1、原发性胆汁性肝硬化北京协和医院消化内科 鲁重美概概 况况 肝内中、小胆管的慢性非化脓性破坏性肝内中、小胆管的慢性非化脓性破坏性炎症炎症 中年妇女中年妇女 搔痒、黄疸搔痒、黄疸 AMAM2阳性阳性 UDCA、肝移植肝移植流行病学流行病学据据 1 9 7 61 9 7 6 年 统 计，在 欧 洲 该 病 发 病 率 为年 统 计，在 欧 洲 该 病 发 病 率 为 18/10018/100万。万。19871987年，为年，为128/100128/100万万(其中女性为其中女性为276/100276/100万万)，女：男为，女：男为1010：1 1。有文献报道，西方的有文献报道，西方的PBCPBC发
2、病率高于亚洲，但发病率高于亚洲，但日本近年有所增高。日本近年有所增高。我国目前仍缺乏这方面的统计。我国目前仍缺乏这方面的统计。发病机理发病机理 体液免疫体液免疫 细胞免疫细胞免疫 遗传因素遗传因素 感染因素感染因素体液免疫体液免疫 AMA-M2不单纯出现在不单纯出现在PBC中。中。抗体的滴度与疾病的严重程度无相关性。抗体的滴度与疾病的严重程度无相关性。给实验动物注射给实验动物注射PDCPDCE E2 2，可使其体内可使其体内 产生强的体液免疫，但并不能导致胆管产生强的体液免疫，但并不能导致胆管破坏性炎症破坏性炎症。细胞免疫细胞免疫 抑制型抑制型T T淋巴细胞异常。淋巴细胞异常。有证据表明：毒性
3、有证据表明：毒性T T淋巴细胞与胆管的破淋巴细胞与胆管的破坏直接有关系坏直接有关系。遗传因素遗传因素 PBCPBC病人的病人的HLA IIHLA II中中HLA-DR8HLA-DR8表达增加。表达增加。不同国家不同国家PBCPBC病人的病人的HLAHLA表型不同，在遗表型不同，在遗传学方面有地域性差异。传学方面有地域性差异。HLA-DRHLA-DR、-DP-DP在胆道上皮表达对启动肝内在胆道上皮表达对启动肝内胆道细胞的自身免疫反应可能是必须的。胆道细胞的自身免疫反应可能是必须的。感染因素感染因素 与大肠杆菌、分支杆菌的某特殊菌株有与大肠杆菌、分支杆菌的某特殊菌株有交叉抗原性交叉抗原性免疫机理假
4、说免疫机理假说患者具有某种特定的遗传性质或某些免疫患者具有某种特定的遗传性质或某些免疫异常。异常。特定的肠道细菌抗原成分被肝脏摄取并代特定的肠道细菌抗原成分被肝脏摄取并代谢谢,导致胆管上皮细胞一些蛋白或其它成导致胆管上皮细胞一些蛋白或其它成分的表达。分的表达。这些成分成为免疫反应的目标并且是这些成分成为免疫反应的目标并且是AMAAMA的类似物。的类似物。病病 理理第一期为胆小管炎期第一期为胆小管炎期第二期为胆小管增殖期第二期为胆小管增殖期第三期为瘢痕形成期第三期为瘢痕形成期第四期为肝硬化期第四期为肝硬化期病理组织学病理组织学胆管减少胆管减少胆汁淤积胆汁淤积肝细胞坏死肝细胞坏死纤维化纤维化胆汁性
5、肝硬化胆汁性肝硬化肝衰竭、门脉高压肝衰竭、门脉高压临床症状临床症状 大多数为中年女性大多数为中年女性 搔痒搔痒 黄疸黄疸 其它非特异性症状其它非特异性症状查查 体体 皮肤：色素沉着、苔藓样变、黄斑瘤皮肤：色素沉着、苔藓样变、黄斑瘤 黄疸黄疸 肝脾大肝脾大 腹水腹水 水肿水肿常规实验室检查常规实验室检查 ALT、AST轻度升高轻度升高 GGT、AKP明显升高明显升高 IgM、ESR升高升高 Bil升高升高、PT延长延长AMA-M2 早期早期PBC，AMA-M2轻度增高，此后逐轻度增高，此后逐渐升高。渐升高。AMA-M2在病人亲属中有在病人亲属中有10的阳性率。的阳性率。在肝移植后，无复发的病人中
6、在肝移植后，无复发的病人中AMA-M2阳性。阳性。诊诊 断断胆汁淤积的证据：胆汁淤积的证据：AKPAKP、GGTGGT升高升高AMA-MAMA-M2 211：100(100(免疫荧光法免疫荧光法)病理：中小胆管有非化脓性胆管炎病理：中小胆管有非化脓性胆管炎(直直径在径在8080umum以内以内)鉴别诊断鉴别诊断 药物性胆管炎和胆汁淤积药物性胆管炎和胆汁淤积 硬化性胆管炎硬化性胆管炎PSC 自身免疫性胆管炎自身免疫性胆管炎病程与预后病程与预后 无症状患者的病程平均无症状患者的病程平均1515年；年；5 5年生存率约年生存率约 90 90。10103030无症状病人可在无症状病人可在4040个月后
7、出现症状，个月后出现症状，通常为通常为6 6年。年。对于出现肝病症状的病人，存活时间多对于出现肝病症状的病人，存活时间多55年。年。治疗原则治疗原则 对症和支持治疗对症和支持治疗 免疫抑制治疗免疫抑制治疗 UDCAUDCA 肝移植肝移植药物治疗示意图药物治疗示意图免疫进展免疫进展胆管减少胆管减少胆汁淤积胆汁淤积终末期终末期秋水仙素硫唑嘌呤糖皮质激素环胞霉素甲氨喋呤UDCA肝移植搔痒骨痛腹水静脉曲张破裂出血UDCA剂量：剂量：13131515mg/Kg/dmg/Kg/d疗程：长期疗程：长期适应征：宜用于适应征：宜用于I IIIII期的病人期的病人 肝移植肝移植 病变越严重，移植后存活率越低。病变越严重，移植后存活率越低。移植后搔痒、黄疸较快消失。移植后搔痒、黄疸较快消失。术后术后3 34 4月内骨代谢障碍加重，但在随后月内骨代谢障碍加重，但在随后2 23 3年内逐渐恢复。年内逐渐恢复。AMA-MAMA-M2 2仍阳性，但水平较术前降低。仍阳性，但水平较术前降低。
