隙变窄，软骨椎间关节退行性变：关节间隙变窄，软骨下骨质增生、硬化、囊变，边缘部骨赘下骨质增生、硬化、囊变，边缘部骨赘形成，关节囊松弛、钙化，关节脱位，形成，关节囊松弛、钙化，关节脱位，关节内积气。关节内积气。2022-10-132022-10-132022-10-13终板炎终板炎椎间盘突出症定义：椎间盘突出症定义：外科学定义：因椎间盘变性、纤维环破裂、髓核外科学定义：因椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出刺激或压迫神经根马尾神经所表现的一种综合突出刺激或压迫神经根马尾神经所表现的一种综合征，以征，以L4/5L4
15、/5、L5/S1L5/S1发病率最高，约占发病率最高，约占90%90%。2022-10-13腰椎间盘突出症的病因腰椎间盘突出症的病因 一般认为腰椎间盘突出是在椎间盘退变的基础上发一般认为腰椎间盘突出是在椎间盘退变的基础上发生的，而外伤则常为其发病的重要原因。日常生活生的，而外伤则常为其发病的重要原因。日常生活中腰椎间盘反复承受挤压、屈曲和扭转等负荷，容中腰椎间盘反复承受挤压、屈曲和扭转等负荷，容易在腰椎间盘受应力最大处，即纤维环的后部由里易在腰椎间盘受应力最大处，即纤维环的后部由里向外产生裂隙，这种变化不断积累而逐步加重，裂向外产生裂隙，这种变化不断积累而逐步加重，裂隙不断加大，使此处的纤维环
16、逐渐变为薄弱。在此隙不断加大，使此处的纤维环逐渐变为薄弱。在此基础上，由于一次较重的外伤，或反复多次轻度外基础上，由于一次较重的外伤，或反复多次轻度外伤，甚至一些日常活动使椎间盘的压力增加时，均伤，甚至一些日常活动使椎间盘的压力增加时，均可促使退变和积累性损伤的纤维环进一步破裂，已可促使退变和积累性损伤的纤维环进一步破裂，已变性的髓核组织由纤维环软弱处或破裂处突出，纤变性的髓核组织由纤维环软弱处或破裂处突出，纤维环损伤本身可引起腰痛，而突出物压迫神经根或维环损伤本身可引起腰痛，而突出物压迫神经根或马尾神经，引起放射性痛，故有腰痛和放射性下肢马尾神经，引起放射性痛，故有腰痛和放射性下肢痛，以及神
17、经功能损害的症状与体征。痛，以及神经功能损害的症状与体征。2022-10-13影像诊断学分型影像诊断学分型（医学影像诊断学（医学影像诊断学2014年第三年第三版）版）：1、后正中型后正中型：位于硬膜囊的前方正中，使硬脊膜囊、：位于硬膜囊的前方正中，使硬脊膜囊、脊髓或马尾神经腹侧受压变形、移位；脊髓或马尾神经腹侧受压变形、移位；2、后外侧型后外侧型：偏于一侧，处压迫影脊膜囊、脊髓或：偏于一侧，处压迫影脊膜囊、脊髓或马尾神经外，还经常使一侧神经根受压、移位，侧马尾神经外，还经常使一侧神经根受压、移位，侧隐窝变窄；隐窝变窄；3、外侧型外侧型：可突至侧隐窝、椎间孔内，也可在椎间：可突至侧隐窝、椎间孔内
18、，也可在椎间孔外，主要压迫神经根或神经节及外方的脊神经。孔外，主要压迫神经根或神经节及外方的脊神经。局部脂肪压迫吸收，使得神经根与突出的椎间盘之局部脂肪压迫吸收，使得神经根与突出的椎间盘之间缺乏对比多不能分辨，称为神经根淹没，为神经间缺乏对比多不能分辨，称为神经根淹没，为神经根受压的表现；根受压的表现；2022-10-134 4、韧带下型：突出的椎间盘通常局限于椎间盘水平，、韧带下型：突出的椎间盘通常局限于椎间盘水平，轮廓完整，常呈弧形；轮廓完整，常呈弧形；5 5、游离型：椎间盘突出可穿破后纵韧带，髓核与椎、游离型：椎间盘突出可穿破后纵韧带，髓核与椎间盘本体分离。间盘本体分离。CTCT变现为不
19、规则形椎间盘突出物，变现为不规则形椎间盘突出物，大小不一，与椎间盘外缘可形成锐角，髓核可游离大小不一，与椎间盘外缘可形成锐角，髓核可游离于硬膜外间隙内，密度较相邻神经根鞘或硬膜囊为于硬膜外间隙内，密度较相邻神经根鞘或硬膜囊为高，少可以发生钙化。高，少可以发生钙化。6 6、硬膜囊内型：、硬膜囊内型：CTMCTM显示为硬膜囊内肿物，边缘呈显示为硬膜囊内肿物，边缘呈不规则分叶，本型及少见。不规则分叶，本型及少见。CTCT表现：表现：1 1、直接征象：、直接征象：a a：椎间盘向周围呈局限性膨隆，致椎间盘外缘曲线的连：椎间盘向周围呈局限性膨隆，致椎间盘外缘曲线的连续性中断，膨隆处密度与相应椎间盘密度一
20、致，形态不一，续性中断，膨隆处密度与相应椎间盘密度一致，形态不一，边缘规则或不规则；边缘规则或不规则；b b：突出的间盘可有大小、形态不一的钙化，多与椎间盘：突出的间盘可有大小、形态不一的钙化，多与椎间盘相连，上下层面无连续性；相连，上下层面无连续性；c c：髓核游离碎片多位于硬膜外，密度高于硬膜囊。：髓核游离碎片多位于硬膜外，密度高于硬膜囊。2 2、间接征象：、间接征象：a a：硬膜囊外脂肪间隙变窄、移位或消失；：硬膜囊外脂肪间隙变窄、移位或消失；b b：硬膜囊前缘或侧方及神经根受压移位。：硬膜囊前缘或侧方及神经根受压移位。2022-10-132022-10-132022-10-132022
21、-10-132022-10-132022-10-132022-10-132022-10-132022-10-132022-10-13腰椎间盘韧带下型突出腰椎间盘韧带下型突出2022-10-13韧带下型或髓核游离韧带下型或髓核游离 SchmorlSchmorl结节：髓核经相邻上下椎体软骨终结节：髓核经相邻上下椎体软骨终板的薄弱区突入椎体骨松质内，形成压迹，板的薄弱区突入椎体骨松质内，形成压迹，称之为称之为SchmorlSchmorl结节。结节。2022-10-132022-10-132022-10-132022-10-13关于椎间盘突出的分类关于椎间盘突出的分类关于腰椎间盘突出症的病理学分型历来
22、都存在较多争议。比较常用的关于腰椎间盘突出症的病理学分型历来都存在较多争议。比较常用的有有MacNabMacNab分类分类、SpenglerSpengler分类分类、美国矫形外科医师学会美国矫形外科医师学会(AmericanAcademyofOrthopaedirSurgeons(AmericanAcademyofOrthopaedirSurgeons，AAOS)&AAOS)&国际腰椎研究会国际腰椎研究会(IntemationalSocietyfortheStudyofLumbarSpine(IntemationalSocietyfortheStudyofLumbarSpine，ISSLS)I
23、SSLS)分类等。分类等。MacNabMacNab分类分为分类分为突出突出(protrusion)(protrusion)和疝出和疝出(herniation)(herniation)，前者包括，前者包括局局限和广泛型限和广泛型，后者包括，后者包括脱出、破裂脱垂和游离型脱出、破裂脱垂和游离型。SpenglerSpengler分类分为分类分为突出突出(pro-truded)(pro-truded)、脱出、脱出(extruded)(extruded)和游离和游离(sequestered)(sequestered)。AAOS&ISSLSAAOS&ISSLS分类分为分类分为退变退变(degenerati
24、on)(degeneration)、膨出、膨出(bulge)(bulge)、突出、突出(pro-(pro-trusion)trusion)和脱出和脱出(extrusion)(extrusion)，后者又分为，后者又分为韧带下型韧带下型(subliga-(subliga-rnentous)rnentous)、经韧带型、经韧带型(transligamentous)(transligamentous)和游离型和游离型(sequestru-(sequestru-tion)tion)。这种分类将疝出作为统称，与。这种分类将疝出作为统称，与MacNabMacNab分类的疝出相矛盾，国分类的疝出相矛盾，国内
25、周秉文等则将腰椎间盘突出症分为内周秉文等则将腰椎间盘突出症分为突起型、破裂型和游离型突起型、破裂型和游离型（表（表1 1）。）。因此，目前临床上对腰椎间盘突出症的分型为混乱。因此，目前临床上对腰椎间盘突出症的分型为混乱。2022-10-132022-10-13 我们在临床实践中发现腰椎间盘突出症在大体病我们在临床实践中发现腰椎间盘突出症在大体病理、免疫学等方面存在较大差异，病变周围组织也理、免疫学等方面存在较大差异，病变周围组织也有不同的病理改变，存在不同的发病机制，其治疗有不同的病理改变，存在不同的发病机制，其治疗措施包括手术方法因不同的病理变化而有所差异。措施包括手术方法因不同的病理变化而
26、有所差异。基于以上认识，我们在以往分类方法的基础上提出基于以上认识，我们在以往分类方法的基础上提出一种新的腰椎间盘突出症病理学分型，分为一种新的腰椎间盘突出症病理学分型，分为损伤疝损伤疝出型、退变突出型、椎体后缘骨软骨病伴椎问盘突出型、退变突出型、椎体后缘骨软骨病伴椎问盘突出和椎间盘囊肿出和椎间盘囊肿四型，并建议根据不同的病理类型四型，并建议根据不同的病理类型进行临床评估，包括手术方法的选择。进行临床评估，包括手术方法的选择。中华骨科杂志中华骨科杂志20142014年年9 9月第月第3434卷第卷第9 9期期 作者：马信龙作者：马信龙谢谢大家！谢谢大家！祝身体健康，工作顺利！祝身体健康，工作顺利！
