1、要讲的桥本甲状腺炎要讲的桥本甲状腺炎一、甲状腺解剖、生理二、疾病定义与概述三、临床诊断四、治疗措施五、最新进展内容提要内容提要甲状腺介绍 解剖：甲状腺人体最大的内分泌腺体，位于甲状软骨下紧贴在气管第三，四软骨环前面，由两侧叶和峡部组成，平均重量大约20-25g，女性略大略重。组织、功能1.主要合成、存储、释放甲状腺素（腺泡上皮细胞）2.分泌降钙素（滤泡旁细胞）一、甲状腺激素的合成与代谢一、甲状腺激素的合成与代谢甲状腺激素包括：甲状腺激素包括：四碘甲腺原氨酸四碘甲腺原氨酸(T4):即甲状腺素。即甲状腺素。三碘甲腺原氨酸三碘甲腺原氨酸(T3)逆逆-三碘甲腺原氨酸三碘甲腺原氨酸(rT3):无生物活性
2、。无生物活性。合成过程：原料：碘和甲状腺球蛋白合成过程：原料：碘和甲状腺球蛋白（一一)甲状腺腺泡聚碘甲状腺腺泡聚碘:碘在肠内被吸收，以离子形式存在血液中，腺泡内I-血液I-25倍，通过细胞膜上的碘泵，以主动转运方式、逆化学梯度摄入到腺泡上皮细胞内 （二二)I-的的活活化化:I-TPO I0 or I2（活性碘）（活性碘）（三三)酪氨酸碘化酪氨酸碘化 活性碘 甲状腺球蛋白（TBG）MIT(一碘酪氨酸)、DIT（二碘酪氨酸）（四）（四）碘化酪氨酸缩合形成碘化酪氨酸缩合形成T3T3、T4T4 2DIT1T4 1DIT+1MIT T3（二）甲状腺激素的贮存、释放、运输与代谢 贮存：以胶质形式贮存在腺泡
3、腔内，贮量大；释放：受到TSH刺激后，甲状腺球蛋白被上皮细胞吞饮，溶酶体蛋白水解酶，将其水解,T3、T4入血。运输:99%与血浆蛋白结合运输(贮库)，1%游离形式(发生生物学作用)代谢：T4半衰期7天;T3半衰期1.5天;二、甲状腺激素的生物学作用二、甲状腺激素的生物学作用(一一)对代谢的影响对代谢的影响 1.产热效应产热效应:提高体内大多数组织提高体内大多数组织耗耗O2量和产热量和产热 量量(与与Na+-K+ATP酶酶活性活性有关有关):促进脂肪分解促进脂肪分解,脂肪酸氧化脂肪酸氧化,产热。产热。甲亢甲亢:喜凉怕热、多汗喜凉怕热、多汗,BMR增增6080%;甲低甲低:喜热怕凉、喜热怕凉、体温
4、体温低，低，BMR低低3050%;2.对物质代谢的影响对物质代谢的影响 (1)蛋白质：蛋白质：生理水平生理水平:促进蛋白质合成（促进蛋白质合成（DNA转录过程转录过程），正氮，正氮平衡。平衡。甲甲减减：蛋白质合成减少，粘蛋白增多，粘：蛋白质合成减少，粘蛋白增多，粘 液性水肿液性水肿(myxedema)。甲亢甲亢：促进蛋白质分解：促进蛋白质分解 (2)糖糖:促进小肠对糖的吸收和糖原分解促进小肠对糖的吸收和糖原分解,对其它升对其它升 高血糖激素起允许作用高血糖激素起允许作用 血糖血糖 加强外周组织对加强外周组织对G的利用的利用 血糖血糖 甲亢甲亢时时：餐后血糖迅速升高餐后血糖迅速升高，迅速降低，糖
5、耐量实，迅速降低，糖耐量实验正常。验正常。(3)脂肪:促进脂肪酸氧化分解,但对胆固醇有 双重作用,且分解速度超过合成速度,故甲亢时血中胆固醇；增强儿茶酚胺和胰高血糖素对脂肪 的分解作用;(二二)对生长发育的影响对生长发育的影响促进组织分化、生长与发育成熟促进组织分化、生长与发育成熟(蝌蚪蝌蚪)；特别是对；特别是对脑和骨脑和骨的发育尤其重要的发育尤其重要;(幼儿幼儿T4、T3不足不足:呆小症呆小症 cretinism)(三三)对神经系统的影响对神经系统的影响维持发育成熟的中枢神经系统兴奋性：维持发育成熟的中枢神经系统兴奋性：甲亢甲亢：多愁善感：多愁善感,喜怒失常喜怒失常,失眠多梦失眠多梦,肌震颤
6、。肌震颤。甲低甲低：记忆力低下、淡漠无情、：记忆力低下、淡漠无情、嗜嗜睡。睡。(四四)对心血管系统的影响对心血管系统的影响 心率增快、心缩力加强、心率增快、心缩力加强、心输出量心输出量作功作功甲亢甲亢:心动过速、心衰心动过速、心衰（五）（五）促进消化腺分泌与胃肠道运动，维持正常性功能，促进消化腺分泌与胃肠道运动，维持正常性功能，促进胰岛素、糖皮质激素的分泌促进胰岛素、糖皮质激素的分泌v 一、下丘脑-垂体-甲状腺轴v 二、甲状腺的自身调节v 三、其他调节因素甲状腺功能的调节甲状腺功能的调节下丘脑下丘脑（TRH）腺垂体腺垂体（TSH）甲状腺甲状腺神经中枢神经中枢靶腺激素靶腺激素(T3、T4)促进促
7、进抑制抑制激素分泌调节激素分泌调节甲状腺的自身调节:血I过量 碘的摄取 T3、T4 血I不足 碘的摄取 T3、T4自主神经对活动的影响:交感神经 T3、T4 胆碱能神经 T3、T4桥本氏甲状腺炎概述：v 自身免疫性甲状腺炎之一v 日本学者Hashimoto于1912年首先报道v 相关名称：桥本甲状腺炎 Hashimotos thyroiditis，HT 桥本氏病 Hashimotos disease,HD 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 Chronic lymphocytic thyroiditis Dr.Hakaru Hashimoto 桥本甲状腺炎Hashimoto thyroiditis 萎缩性
8、甲状腺炎无痛性甲状腺炎（产后甲状腺炎）桥本甲亢 自身免疫性甲状腺炎autoimmune thyroiditis AITD自身免疫性甲状腺炎：甲状腺功能正常的甲状腺炎 流行病学：v 占甲状腺疾病的20-25%v 饮食富碘地区引发甲状腺肿性、甲状腺功能减退的最常见原因v 多发于30-50岁女性v 发病率男性 0.8/1000，女性 3.5/1000 患病率女:男=1:9Teng W,Shan Z,Teng X,et al.Effect of iodine intake on thyroid diseases in China.N Engl J Med.2006,354(26):2783-93.病因
9、与发病机制：v遗传因素：目前比较肯定的遗传易感基因包括人类白细胞抗原（HLA)和细胞毒性T淋巴细胞相关抗原-4(CTLA-4)v环境因素：高碘、压力、污染等v自身免疫因素TgAb,TPO-Ab,TSB-Ab，ADCC（抗体依赖性细胞介导的细胞毒作用）肉眼 甲状腺弥漫性对称性肿大，稍呈结节状，质较韧，60g200g左右，被膜轻度增厚，与周围组织无粘连，切面呈分叶状，色灰白灰黄。光镜 实质组织破坏、萎缩，大量淋巴细胞及不等量的嗜酸性粒细胞浸润、淋巴滤泡形成、纤维组织增生病理 特征：临床表现v 发病隐匿，早期无特殊表现，仅表现为TPOAb阳性v 本病通常进展缓慢，随着病情的发展及激素缺乏的严重程度加
10、深，表现主要是甲状腺功能减退的症状与体征，也可为甲亢症状。多数病例以甲状腺肿或甲减症状就诊v 甲状腺功能异常的表现：甲减:临床表现：低代谢、交感神经兴奋性下降，畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、少汗、关节疼痛、僵硬、肿胀、积液、体重增加、女性月经紊乱等 体征：表情呆滞、反应迟钝、声音嘶哑、颜面或眼睑水肿、毛发干燥、心包积液等，重者发生粘液性水肿昏迷 甲亢:心慌、出汗、烦躁、消瘦等v颈部增粗的表现：咽部不适、局部压迫等v 特殊表现：桥本脑病、不孕、甲状腺淀粉样变等v 合并症：其他自身免疫疾病（自身免疫性肝炎）等甲减面容v甲状腺功能：20%甲减，5%甲亢，余可正常v自身抗体：TPO-Ab，
11、TgAb明显增高v甲状腺超声：甲状腺肿大呈弥漫性病变，回声减低、不均v核素扫描：核素分布不均，不做诊断常规vFNAB（细针穿刺抽吸活检）：滤泡细胞嗜酸性变特征性改变,背景较多淋巴细胞备注：2012年甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南：凡直径1cm 的甲状腺结节，若无特殊，均可考虑FNAB检查。实验室及其他检查：甲状腺超声：vRAIU(摄碘率)：一般低于正常，也可高于正常(合并Graves病)，早期可在正常水平，只用于鉴别诊断和病期判断 34岁，女性，主诉右颈部明显肿块5个月。体检触及坚硬结节。甲状腺功能指标均在正常范围内，24小时RAIU（摄碘率）为22。组织活检示：桥本甲状腺炎甲状腺活检：甲
12、亢表现甲状腺肿大甲减表现和或和或甲状腺功能TPoAb，TgAb甲状腺超声或ECT临床诊断临床诊断HTFNAB确诊确诊HT临床表现典型，抗体升高临床表现不典型，抗体显著升高甲减伴甲状腺萎缩临床诊断ATFNAB确诊ATHashimotos thyroiditis等慢性淋巴细胞性甲状腺炎的诊断流程等慢性淋巴细胞性甲状腺炎的诊断流程v凡有弥漫性甲状腺肿大，特别是伴峡部椎体叶肿大，无论甲状腺功能有否改变，都应怀疑HT。如血清TPO-Ab和TgAb显著增高，诊断即可成立。鉴别诊断vGraves病v甲状腺癌v萎缩性甲状腺炎v结节性甲状腺肿TreatmentSolutions v 限碘限制碘摄入量在安全范围(
13、尿碘100200g/L)阻止 甲状腺自身免疫破坏进展v 随诊观察(1)甲状腺功能正常者;(2)合并亚临床甲减，TSH10mU/L者v 糖皮质激素：甲状腺迅速增大、伴疼痛有压迫症状时使用。泼尼松30mg/d，分3次口服，症状缓解后减量内科治疗治疗-内科治疗v合并临床甲减者 药物：在甲状腺素、甲状腺片 剂量：左甲状腺素 50200g/d 原则：小剂量开始，逐步加量，至TSH下降甲状腺缩小。老年或有缺血性心脏病者,更小剂量用起始，增加剂量应缓慢 每6周复查甲状腺功能（妊娠者每4周复查）治疗-内科治疗v合并亚临床甲减者 高胆固醇血症 TSH10mU/L 应接受替代治疗JAMA 2004 Jan 14;291(2):228-38治疗-手术治疗v一般不主张手术治疗v有以下情况考虑手术 高度怀疑恶性病变或伴发肿瘤 压迫（尤气管）明显，药物治疗无法改善 合并GD，反复发作v术后随访甲状腺功能，注意及时替代治疗
