1、LOGO合理应用合理应用 抗菌药物抗菌药物 1Contents概述概述1基本原则基本原则2联合应用联合应用3预防性应用预防性应用42名词解释“抗生素”这一名词原指“在高稀释度下对一些特异微生物有杀灭或抑制作用的“微生物产物”。以后用化学方法合成的仿制品(如氯霉素),具抗肿瘤(如丝裂霉素)、抗寄生虫(如伊维菌素)等作用的“微生物产物”,以及抗生素的半合成衍生物等也统称为抗生素。3名词解释“抗菌药”除抗生素以外,还包括具抗菌作用而非微生物产物的全合成药物,如磺胺药、异烟肼、吡咯类、硝基咪唑类、喹诺酮类、呋喃类等化学药物。因此抗菌药包含的范围显然较抗生素为广。4不合理用药现象严重 抗菌药占门诊处方量
2、的24%以上，比例最大。住院患者79应用了1种或1种以上抗菌药，而根据药敏实验而选择的只占14。5细菌耐药现象日趋严重 青霉素耐药肺炎链球菌（青霉素耐药肺炎链球菌（PRSPPRSP）甲氧西林耐药金葡菌（甲氧西林耐药金葡菌（MRSAMRSA）耐甲氧西林表葡菌（耐甲氧西林表葡菌（MRSEMRSE）万古霉素耐药肠球菌（万古霉素耐药肠球菌（VREVRE）产超广谱产超广谱 内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLsESBLs）革兰）革兰阴性杆菌阴性杆菌 672010年度全国细菌耐药监测情况年度全国细菌耐药监测情况 2010年，全国参加细菌耐药监测的医院129家，共收集273808株细菌，其中革兰阳性菌83195株（
3、占30.38%)、革兰阴性菌190613株(占69.62%)。在全部标本中，10.49%标本来自门急诊患者，89.51%来自于住院患者（其中9.87%为重症监护病房患者）。82010年度全国细菌耐药监测情况年度全国细菌耐药监测情况 在革兰阳性菌中，分离量居前3位者分别为葡萄球菌、肠球菌和链球菌属细菌；在革兰阴性菌中，分离量居前3位的分别为大肠杆菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌。监测数据显示，三级医院整体细菌耐药较为严重，有些细菌呈多重耐药特点（如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和鲍曼不动杆菌等），对多数抗菌药物耐药率超过40%，铜绿假单胞菌对多数抗菌药物耐药率超过20%。9 世卫组织的简报称，如果抗生素
4、的适当使用不能成为常态，将会产生可怕的后果：不断出现“超级细菌”和无法治疗的感染。2010年，名为新德里金属内酰胺酶-1超级细菌即给人类敲响警钟。这种细菌含有一种罕见酶，能存在于大肠杆菌的DNA中从而使其产生广泛的抗药性，人被感染后很难治愈甚至死亡。这种细菌的复制能力很强，传播速度快且容易出现基因突变，在现在滥用抗生素的情况下，是非常危险的一种超级细菌。因此，世界为之震惊。10 有数据显示，我国抗生素使用率、使用强度均高得惊人。68.9%的住院病人使用抗菌药物，37.0%的病人联合使用抗菌药物，平均100个患者1天消耗80.1人份的抗菌药物。另外，抗生素使用存在贪新求贵的现象。喹诺酮类、三代头
5、孢菌素和二代头孢菌素一直占据我国抗菌药物使用总量的前三位。11 2011.1我院住院病人抗菌药物使用率为85%，其中妇产科89%，内1科67%，内2科54%，骨伤科95%，外1科95%，外2科96%，门诊各小科室住院病人100%。12 在我国，医生的处方确实是导致抗生素滥用的重要原因，以药养医的体制更加速了这种趋势。很多患者到医院就医，一次轻感冒就得使用上百元的抗生素，而事实上，感冒大多由病毒引起，使用抗生素根本于事无补。患者为什么会倾向用高价药？抗生素越贵越好的观念是谁传递给患者的？13 当前，我国抗菌药物临床应用存在诸多问题，如临床应用抗菌药物品种多，抗菌药物使用率和使用强度高、用量大，用
6、药结构不合理，不同地区间存在较大差异，细菌耐药形势面临严峻挑战。造成这些问题的原因，既有以药养医的机制问题、合理用药的管理体系和监管能力问题、医务人员合理用药的能力和水平问题，也有公众合理用药意识的问题。14滥用误区抗菌药消炎退热药抗菌药消炎退热药抗菌药预防所有感染抗菌药预防所有感染以广谱抗菌药对付常见感染以广谱抗菌药对付常见感染新、贵品种的疗效优于老、廉品种新、贵品种的疗效优于老、廉品种个人老经验就是真理个人老经验就是真理15滥用误区 发热 抗菌药 院内感染耐药菌感染 严重感染耐药菌感染 重锤猛击超广谱组合16抗感染疗法的基本思路感染定位感染定位 感染定性感染定性(确定致病菌确定致病菌)经验
7、治疗经验治疗(针对病原用药针对病原用药)个体化疗法个体化疗法17抗菌药物临床应用的基本原则18抗菌药物临床应用的基本原则医师在给患者使用抗菌药时,首先须证明患者确实存在感染,所以尽早确立感染性疾病的病原诊断尤为重要。患者的感染原经确定后,医师要根据药物的抗菌谱、药代动力学特点、适应证、不良反应等结合药源、价格因素,给患者选用抗菌药物。开始用药前医师先采用相关标本分离病原菌,并进行药敏试验。危重感染患者在标本送验后立即接受经验治疗。19抗菌药物临床应用的基本原则 医师还须按照患者(如新生儿、老年、妊娠妇女、哺乳妇女、肝、肾功能减退者等)的生理、病理状态合理用药。对于抗菌药的预防用药、局部用药、联
8、合用药情况,医师要严加控制,如果患者出现病毒性上呼吸道感染、发热原因未查明等情况,应禁用抗菌药。20抗菌药物临床应用指导原则 第二十三条：加强抗菌药物临床应用的管理，医院抗菌药物使用率原则上应控制在50%以下。二十四条：根据细菌培养和药敏试验结果，严格掌握适应症，合理选药。提高抗菌药物使用前的临床标本送检率，三级医院要达到60%以上，二级医院要达到50%以上。212223抗菌药物的投药法 医师应根据病原菌种类、感染部位、感染严重程度、患者机体情况等制订给药方案,包括抗菌药的品种选择、剂量、给药次数、给药途径、疗程等。24品种选择 医师根据病原菌种类及细菌药敏结果(或当地细菌耐药性监测结果),结
9、合感染病情选用抗菌药25组织浓度骨克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙前列腺氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四胆汁大环丙酯、林可、利福、哌酮、曲松；庆大等、氨苄、哌拉浆膜腔大多药物可入，除包裹积液或脓腔脑脊液 见下表26 抗菌药在CSF中的浓度 脑膜无炎症时脑膜无炎症时 脑膜炎时脑膜炎时 脑膜炎时脑膜炎时 CSFCSF中浓度难测中浓度难测 CSFCSF浓度浓度MIC CSFMIC CSF浓度浓度MIC CSFMIC CSF浓度浓度MIC MIC 氯氯 青青 链链 苄星青苄星青 SD 氨苄氨苄 庆大庆大 林可林可 TMP 哌拉西林哌拉西林 妥布妥布 克林克林 美洛西林美洛西林 曲松曲松 红红 克拉克拉
10、 拉氧头孢拉氧头孢 他定他定 苯唑苯唑 阿奇阿奇 吡嗪酰胺吡嗪酰胺 唑唑肟肟 酮康唑（酮康唑（0.8/d）多粘多粘 INH 噻肟噻肟 两性两性B 曲康唑曲康唑 利福平利福平 呋新呋新 乙胺丁醇乙胺丁醇 西丁西丁 乙硫异烟胺乙硫异烟胺 氨曲南氨曲南 氟康唑氟康唑 美罗培南美罗培南 5FC 四四 甲硝唑甲硝唑 氧氟沙星氧氟沙星 阿昔洛韦阿昔洛韦 环丙环丙 培氟培氟 阿米卡星阿米卡星 万古万古27剂量 医师须按各种抗菌药的常用治疗剂量范围用药。治疗重症感染(如败血症、感染性心内膜炎等)和抗菌药不易到达部位(如中枢神经系统)的感染,剂量宜较大(用最大治疗剂量);治疗单纯性下尿路感染时,由于多数药物尿药
11、浓度远高于血药浓度,则可用较小剂量(用最小治疗剂量)。28给药间隔时间 应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。医师在给患者使用氨基糖苷类、氟喹诺酮类等浓度依赖性抗菌药时,给药间隔时间可以较长,每日给药次数可较少(1次/日，重症感染除外)。而对于内酰胺类、大环内酯类等时间依赖性抗菌药而言,给药间隔时间宜较短,需一日多次给药。29给药途径口服口服给药给药肌注肌注给药给药静脉静脉给药给药局部给药局部给药30给药途径 口服给药:轻、中度感染患者,应采用口服吸收完全、生物利用度高(60%90%)的药物,常用药如多西环素、米诺环素、氯霉素、利福平、克林霉素、头孢氨苄、头孢拉定、阿莫西林、甲硝唑、氟康唑
12、、左氧氟沙星等。31给药途径 肌注给药:肌注给药适用于中等感染患者。医师在临床实践中应注意某些药物局部刺激性较强,并可在局部形成硬结影响药物吸收。四环素盐酸盐、红霉素乳糖酸盐、万古霉素、两性霉素B等均不宜肌注。32给药途径 静脉推注或滴注:严重感染、全身感染者初始治疗应静脉给药，以保证药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。33给药途径 局部给药（应尽量避免）1、雾化吸入2、灌肠3、外用4、鞘内注射 局部用药宜采用刺激性小、不易吸局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂。的杀菌剂。34雾化吸入 主要用于治疗重症病人合并革兰阴性
13、菌感染的医院获得性肺炎。需要注意的是覆盖在呼吸道上皮的表层液体为等渗液，pH值为中性。吸入抗生素的渗透压过高或pH值过低会引起咳嗽，甚至导致气道痉挛。硫酸妥布霉素和头孢他啶的pH值适于吸入给药，吸入的抗生素应溶于生理盐水中，浓度为100 mg/ml。35疗程 急性感染患者在接受抗菌药治疗时,通常宜用至体温正常、症状消退后34天;感染性心内膜炎患者须用杀菌剂治疗46周或更长;伤寒患者在热退后继续用药710天;布鲁菌病患者需要治疗6周以上,有的患者须用多个疗程;溶血性链球菌性咽炎或扁桃体炎患者用青霉素治疗,疗程不宜少于10天,以防止或减少风湿热发生;36疗程 流脑、流感杆菌脑膜炎患者的疗程为1周;
14、李斯特菌、B组链球菌、革兰阴性杆菌脑膜炎患者的疗程为23周;肺炎链球菌肺炎患者用药至热退后35天;革兰阴性杆菌、葡萄球菌肺炎患者的疗程为34周;军团菌、支原体、衣原体肺炎患者的疗程为23周;37疗程 急性前列腺炎患者的疗程为10天,慢性感染者治疗13个月。单纯性膀胱炎患者的疗程为35天;急性肾盂肾炎患者的疗程为2周,反复发作上尿路感染者可延长至46周;38抗菌药物临床应用的基本原则强调个体化给药强调个体化给药 1.特殊生理状态特殊生理状态老年人新生儿老年人新生儿 儿童孕妇授乳妇儿童孕妇授乳妇2.特殊病理状态特殊病理状态肝功能不全肝功能不全 肾功能不全肾功能不全免疫功能缺陷免疫功能缺陷39老人抗
15、菌药药理1.肾功能减退，半减期长，血浓度高2.肝解毒功能降低3.组织退化、防御功能低，胃、尿、胆汁中常有菌3.水量减少，药物在脂肪中浓度高4.白蛋白减少，游离药物多40老人感染特点1.易发生细菌感染2.常见肺炎、慢支、尿感、胆道感染、败血症3.常见菌：G-杆、金葡、肺球、肠球、真菌41老人抗菌治疗1.宜用杀菌剂2.避免肾毒性药物3.有条件的做TDM(特别用肾毒性药物时)4.不良反应多，且不易发现5.肝肾清除减退、剂量低、分次6.注意全身状态，心功能、水盐平衡42小儿抗菌药药理1.药物酶系不成熟，血浓度偏高2.肾发育不全，药物排泄减少3.胞外溶液量大，药物消除慢4.药物与血浆蛋白的结合松，游离药
16、物多43小儿抗菌治疗1.剂量宜低2.避免应用毒性明显的药物：氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、喹诺酮3.避免肌注44孕妇抗菌药药理1.血容积大，肾血流量大，分布容积大2.剂量宜增，对药物毒性敏感3.药物通过胎盘，影响胎儿45常用抗菌药对妊娠影响的分类常用抗菌药对妊娠影响的分类 类类青霉素类、头孢菌素类、两性霉素类、阿奇霉青霉素类、头孢菌素类、两性霉素类、阿奇霉素、克林霉素、克霉唑、红霉素、美罗培南、甲硝唑、素、克林霉素、克霉唑、红霉素、美罗培南、甲硝唑、呋喃妥因（分娩时禁用）、制霉菌素、磺胺（分娩时禁呋喃妥因（分娩时禁用）、制霉菌素、磺胺（分娩时禁用）、乙胺丁醇、磷霉素、特比萘芬阿昔洛韦用）、乙胺丁
17、醇、磷霉素、特比萘芬阿昔洛韦 类类氯霉素、环丙沙星、克拉霉素、氨苯砜、醋氨苯氯霉素、环丙沙星、克拉霉素、氨苯砜、醋氨苯酚、呋喃妥因、灰黄霉素、亚胺培南、氟康唑伊曲康酚、呋喃妥因、灰黄霉素、亚胺培南、氟康唑伊曲康唑、酮康唑、甲氧苄啶、唑、酮康唑、甲氧苄啶、（去甲）万古霉素氟胞嘧（去甲）万古霉素氟胞嘧啶、磺胺、利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、更昔洛韦、干啶、磺胺、利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、更昔洛韦、干扰素、拉米夫定扰素、拉米夫定 类类氨基糖苷类、多西环素、四环素类氨基糖苷类、多西环素、四环素类46妊娠期抗菌药物的选用妊娠期抗菌药物的选用妊娠早期避免应用妊娠早期避免应用妊娠后期避免应用妊娠后期避免应用妊娠
18、全程避免应用妊娠全程避免应用权衡利弊权衡利弊谨慎应用谨慎应用妊娠全程可应用妊娠全程可应用、甲硝唑、乙胺嘧啶、利、甲硝唑、乙胺嘧啶、利福平、金刚烷胺福平、金刚烷胺 磺磺胺药、氯霉素胺药、氯霉素 四环素类、红霉素酯化物、氨基糖苷四环素类、红霉素酯化物、氨基糖苷类、喹诺酮类、异烟肼、磺胺药类、喹诺酮类、异烟肼、磺胺药、碘苷、阿糖腺苷、碘苷、阿糖腺苷 氨基糖苷类、异烟肼、氟胞嘧啶、氨基糖苷类、异烟肼、氟胞嘧啶、氟康唑、（去甲）万古霉素氟康唑、（去甲）万古霉素 青霉素类、头胞菌素类、其他青霉素类、头胞菌素类、其他 内酰胺内酰胺类、磷霉素、林可霉素类、大环内酯类类、磷霉素、林可霉素类、大环内酯类（除酯化物
19、）（除酯化物）47乳妇抗菌治疗1.授乳影响婴儿：磺胺、异菸肼、四环素、喹诺酮、红霉素、甲硝唑2.安全：-内酰胺类48肝功能减退时抗菌药物的应用药物对肝脏的作用肝病时应用大环内酯类自肝胆系统清除减少；按原量慎用减量应用，酯化物具肝毒性避免应用其酯化物林可类半减期延长，清除减少转氨酶增高减量慎用氯在肝内代谢减少，血液系毒性避免使用利福平可致肝毒性，可与胆红素竞争酶结合致 避免使用，尤应高胆红血症避免与异烟肼同用异烟肼乙酰肼清除减少，具肝毒性避免使用或慎用两性B肝毒性、黄疸禁用四，土严重肝脂肪变性避免使用磺胺肝内代谢，与胆红素竞争血浆蛋白结合，避免使用引起高胆红素血症酮康唑、咪康唑肝内代谢灭活，肝病
20、时灭活减少避免使用，或监测血药浓度慎用哌拉、阿洛肾、肝清除，肝病时清除减少严重肝病时间减量慎用噻肟、噻吩肾、肝清除，严重肝病清除减少严重肝病时间减量使用49肝功能减退时适用的抗菌药-内酰胺类多粘菌类氨基糖苷类磷霉素万古霉素类50肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用 按原治疗量或略减量可选用 红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素B、异烟肼、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑 剂量需中等度减少者 可选用青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉
21、氧头孢、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、SMZ+TMP*避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶 不宜用者四环素类*、呋喃妥因、萘啶酸*在血药浓度监测条件下应用*除多西环素外51氨基糖甙类维持量的计算法(按冲击量的%计算)内生肌酐清除率给 药 期 间(ml/min)8h(%)12h(%)24h(%)9084-808091-707688-607184-506579-40577292304863862543578120375075173346701531426712273761102434567
22、1928475162341211163008112152减 量 法1.轻度肾功能损伤2/31/22.中度1/21/53.重度1/51/1053肾功能减退程度参考化验指标肾功能试验正常值轻度中度重度内生肌酐清除率9012050801050442血尿素氮(mmol/l)3.25.47.112.512.521.421.4血非蛋白氮14.32528.642.842.871.471.4(mmol/l)肾功能减退54内生肌酐清除率男 140 年龄血肌酐标准体重(kg)7255免疫缺陷者感染的常见病原免疫缺陷者感染的常见病原疾病疾病 免疫缺陷免疫缺陷 病原病原再障，急性白血病再障，急性白血病 中性粒细胞减低
23、中性粒细胞减低 G-G-：肠杆菌科、绿脓：肠杆菌科、绿脓自身免疫病、肿瘤自身免疫病、肿瘤 G+G+：葡：葡化疗、胶原病化疗、胶原病 真菌真菌器官移植、淋巴瘤器官移植、淋巴瘤 细胞免疫缺陷细胞免疫缺陷 李斯德菌李斯德菌肿瘤化疗肿瘤化疗 胞内病原（军团菌、弓胞内病原（军团菌、弓 形体、结核杆菌与其他形体、结核杆菌与其他 分枝杆菌、麻风杆菌分枝杆菌、麻风杆菌等等）、病毒（水痘疱疹病毒、病毒（水痘疱疹病毒 、巨细胞病毒等）、巨细胞病毒等）56现行经验疗法现行经验疗法 病情病情 用药用药中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞低：中性粒细胞低：50050010106 6/L/L 500 500 10106 6 苯
24、唑（邻氯、头孢苯唑（邻氯、头孢）+丁胺卡那丁胺卡那 病情稳病情稳定定 头孢他定头孢他定、亚胺培南亚胺培南 弥漫性肺浸润弥漫性肺浸润 SMZTMPSMZTMP 多发性实变多发性实变 大环内酯大环内酯 导管感染导管感染 万古万古 严重腹泻、腹部明显症状严重腹泻、腹部明显症状 甲硝唑甲硝唑 广谱抗生素正规使用无效广谱抗生素正规使用无效 加两性加两性B B，脂质体，脂质体57抗菌药物 联合应用58 抗菌药物临床联合应用 两种抗菌药物联合应用后可能出现以下四种结果,可用数字表示如下:协同作用:1+12,即两种药物联合应用后的抗菌作用优于两者之和;相加作用:1+1=2,即两种药物联合后的抗菌作用为两者之和
25、;59 抗菌药物临床联合应用 无关作用:1+1=1,即两种药物联合后的抗菌作用与其中的一种相同;拮抗作用:1+11,即两种药物联合后的抗菌作用小于其中任何一种药。联合用药的目的是获得协同作用联合用药的目的是获得协同作用或相加作用或相加作用,避免无关作用或拮抗作用。避免无关作用或拮抗作用。60抗菌素的联合应用根据作用机制抗菌药物可分四类：A.繁殖期杀菌剂（-内酰胺类、万古霉素、磷霉素等）B.静止期杀菌剂（氨基糖苷类、多黏菌素类等）C.快效抑菌剂（四环素类、大环内酯类与林可霉素类等）D.慢效抑菌剂（磺胺类、环丝氨酸等）61抗菌素联合应用的效果联 用 方 案效 果备 注A+B C+D A+C 临床必
26、须联合使用时应间隔给药C+C 大环内酯类与林可霉素合用有拮抗作用B+C A+D A+B+C 62联合用药的条件 为使抗菌药物联合应用后在体内达到协同作用,采用的药物应具备下列条件:抗菌谱应尽可能广,这对病原菌未查明的严重感染尤为重要。联合应用的两药中,至少一种对病原菌具良好活性,另一种也不宜为病原菌对其高度耐药的药物。病原菌对两药无交叉耐药性,联合药敏试验呈协同或相加作用。两药具有相似的药代动力学特性,用药后两者的体内过程同步进行,以利于发挥协同作用。63联合用药的适应证病原未查明的严重感染;单一抗菌药物不能控制的严重感染;单一抗菌药物不能有效控制的混合感染;须长期用药,细菌可能产生耐药的感染
27、,如结核病;联合用药使毒性较大药物的剂量得以减少,如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗时抗真菌活性加强,使两性霉素B的剂量可相应减少,并使毒性反应减轻,有利于顺利完成疗程。64抗菌药物的 预防性应用65抗菌药物在内科及儿科中的 预防性应用 临床应用抗菌药常存在以下情况:用抗菌药预防所有细菌感染；给免疫缺陷患者预防性应用抗菌药；给普通感冒等病毒感染伴发热者使用抗菌药退热等。在内科和儿科中如此预防性使用抗菌药物是否合适？应该如何正确应用抗菌药？哪些患者适合预防性接受抗菌药物？66预防性用药的原则 (1)用抗菌药预防一种或两种特定病原菌感染可能有效。(2)患者在一段时间内用抗菌药预防感染可能有效，长期用药
28、预防感染常不能达到目的。(3)原发疾病可以治愈或缓解的患者接受预防用药可能有效；原发疾病不能治愈或缓解者，或免疫缺陷者，应尽量不接受或少接受预防用药。67预防性用药的原则(4)普通感冒、麻疹、水痘、脊髓灰质炎等病毒性疾病伴有发热的患者，各种原因的昏迷、休克、心力衰竭或应用免疫抑制剂患者，接受预防用药既缺乏用药指征，也无效果，反易导致耐药菌感染。某些细菌和病毒感染的预防用药方案，须经临床试验证实有效后，医师方可参阅有关指南实施。68 预防性用药可能使下列患者获益1.流感病毒流行时对其易感的老年人和婴幼儿；2.器官移植受者，可接受拉米夫定预防乙肝病毒感染；3.接触含HIV的血液或体液者（除外接触含
29、HIV尿液者）；4.预防风心病儿童、罹患风湿热或链球菌咽峡炎儿童和成人患者的风湿热复发；69预防性用药可能使下列患者获益5.流脑流行期在部队、托儿所、学校中与患者密切接触者以及家庭儿童；6.与开放结核病患者密切接触的儿童，结核菌素试验新近阳转者；7.新生儿接受抗菌药预防淋菌性结膜炎或衣原体眼炎；8.流感杆菌脑膜炎患者家中幼儿或与患者有密切接触者；70预防性用药可能使下列患者获益9.CD4200/mm3的艾滋病患者，使用抗菌药预防卡氏肺孢子虫肺炎；10.与霍乱患者密切接触者；11.与百日咳患者密切接触者（7岁）；12.可能感染B组溶血性链球菌的新生儿。71围手术期预防性应用抗生素 误区一：围手术
30、期预防性应用抗生素是为了预防所有可能发生的感染。正解：围手术期预防性应用抗生素目的在于预防手术部位感染，包括切口感染及深部腔隙或器官感染（如胸腔、腹腔感染及脓肿形成），不包括与手术操作没有直接关系的感染。72围手术期预防性应用抗生素 误区二：所有手术进行前均须预防性应用抗生素。正解：对于头、颈、躯干或四肢体表手术，乳房中、小手术，不置入人工材料的疝修补术或腹腔镜胆囊切除术等，通常无须预防性应用抗生素。73围手术期预防性应用抗生素 误区三：患者应于术前12日预防性应用抗生素。正解：由于术前不存在细菌污染，因此不必在此时用药。提前用药不但无益，反而会增加不良反应或提前筛选出耐药菌株74围手术期预防
31、性应用抗生素 误区四：患者术前已预防性应用抗生素，术中无需追加给药。正解：追加给药与否应根据手术持续时间及所用抗生素的半衰期而定，外科医师应重视术中按时追加药物，以免导致抗生素预防感染失败。75围手术期预防性应用抗生素 误区五：在择期手术结束后，患者继续应用抗生素可更有效预防感染。正解：细菌污染在术后将不再发生，若无特殊情况，无需持续应用抗生素，至少应在术后24小时内停用。76 预防性应用抗生素的适应证 无法避免术中污染的胃肠道、呼吸道、女无法避免术中污染的胃肠道、呼吸道、女性生殖道大、中手术；性生殖道大、中手术；患者具有较多感染高危因素，如高龄、营患者具有较多感染高危因素，如高龄、营养不良、
32、糖尿病、免疫功能低下（如器官移植）养不良、糖尿病、免疫功能低下（如器官移植）等；等；感染后果严重的清洁大手术，如开颅手术、感染后果严重的清洁大手术，如开颅手术、心脏及大血管手术、门静脉高压症手术等；心脏及大血管手术、门静脉高压症手术等；使用人工材料的手术，如人工关节置换术、使用人工材料的手术，如人工关节置换术、人工心脏瓣膜置换和人工血管移植术等；人工心脏瓣膜置换和人工血管移植术等；术前已发生污染的手术（如开放伤）。术前已发生污染的手术（如开放伤）。7778围手术期预防性应用抗生素 围手术期预防性应用抗生素的给药时机极为关键，必须在术前给药，以保证在污染发生前，抗生素已在血清及组织中形成有效浓度
33、，但通常不应早于术前1小时给药。79围手术期预防性应用抗生素 青霉素及头孢菌素类在全身麻醉诱导或硬膜外麻醉穿刺时，即皮肤切开前约30分钟开始给药为佳。80围手术期预防性应用抗生素 对于择期结、直肠手术前肠道准备的用药与否尚存争议。既往常规做法为患者于术前连续3天或以上口服抗生素。现已明确，患者只需在术前1天开始口服抗生素（如新霉素、庆大霉素等），每2小时1次，共34次，即可在手术日将肠道细菌浓度降至最低，有效降低污染程度及感染几率。用药数日并无裨益，反而易引起肠道菌群紊乱。81围手术期预防性应用抗生素 必须保证有效抗生素浓度覆盖手术全过程。鉴于最常用的 内酰胺类（头孢曲松除外）血清半衰期通常1
34、.52小时，若手术持续3小时，需在术中追加给药。82围手术期预防性应用抗生素 抗生素应在30分钟内经静脉滴注，以确保迅速在组织中形成有效浓度。因口服或肌注抗生素的效果受个体差异影响大，故不宜采用。83围手术期预防性应用抗生素 围手术期预防用药时间过长是外科滥用抗生素中最普遍、最突出的问题。大量临床研究表明，术后持续用药甚至用至拆线也无法进一步降低感染发生率。有感染高危因素（如糖尿病、高龄）者，可用药至术后48小时；术前已发生细菌污染者（如开放伤），可用药至72小时。84围手术期预防性应用抗生素 预防用药并非万能，无法替代精心的术前准备及精湛的手术技巧。外科医师应高度重视无菌操作，尽量避免术中污
35、染，并尽量减少手术创伤及出血，切勿把预防感染的希望全部寄托于抗生素。85合理选用预防药物 应选择相对广谱、杀菌活性强、安全及价廉的药物。头孢菌素被公认为最理想的预防用药，但第四代头孢菌素一般不用于预防。由于氨基糖苷类药物的耳、肾毒性较强，喹诺酮类药物在我国的耐药率高，两者均非理想的预防用药。86合理选用预防药物 对青霉素及头孢菌素过敏者，可用克林霉素单药或与氨曲南联用来替代。在术后频发耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染的病区或医院，可选择性地给予万古霉素。对于污染明显的下消化道手术，预防用药应覆盖常见厌氧菌，通常联合甲硝唑或克林霉素。87 表表 常见手术的预防用药选择常见手术的预防用药选
36、择 手术部位手术部位 抗菌药物选择抗菌药物选择 颈部外科（含甲状腺）手术颈部外科（含甲状腺）手术乳房手术乳房手术 周围血管外科手术腹外疝手术周围血管外科手术腹外疝手术 一般骨科手术一般骨科手术 剖宫产剖宫产（结扎脐带后给药）（结扎脐带后给药）第一代头孢菌素第一代头孢菌素经口咽部黏膜切口的大手术经口咽部黏膜切口的大手术 第一代头孢菌素联合甲硝唑第一代头孢菌素联合甲硝唑 胃十二指肠手术胃十二指肠手术心脏大血管手术心脏大血管手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素 颅脑手术颅脑手术胸外科手术胸外科手术(食管、肺食管、肺)应用人工置入物的骨科应用人工置入物的骨科融合术、关节置换术融合术、关节置换术)第
37、一、二代头孢菌素；头孢曲松第一、二代头孢菌素；头孢曲松 妇科手术妇科手术 第一、二代头孢菌素或头孢曲松第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时联合甲硝唑或头孢噻肟；涉及阴道时联合甲硝唑 阑尾手术阑尾手术 第二代头孢菌素或头孢噻肟，可联合甲硝唑第二代头孢菌素或头孢噻肟，可联合甲硝唑 肝胆系统手术肝胆系统手术 第二代头孢菌素或头孢哌酮、头孢曲松，可联合甲硝唑第二代头孢菌素或头孢哌酮、头孢曲松，可联合甲硝唑 结、直肠手术结、直肠手术 第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟，可联合甲硝唑第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟，可联合甲硝唑 88 合理应用抗菌药是提高疗效、减少病原菌耐药的基础89Thank you!90
