1、第十六章第十六章 第五节肝脓肿第五节肝脓肿掌握：细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的临床特征及鉴别点；熟悉：肝脓肿的病因病理及治疗要点；了解:肝脏的解剖生理。肝脏受感染后形成的脓肿，称为肝脓肿。属于继发感染性疾病。由于病原菌不同分为细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿。指化脓性细菌引起的肝内化脓性感染。常见致病菌为大肠杆菌和金黄色葡萄球菌，其次为链球菌、类杆菌属等。1.胆道感染：主要感染途径。胆囊炎：胆管炎：胆管结石：胆道狭窄：胆道肿瘤：寄生虫（胆道蛔虫）：细菌沿胆道上行感染肝脏形成脓肿2.血行播散：腹腔感染：坏疽性阑尾炎憩室炎化脓性盆腔炎肠道感染：溃疡性结肠炎菌痢痔核感染：脐部感染：脓毒性栓子脱落门静脉感
2、染肝脏形成脓肿由于临床上广泛应用抗生素，门静脉源性肝脓肿已经大为减少。3.淋巴系统传播：与肝脏相邻部位的感染化脓性胆囊炎急性胃、十二指肠穿孔膈下脓肿肾周围脓肿病原菌经淋巴系统进入肝脏形成肝脓肿。稽留热多为高热，体温常在39以上，昼夜间体温变动范围较小，一般上午体温较下午低，但24小时内波动幅度不超过1，可持续数天或数周，体温可渐退或骤退弛张热又称败血症热型。是指体温常在39度以上，波动幅度大，24小时内波动范围超过1，但最低体温仍高于正常体温。1.全身中毒症状：寒战、高热：出现最早，最常见；特点：寒热往来，反复发作，弛张热或稽留热，一日数次；T：3940，高者41；伴大量出汗，脉率加快严重者可
3、出现脓毒症和感染性休克2.肝区疼痛：肝脏肿大肝被膜急性膨胀肝区持续性胀痛或钝痛 炎症刺激横膈或感染向胸膜、肺扩散胸痛，右肩牵涉痛，刺激性咳嗽，呼吸困难。3.消化道及全身症状：乏力、食欲不振、恶心和呕吐全身中毒性反应及消耗的结果。肝区压痛和肝肿大最常见；右下胸部和肝区叩击痛；右上腹肌紧张和局部触痛脓肿位置较表浅；巨大肝脓肿可使右季肋部呈饱满状态，甚至局限性隆起；局部皮肤呈凹陷性水肿胸膜炎渗出；黄疸（应警惕！）病情严重；病程长者常有贫血菌血症消耗所致。急性腹膜炎脓肿穿破入腹腔；膈下脓肿脓肿向上穿破；胸腔积液、脓肿向胸内破溃；突然出现剧烈胸痛、胸闷、气急、寒战高热，气管向健侧移位，呼吸音减弱或消失，
4、患侧胸壁凹陷性水肿。心包积液、填塞左肝脓肿穿破心包，出现心前区不适、呼吸困难，甚至急性循环衰竭，如血压下降、心率增快、呼吸困难、紫绀、面色苍白、出汗、颈静脉怒张等。1.实验室检查：血常规WBC增高，中性粒细胞可高达90%以上，有核左移和中毒颗粒；肝功能轻度异常。2.影像学检查：X线肝阴影增大，右膈肌抬高和活动受限；若为产气细菌感染可见气液平面。B超首选，明确部位、大小、距体表深度、确定穿刺入路。必要时可穿刺抽脓，明确诊断并治疗。CT、MRI帮助诊断。肝多发肝多发脓肿脓肿肝肝左左叶叶脓脓肿肿加强全身支持疗法，应用足量、有效抗生素控制感染。脓肿形成后，可在B超引导下穿刺抽脓或置管引流，如疗效不佳应
5、手术切开引流。注意细菌性肝脓肿是严重感染，应早期诊断，及时治疗，以取得良好治疗效果。1.体温过高与毒素作用于体温调节中枢有关2.疼痛与炎性介质刺激有关3.营养失调低于机体需要量 与进食减少、感染引起分解代谢增加有关4.潜在并发症腹膜炎、膈下脓肿、胸腔内感染、休克（一）一般护理1.降温高热病人及时应用物理降温，必要时遵医嘱进行药物降温。2.镇静止痛适时遵医嘱应用镇静止痛药物，以减轻疼痛，保证休息。3.加强营养给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，改善全身营养状况；必要时少量多次输血和血浆，以纠正低蛋白血症，增强机体抵抗能力。（二）病情观察加强对生命体征和腹部情况的观察，注意脓肿是否破溃引起腹膜炎、膈
6、下脓肿等严重并发症。（三）治疗配合1.应用抗生素护理遵医嘱给予足量、有效抗生素；注意用药时间、途径和配伍，观察药物的不良反应。2.配合抢救若发生脓毒症或感染性休克时，配合医生，立即实施各项抢救护理工作。3.做好引流护理病人取半卧位，有利于呼吸和引流；妥善固定引流管，防止意外脱落；每日用无菌生理盐水冲洗脓腔，注意观察引流液的量和性状；及时更换引流瓶，注意无菌操作；当每日脓液引流量少于10ml时，可拔出引流管，适时换药，直至脓腔闭合。阿米巴肝脓肿是肠道阿米巴病最常见的并发症。感染途径：阿米巴原虫从结肠溃疡处经门静脉血液、淋巴管或直接侵入肝门。病理：原虫产生溶组织酶导致肝细胞坏死，液化的组织和血液形
7、成脓肿。阿米巴性肝脓肿细菌性肝脓肿病史有阿米巴痢疾史常继发于胆道感染或其他化脓性感染症状起病较缓慢、病程较长，可有高热或不规则发热起病急骤，全身中毒症状明显，有寒颤、高热等体征肝大显著，可有局限性隆起肝大不显著，多无局限性隆起脓肿较大，多为单发性，位于肝右叶较小，常为多发性脓液呈巧克力色，无臭味，可找到阿米巴滋养体，若无混合感染，脓液细菌培养阴性多为黄白色脓液，涂片和培养大都有细菌血液检查白细胞计数可增加；若无混合感染，细菌培养阴性；血清学阿米巴抗体检测阳性白细胞计数及中性粒细胞均明显增加；细菌培养可阳性粪便检查部分病人可找到阿米巴滋养体或包囊无特殊发现治疗抗阿米巴药物治疗后症状好转抗阿米巴药物治疗后无效阿米巴性肝脓肿细菌性肝脓肿1.细菌性肝脓肿患者最常见的原因是（）A.化脓性阑尾炎 B.胰腺炎 C.细菌性心内膜炎 D.胃溃疡穿孔 E.胆道感染2.细菌性肝脓肿的主要临床症状为（）A.恶心，呕吐 B.寒战，高热，肝肿大伴疼痛 C.局部皮肤凹陷性水肿 D.出现黄疸 E.可见右膈升高、运动受限EB
