1、液体复苏与液体反应性评估液体复苏与液体反应性评估液体复苏与液体反应性评估严重脓毒症和感染性休克严重脓毒症和感染性休克严重脓毒症和感染性休克集束化治疗集束化治疗集束化治疗Proportion of study participants receiving fluid resuscitation according to the number of days in the ICU.Finfer et al.Resuscitation fluid use in critically ill adults:an international cross-sectional study in 391 in
2、tensive care units.Critical Care 2010,14:R185P r o p o r t i o n o f s t u d y p a r t i c i p a nFinfer et al.Resuscitation fluid use in critically ill adults:an international cross-sectional study in 391 intensive care units.Critical Care 2010,14:R185复苏液体复苏液体：晶体液与晶体液与 胶体液胶体液 F i n f e r e t a l.R
3、e s u s c i t a t i o n f lEGDTRivers,NEJM 2001;345:1368E G D T R i v e r s,N E J M 2 0 0 1;3 4 5:1 3修正的修正的EGDT方案方案液体复苏反应性液体复苏反应性降低氧耗降低氧耗血管活性药物撤离试验血管活性药物撤离试验修正的E G D T 方案液体复苏反应性降低氧耗血管活性药物撤离试验血管活性药物撤离实验血管活性药物撤离实验血管活性药物撤离实验目标导向性液体治疗目标导向性液体治疗目标导向性液体治疗复苏评估指标进展复苏评估指标进展复苏评估指标进展CaOCaO2 2(血氧含量血氧含量)HRHRSaOSa
4、O2 2前负荷心肌收缩力后负荷CO(CO(心排血量心排血量)SVSVHbHb判断容量状态判断容量状态DO2液体反应性评估液体反应性评估C a O 2(血氧含量)H R S a O 2 前负荷心肌收缩力后负荷C O 容量判断容量判断准确的判断是容量治疗的关键准确的判断是容量治疗的关键HR、BP、CI、CVP、PAWP、尿量等预测容量反应性好的仅为40-72%Michard F,Teboul JL.Predicting fluid responsiveness in ICU patients:a critical analysis of the evidence.Chest.2002;121(6)
5、:2000-8.u综合判断综合判断u动态变化动态变化u综合评估综合评估容量判断准确的判断是容量治疗的关键H R、B P、C I、C V PFrank-Starling曲线个体化、动态、全面评价血流动力学指标个体化、动态、全面评价血流动力学指标F r a n k-S t a r l i n g 曲线个体化、动态、全面评价血流动前负荷压力指标前负荷压力指标前负荷容积指标前负荷容积指标前负荷动态指标前负荷动态指标容量试验容量试验容量监测指标容量监测指标简单可靠的方法来预测和判断容量反应性简单可靠的方法来预测和判断容量反应性前负荷压力指标前负荷容积指标前负荷动态指标容量试验容量监测指静态前负荷指标静态
6、前负荷指标压力负荷指标压力负荷指标CVP：右心压力负荷、血管内容量：右心压力负荷、血管内容量预测扩容有效的阳性预测值预测扩容有效的阳性预测值47%PAWP：左心舒张末压：左心舒张末压预测扩容有效的阳性预测值预测扩容有效的阳性预测值54%CVP、PAWP与心室充盈程度没有必然的关联；与心室充盈程度没有必然的关联；受测量、胸腔内压、心率、心肌顺应性影响受测量、胸腔内压、心率、心肌顺应性影响Osman D,Ridel C,Ray P,et al.Cardiac filling pressures are not appropriate to predict hemodynamic response
7、to volume challenge.Crit Care Med.2007;35(1):64-8.CVP、PAWP不能准确的评价和预测液体反应性不能准确的评价和预测液体反应性静态前负荷指标压力负荷指标C V P：右心压力负荷、血管内容静态前负荷指标静态前负荷指标心脏容积负荷指标心脏容积负荷指标不受胸膜腔内压或腹内压等影响不受胸膜腔内压或腹内压等影响1、RVEDVI、CEDVI肺动脉导管肺动脉导管 RVEDVI与与CI有良好相关性有良好相关性 CEDVI与与 SVI相关性良好相关性良好2、ITBVI、GEDVIPiCCO ITBVI与与CI相关，相关，可反映前负荷变化可反映前负荷变化3、数值越
8、低，液体反应性愈好；、数值越低，液体反应性愈好；中间范围时，不能预测液体反应性。中间范围时，不能预测液体反应性。Osman D,Ridel C,Ray P,et al.Cardiac filling pressures are not appropriate to predict hemodynamic response to volume challenge.Crit Care Med.2007;35(1):64-8.心功能曲线个体差异，难以准确预测液体反应性心功能曲线个体差异，难以准确预测液体反应性静态前负荷指标心脏容积负荷指标不受胸膜腔内压或腹内压等影心肺相互作用，评价容量，预测液体心肺
9、相互作用，评价容量，预测液体反应性，机制未明确。反应性，机制未明确。PPV 11%反应性好、反应性好、SVV 10%反应性差反应性差注意：注意：要求恒定的潮气量（要求恒定的潮气量（8-12ml/kg）心律失常、自主呼吸时，不能有效预测心律失常、自主呼吸时，不能有效预测大静脉变异率：大静脉变异率：完全机械通气、窦性心律，完全机械通气、窦性心律，上腔静脉塌陷指数上腔静脉塌陷指数36Michard F,Alaya S,Zarka V,et al.Global end-diastolic volume as an indicator of cardiac preload in patients wit
10、h septic shock.Chest.2003;124(5):1900-8.动态前负荷：动态前负荷：SPV、PPV、SVV心肺相互作用，评价容量，预测液体反应性，机制未明确。Mi c h 每每10min测测CVPCVP2mmHg 继续快速补液继续快速补液CVP2-5mmHg 暂停快速补液，等待暂停快速补液，等待10min后后再次评估再次评估CVP5mmHg 停止快速补液停止快速补液 每每10min测测PAWPPAWP7mmHg 继续快速补液继续快速补液PAWP3-7mmHg 暂停快速补液，等待暂停快速补液，等待10min后后再次评估再次评估PAWP7mmHg 停止快速补液停止快速补液容量负
11、荷试验容量负荷试验简单实用评判液体反应性简单实用评判液体反应性补液试验：补液试验：30min内输入内输入5001000ml晶体液或晶体液或300500ml胶体液，根据胶体液，根据患者的患者的反应性和耐受性反应性和耐受性判断进而指导液体治疗。判断进而指导液体治疗。早期监测早期监测CVP、PAWP容量治疗时，遵循容量治疗时，遵循2-5、3-7法则法则 每1 0 mi n 测C V P 每1 0 m被动抬腿试验被动抬腿试验PLRT自体模拟的容量负荷试验自体模拟的容量负荷试验抬高下肢，自体输血，快速扩容，监测循环反应，预测液体反应抬高下肢，自体输血，快速扩容，监测循环反应，预测液体反应可维持可维持10
12、分钟左右，分钟左右，1-2min内内CO改变，实时同步监测改变，实时同步监测CO。PLRT不受自主呼吸和心律失常的影响不受自主呼吸和心律失常的影响PLRT 后主动脉流速增加后主动脉流速增加10-13%，PPV 12%，特异性与敏感性特异性与敏感性80%Monnet X,Rienzo M,Osman D,et al.Passive leg raising predicts fluid responsiveness in the critically ill.Crit Care Med.2006;34(5):1402-7.被动抬腿试验P L R T 自体模拟的容量负荷试验抬高下肢，自体输呼吸末阻断
13、法呼吸末阻断法机械通气的吸气相，降低前负荷，减少心排。机械通气的吸气相，降低前负荷，减少心排。呼气阻断，自体模拟容量负荷，近似于呼气阻断，自体模拟容量负荷，近似于PRLT仅适用于机械通气、自主呼吸不能过强的患者仅适用于机械通气、自主呼吸不能过强的患者Monnet等研究表明，呼吸末阻断等研究表明，呼吸末阻断15s后，后，NS 500ml扩容扩容CI增加增加5%预测，敏感性预测，敏感性91%，特异性，特异性100%，近似于，近似于PRLTPV增加增加5%预测，敏感性预测，敏感性87%，特异性，特异性100%，优于，优于PRLTMonnet X,Rienzo M,Osman D,et al.Pass
14、ive leg raising predicts fluid responsiveness in the critically ill.Crit Care Med.2006;34(5):1402-7.呼吸末阻断法机械通气的吸气相，降低前负荷，减少心排。Mo n nGarca X,Pinsky MR.Clinical applicability of functional hemodynamic monitoring.Ann Intensive Care.2011;1:35.方法学的缺陷方法学的缺陷SPV、SVV、PPV、Peak等受自主呼吸、心律失常、潮气量的影响等受自主呼吸、心律失常、潮气量
15、的影响心肺交互作用为基本原理心肺交互作用为基本原理循环系统循环系统呼吸运动呼吸运动预测循环系统对液体负荷的反应预测循环系统对液体负荷的反应判断循环容量状态判断循环容量状态容量反应性监测指标的局限性容量反应性监测指标的局限性G a r c a X,P i n s k y MR.C l i n i c a l 容量反应性监测指标的局限性容量反应性监测指标的局限性疾病对容量反应性监测的影响疾病对容量反应性监测的影响 1、右心功能不全和肺源性心脏病、右心功能不全和肺源性心脏病 2、ARDS/ALI：高频通气、小潮气量、气道驱动压：高频通气、小潮气量、气道驱动压 3、腹腔内高压、腹腔内高压 4、血管活性药物的影响、血管活性药物的影响临床意义的局限性临床意义的局限性 1、容量反应性监测阳性，不等于需要补液、容量反应性监测阳性，不等于需要补液 容量反应性监测阴性，不能反映复苏合适或过量容量反应性监测阴性，不能反映复苏合适或过量 2、指标阈值在不同患者，不同状态是变化的；标准不统一的、指标阈值在不同患者，不同状态是变化的；标准不统一的容量反应性监测指标的局限性疾病对容量反应性监测的影响THANK YOUT H A N K Y O U
