1、肝脏的解剖概述肝脏的解剖概述123肝癌的手术配合肝癌的手术配合肝癌的概述肝癌的概述内容肝脏的解剖和手术配合10/13/20221概述肝脏的解剖和手术配合10/13/20222概述v 肝脏有丰富的血液供应，呈现棕红色，质软而脆。肝右端肝脏有丰富的血液供应，呈现棕红色，质软而脆。肝右端圆钝厚重，左端窄薄呈楔形，有上、下两面，前后左右四圆钝厚重，左端窄薄呈楔形，有上、下两面，前后左右四缘。上面隆凸贴于膈，由镰状韧带分为左、右两叶；下面缘。上面隆凸贴于膈，由镰状韧带分为左、右两叶；下面略凹，邻接附近脏器，此面有略呈略凹，邻接附近脏器，此面有略呈H形的左右纵沟及横沟，形的左右纵沟及横沟，右侧沟窄而深，沟
2、前部有肝圆韧带，右纵沟阔而浅，前部右侧沟窄而深，沟前部有肝圆韧带，右纵沟阔而浅，前部有胆囊窝容纳胆囊，后部有下腔静脉窝通过下腔静脉。横有胆囊窝容纳胆囊，后部有下腔静脉窝通过下腔静脉。横沟内有门静脉、肝动脉、肝管、神经及淋巴管出入称为肝沟内有门静脉、肝动脉、肝管、神经及淋巴管出入称为肝门。肝的大部分位于右季肋部和上腹部，小部分位于左季门。肝的大部分位于右季肋部和上腹部，小部分位于左季肋部。肝上界与膈穹隆一致，成人肝的上界一般在锁骨中肋部。肝上界与膈穹隆一致，成人肝的上界一般在锁骨中线交于第线交于第5肋水平。肝大部分为肋弓所覆盖，仅在腹上部肋水平。肝大部分为肋弓所覆盖，仅在腹上部左、右肋弓之间露出
3、左、右肋弓之间露出3-5cm，贴靠腹前壁，所以，正常时，贴靠腹前壁，所以，正常时在右肋缘下不易触及肝下界。如果肝上界的位置正常，成在右肋缘下不易触及肝下界。如果肝上界的位置正常，成人如果在右肋缘下触及肝脏，则为病理性肝肿大。小儿肝人如果在右肋缘下触及肝脏，则为病理性肝肿大。小儿肝脏下界可低于肋弓。由于肝上面借冠状韧带连于膈，故当脏下界可低于肋弓。由于肝上面借冠状韧带连于膈，故当呼吸时，肝可随膈的运动而上下移动，升降可达呼吸时，肝可随膈的运动而上下移动，升降可达2-3cm。腹上部以及右季肋区如受到暴力打击或肋骨骨折时，可导腹上部以及右季肋区如受到暴力打击或肋骨骨折时，可导致肝脏破裂。致肝脏破裂。
4、肝脏的解剖和手术配合10/13/20223概述v 肝脏是人体中最大的腺肝脏是人体中最大的腺体体,也是最大的实质性脏器也是最大的实质性脏器,肝脏主要位于右季肋部和肝脏主要位于右季肋部和上腹部（插图）。我国成上腹部（插图）。我国成年人的肝脏的重量，男性年人的肝脏的重量，男性为为12301450g，女性为，女性为11001300g，约占体重，约占体重的的1/401/50。在胎儿和。在胎儿和新生儿时，肝的体积相对新生儿时，肝的体积相对较大，可达体重的较大，可达体重的1/20。中国人的肝长径、阔径为中国人的肝长径、阔径为2515cm。肝脏的解剖和手术配合10/13/20224概述肝脏的解剖和手术配合10
5、/13/20225概述肝脏的解剖和手术配合10/13/20226概述肝脏的解剖和手术配合10/13/20227肝脏的大体形态v 肝脏是人体最大的实质性肝脏是人体最大的实质性腺体，其左右径约腺体，其左右径约25.8cm，前后径约前后径约15.2cm，上下径约，上下径约5.8cm。成人肝重量约为。成人肝重量约为1200-1500g。自下腔静脉左。自下腔静脉左缘至胆囊窝中点的正中裂将缘至胆囊窝中点的正中裂将肝脏分为左半肝和右半肝。肝脏分为左半肝和右半肝。自脉切迹至肝左静脉入下腔自脉切迹至肝左静脉入下腔静脉处的左叶间裂将左半肝静脉处的左叶间裂将左半肝分为左内叶和左外叶，左段分为左内叶和左外叶，左段间裂
6、将左外叶分为上下两段。间裂将左外叶分为上下两段。肝右叶间裂将右半肝分为右肝右叶间裂将右半肝分为右前叶和右后叶，右段间裂又前叶和右后叶，右段间裂又将右前叶、右后叶分别分成将右前叶、右后叶分别分成上下两段（图上下两段（图2-1）。）。v 图图2-1 肝脏的膈面结构肝脏的膈面结构吴孟超五叶四段肝脏分叶法吴孟超五叶四段肝脏分叶法v 1.左外叶上段左外叶上段2.左外叶下段左外叶下段3.右后右后叶上段叶上段4.右后叶下段右后叶下段5.右前叶右前叶6.左左内叶内叶7.左冠状韧带左冠状韧带8.右三角韧带右三角韧带9.左三左三角韧带角韧带10.肝圆韧带肝圆韧带11.镰状韧带镰状韧带12.右冠状韧右冠状韧 肝脏的
7、解剖和手术配合10/13/20228生理功能v (1)分泌胆汁分泌胆汁：肝细胞不断地生成胆汁酸和分泌：肝细胞不断地生成胆汁酸和分泌胆汁。胆汁在消化过程中可促进脂肪在小肠内的胆汁。胆汁在消化过程中可促进脂肪在小肠内的消化和吸收。如果没有胆汁，食入的脂肪约有消化和吸收。如果没有胆汁，食入的脂肪约有40%从粪便中丢失，而且还伴有脂溶性维生素的从粪便中丢失，而且还伴有脂溶性维生素的吸收不良。吸收不良。肝脏的解剖和手术配合10/13/20229生理功能 v(2)代谢功能代谢功能：糖代谢糖代谢。饮食中的淀粉和糖类消化变成。饮食中的淀粉和糖类消化变成葡萄糖经肠道吸收后，肝脏就能将它合成肝糖元并贮存于葡萄糖经
8、肠道吸收后，肝脏就能将它合成肝糖元并贮存于肝脏，当机体需要时，肝细胞又能把肝糖元分解为葡萄糖肝脏，当机体需要时，肝细胞又能把肝糖元分解为葡萄糖供给机体利用，当血液中血糖浓度变化时，肝脏具有调节供给机体利用，当血液中血糖浓度变化时，肝脏具有调节作用。作用。蛋白质代谢。蛋白质代谢。肝脏是人体白蛋白唯一的合成器官。肝脏是人体白蛋白唯一的合成器官。除白蛋白以外的球蛋白、酶蛋白以及血浆蛋白质的生成、除白蛋白以外的球蛋白、酶蛋白以及血浆蛋白质的生成、维持和调节都需要肝脏参与。氨基酸代谢如脱氨基反应，维持和调节都需要肝脏参与。氨基酸代谢如脱氨基反应，尿素合成及氨的处理均在肝脏内进行。尿素合成及氨的处理均在肝
9、脏内进行。脂肪代谢脂肪代谢。中性。中性脂肪的合成和释放、脂肪酸分解、酮体生成与氧化、胆固脂肪的合成和释放、脂肪酸分解、酮体生成与氧化、胆固醇与磷脂的合成，脂蛋白合成和运输均在肝内进行。醇与磷脂的合成，脂蛋白合成和运输均在肝内进行。维维生素代谢生素代谢。许多维生素如。许多维生素如A、B、C、D和和K的合成与储存的合成与储存均与肝脏密切相关。肝脏明显受损时会出现维生素代谢异均与肝脏密切相关。肝脏明显受损时会出现维生素代谢异常。常。激素代谢激素代谢。肝脏参与激素的灭活。当肝功能长期损。肝脏参与激素的灭活。当肝功能长期损害时可出现性激素失调，往往有性欲减退，腋毛、阴毛稀害时可出现性激素失调，往往有性欲
10、减退，腋毛、阴毛稀少或脱落。男性阳痿，睾丸萎缩，乳房发育；女性月经不少或脱落。男性阳痿，睾丸萎缩，乳房发育；女性月经不调，还可出现肝掌及蜘蛛痣等。调，还可出现肝掌及蜘蛛痣等。肝脏的解剖和手术配合10/13/202210生理功能v(3)解毒功能解毒功能：肝脏是人体内主要的解毒器官，它：肝脏是人体内主要的解毒器官，它可保护机体免受损害。外来的或体内代谢产生的可保护机体免受损害。外来的或体内代谢产生的有毒物质都要经过肝脏处理，使毒物成为比较无有毒物质都要经过肝脏处理，使毒物成为比较无毒的或溶解度大的物质，随胆汁或尿液排出体毒的或溶解度大的物质，随胆汁或尿液排出体外。外。肝脏的解剖和手术配合10/13
11、/202211概念v原发性肝癌（primary carcinoma of the liver）是我国常见恶性肿瘤之一。死亡率高，在恶性肿瘤死亡顺位中仅次于胃、食道而居第三位，在部份地区的农村中则占第二位，仅次于胃癌。我国每年死于肝癌约11万人，占全世界肝癌死亡人数的45。由于依靠血清甲胎蛋白（AFP）检测结合超声显像对高危人群的监测，使肝癌在亚临床阶段即可和出诊断，早期切除的远期效果尤为显著。加之积极综合治疗，已便肝癌的五年生存率有了显著提高。肝脏的解剖和手术配合10/13/202212病因肝癌的常见病因肝癌的常见病因病毒性肝炎病毒性肝炎水源污染水源污染其他因素其他因素肝脏的解剖和手术配合10
12、/13/202213 临床表现临床表现 v（一）肝癌的症状（一）肝癌的症状 肝痛、乏力、纳差、消瘦是最具特征性的临床症状。1.肝区疼痛：最常见，间歇持续性，钝痛或胀痛，由癌迅速生长使肝包膜绷紧所致。肿瘤侵犯膈肌，疼痛可放射至右肩或右背。向右后生长的肿瘤可致右腰疼痛。突然发一在剧烈腹痛和腹膜刺激征提示癌结节包膜下出血或向腹腔破溃。肝脏的解剖和手术配合10/13/202214临床表现临床表现v 2.消化道症状：消化道症状：胃纳减退、消化不良、恶心、呕吐和腹泻胃纳减退、消化不良、恶心、呕吐和腹泻等，因缺乏性特异性而易被忽视。等，因缺乏性特异性而易被忽视。3.乏力、消瘦、全身衰弱乏力、消瘦、全身衰弱。
13、晚期少数病人可呈恶病质状。晚期少数病人可呈恶病质状。4.发热发热：一般为低热，偶达：一般为低热，偶达39以上，呈持续或午后低热以上，呈持续或午后低热或驰张型高热。发热与癌肿坏死产物吸收有关。癌肿压迫或驰张型高热。发热与癌肿坏死产物吸收有关。癌肿压迫或侵犯胆管可并发胆道感染。或侵犯胆管可并发胆道感染。5.转移灶症状转移灶症状：肿瘤转移之处有相应的转移至骨可引起局：肿瘤转移之处有相应的转移至骨可引起局部疼痛，或病理性骨折。转移到脊柱或压迫脊髓神经可引部疼痛，或病理性骨折。转移到脊柱或压迫脊髓神经可引起局部疼痛和截瘫等。颅内转移可出现相应的定位症状和起局部疼痛和截瘫等。颅内转移可出现相应的定位症状和
14、体征，颅内高压亦可导致脑疝而突然死亡。体征，颅内高压亦可导致脑疝而突然死亡。肝脏的解剖和手术配合10/13/202215肝癌的体征肝癌的体征 v 1.肝肿大肝肿大 进行性肝肿大为最常见的特征性体征之一。肝质进行性肝肿大为最常见的特征性体征之一。肝质地坚硬，表面及边缘不规则，常呈结节状，少数肿瘤深埋地坚硬，表面及边缘不规则，常呈结节状，少数肿瘤深埋于肝实质内者则肝表面光滑，伴或不伴明显压痛。肝右叶于肝实质内者则肝表面光滑，伴或不伴明显压痛。肝右叶膈面癌肿可使右侧膈肌明显抬高。膈面癌肿可使右侧膈肌明显抬高。2.脾肿大脾肿大 多见于合并肝硬化与门静脉高压病例。门静脉或多见于合并肝硬化与门静脉高压病例
15、。门静脉或脾静脉内癌栓或肝癌压迫门静脉或脾静脉也能引起充血性脾静脉内癌栓或肝癌压迫门静脉或脾静脉也能引起充血性脾肿大。脾肿大。3.腹水腹水 草黄色或血性草黄色或血性，多因合并肝硬化、门静脉高压、门，多因合并肝硬化、门静脉高压、门静脉或肝静脉癌栓所致。向肝表面浸润的癌肿局部破溃糜静脉或肝静脉癌栓所致。向肝表面浸润的癌肿局部破溃糜烂或肝脏凝血机能障碍可致血性腹水。烂或肝脏凝血机能障碍可致血性腹水。肝脏的解剖和手术配合10/13/202216肝癌的体征肝癌的体征 v 4.黄疸黄疸 当癌肿广泛浸润可引起肝细胞性黄疸；当侵犯肝内当癌肿广泛浸润可引起肝细胞性黄疸；当侵犯肝内胆管或肝门淋巴结肿大压迫胆道时，
16、可出现阻塞黄疸。有胆管或肝门淋巴结肿大压迫胆道时，可出现阻塞黄疸。有时肿瘤坏死组织和血块脱落入胆道引起胆道阻塞可出现梗时肿瘤坏死组织和血块脱落入胆道引起胆道阻塞可出现梗阻黄疸。阻黄疸。5.肝区血管杂音肝区血管杂音 由于肿瘤压迫肝内大血管或肿瘤本身血管由于肿瘤压迫肝内大血管或肿瘤本身血管丰富所产生。丰富所产生。6.肝区磨擦音肝区磨擦音 于肝区表面偶可闻及，提示肝我膜为肿瘤所于肝区表面偶可闻及，提示肝我膜为肿瘤所侵犯。侵犯。7.转移灶相应体征转移灶相应体征 可有锁骨上淋巴结肿大，胸膜淋巴可出可有锁骨上淋巴结肿大，胸膜淋巴可出现现胸腔积液或血胸胸腔积液或血胸。骨转移可见骨骼表面向外突出，有时。骨转移
17、可见骨骼表面向外突出，有时可出现可出现病理性骨折病理性骨折。脊髓转移压迫脊髓神经可表现。脊髓转移压迫脊髓神经可表现截瘫截瘫，颅内转移可出现颅内转移可出现偏瘫偏瘫等神经病理性体征。等神经病理性体征。肝脏的解剖和手术配合10/13/202217肝癌分型肝癌分型 1.早期肝癌早期肝癌 早期或亚临床肝癌早期或亚临床肝癌，肿瘤体积小，常在隐蔽部，肿瘤体积小，常在隐蔽部位，病人常无症状，只是查体时偶然发现。病人可有一些位，病人常无症状，只是查体时偶然发现。病人可有一些非特异性表现，上腹不适、饱胀等。非特异性表现，上腹不适、饱胀等。2.典型的临床型肝癌典型的临床型肝癌 病人有肝炎病史，病人有肝炎病史，HBs
18、Ag()，就诊，就诊前上腹、肝区胀痛加重，尤以饭后为甚，伴有食欲减退、前上腹、肝区胀痛加重，尤以饭后为甚，伴有食欲减退、消瘦、精神不振；检查发现肝脏呈不对称性肿大，质硬而消瘦、精神不振；检查发现肝脏呈不对称性肿大，质硬而不规则，增大迅速。晚期病人常有明显的肝硬化、门静脉不规则，增大迅速。晚期病人常有明显的肝硬化、门静脉高压症、腹水、黄疸、恶液质。高压症、腹水、黄疸、恶液质。3.急腹症型急腹症型 肝癌内部出血或癌结节表面破裂，可引起急性肝癌内部出血或癌结节表面破裂，可引起急性腹痛或腹腔内出血。常见肝右叶顶部肝癌破裂引起右下胸、腹痛或腹腔内出血。常见肝右叶顶部肝癌破裂引起右下胸、右肩背部疼痛、转动
19、体位、呼吸时疼痛加重；穿破至腹腔右肩背部疼痛、转动体位、呼吸时疼痛加重；穿破至腹腔者可发生失血性休克。者可发生失血性休克。4.寒热型寒热型 肝癌的中央坏死可以引起发热，晚期病人可有不肝癌的中央坏死可以引起发热，晚期病人可有不规则的中度发热。规则的中度发热。肝脏的解剖和手术配合10/13/202218肝癌分型肝癌分型 v 5.黄疸型黄疸型 除晚期肝癌病人的黄疸、腹水、肝功能衰竭的终除晚期肝癌病人的黄疸、腹水、肝功能衰竭的终末表现外，有的病人一般情况较好，肝癌的体积并不大，有末表现外，有的病人一般情况较好，肝癌的体积并不大，有时时CT未能找到肯定的占位性病变，但可出现间歇性上腹疼未能找到肯定的占位
20、性病变，但可出现间歇性上腹疼和阻塞性黄疸，有时亦可能为无疼性的持续性阻塞性黄疸，和阻塞性黄疸，有时亦可能为无疼性的持续性阻塞性黄疸，黄疸原因是由于胆管旁的肝癌组织穿破至胆管内形成癌栓向黄疸原因是由于胆管旁的肝癌组织穿破至胆管内形成癌栓向下生长时阻塞对侧肝管开口或胆总管所致。癌栓常伴有出血，下生长时阻塞对侧肝管开口或胆总管所致。癌栓常伴有出血，引起胆绞痛。引起胆绞痛。v 6.消化道出血型消化道出血型 消化道出血常是晚期肝癌致死的原因。肝消化道出血常是晚期肝癌致死的原因。肝癌多数是发生在肝硬变的基础上；肝硬变、门静脉高压、食癌多数是发生在肝硬变的基础上；肝硬变、门静脉高压、食管静脉曲张破裂可致上消
21、化道出血。但肝癌本身引起的消化管静脉曲张破裂可致上消化道出血。但肝癌本身引起的消化道出血可通过下面几方面：门静脉癌栓阻塞引起急性的门道出血可通过下面几方面：门静脉癌栓阻塞引起急性的门静脉压升高及消化道出血。肿瘤直接溃破至胃内出血，偶静脉压升高及消化道出血。肿瘤直接溃破至胃内出血，偶见于肝左叶的巨块型肝癌。通过胆道出血，肿瘤内出血并见于肝左叶的巨块型肝癌。通过胆道出血，肿瘤内出血并破溃至肝内胆管或肝癌穿透至胆管内生长形成癌栓及出血。破溃至肝内胆管或肝癌穿透至胆管内生长形成癌栓及出血。肝脏的解剖和手术配合10/13/202219并发症并发症 消化道出血消化道出血【并发症并发症】肝性脑病肝性脑病 肝
22、癌结节破裂出血肝癌结节破裂出血 血性胸腹水血性胸腹水 继发感染继发感染 肝脏的解剖和手术配合10/13/202220左半肝切除术左半肝切除术 v左半肝切除术较常应用特别是对左叶的肝癌和肝左半肝切除术较常应用特别是对左叶的肝癌和肝内结石。切除界限在肝正中裂左侧内结石。切除界限在肝正中裂左侧0.5cm左右，左右，这样才不会损伤行径在正中裂中、汇流中间两个这样才不会损伤行径在正中裂中、汇流中间两个肝叶回血的肝中静脉。肝叶回血的肝中静脉。v用物准备用物准备:剖器剖器 手术衣手术衣 剖腹包剖腹包 大大s拉钩拉钩 胸止胸止 冲洗冲洗 器器 肝脏拉钩肝脏拉钩 1 4 7#丝线丝线 电刀电刀 氩气刀氩气刀 皮
23、肤膜皮肤膜 双双套管套管 分离钳分离钳 长刀头长刀头 备肝针备肝针 关腹线关腹线 明胶海绵明胶海绵 0#丝线丝线肝脏的解剖和手术配合10/13/202221适应证肝肿瘤肝肿瘤.肝外伤肝外伤肝脓肿肝脓肿.肝内胆管结石肝内胆管结石.胆道出血胆道出血肝包囊虫病肝包囊虫病。适应证适应证左半肝切除术左半肝切除术肝脏的解剖和手术配合10/13/202222禁忌症v(1)已有肺、骨、脑或腹腔淋巴结等处的转移者已有肺、骨、脑或腹腔淋巴结等处的转移者(2)病变为弥漫型或多发的癌源已累及肝的两叶以病变为弥漫型或多发的癌源已累及肝的两叶以上 或 浸 及 第 一、二、三 肝 门 者。上 或 浸 及 第 一、二、三 肝
24、 门 者。(3)病 人 有 明 显 黄 疸、腹 水 或 恶 变 质 者病 人 有 明 显 黄 疸、腹 水 或 恶 变 质 者(4)合并明显肝硬化者合并明显肝硬化者(5)合并有明显门脉高压症伴食道、胃低静脉曲张合并有明显门脉高压症伴食道、胃低静脉曲张或腹壁静脉明显扩张，或门静脉主干有癌栓形成或腹壁静脉明显扩张，或门静脉主干有癌栓形成者者(6)病人有严重出血倾向，凝血梅原时间低于病人有严重出血倾向，凝血梅原时间低于，用维生素不能纠正者。，用维生素不能纠正者。肝脏的解剖和手术配合10/13/202223麻 醉v对肝功能不佳的病人，宜使用连续硬膜外麻醉；对肝功能不佳的病人，宜使用连续硬膜外麻醉；对肝功
25、能尚可或术中可能采用胸腹联合切口的病对肝功能尚可或术中可能采用胸腹联合切口的病人，可使用气管内插管全麻。估计手术中有必要人，可使用气管内插管全麻。估计手术中有必要阻断肝门血流者，可根据具体条件在术中施行腹阻断肝门血流者，可根据具体条件在术中施行腹腔内降温腔内降温 v体位体位:仰卧位仰卧位肝脏的解剖和手术配合10/13/202224手术步骤v 切口切口一般采用上腹正中一般采用上腹正中切口，必要时可向左上方切口，必要时可向左上方延长，切断剑突和肋弓软延长，切断剑突和肋弓软骨，亦可采用右肋缘下斜骨，亦可采用右肋缘下斜切口，很少需作胸腹联合切口，很少需作胸腹联合切口者切口者图图1。皮肤切口皮肤切口肝脏
26、的解剖和手术配合10/13/202225手术步骤v 分离左半肝分离左半肝在切除肝脏在切除肝脏之前，先分离附着在左半之前，先分离附着在左半肝上的结缔组织和韧带。肝上的结缔组织和韧带。先切断、结扎肝圆韧带，先切断、结扎肝圆韧带，利用其肝侧残端将肝脏轻利用其肝侧残端将肝脏轻轻下拉，沿前腹壁剪断镰轻下拉，沿前腹壁剪断镰状韧带。将肝脏向后、向状韧带。将肝脏向后、向下推开，更好地显露、切下推开，更好地显露、切断冠状韧带，并结扎、切断冠状韧带，并结扎、切断在膈面背侧的左三角韧断在膈面背侧的左三角韧带。然后，切断肝胃韧带带。然后，切断肝胃韧带和切开肝十二指肠韧带和切开肝十二指肠韧带（注意勿损伤肝蒂），左（注意
27、勿损伤肝蒂），左半肝即被分离半肝即被分离图图1。分离左半肝上的结缔组织分离左半肝上的结缔组织肝脏的解剖和手术配合10/13/202226手术步骤剪断肝镰状韧带剪断肝镰状韧带肝脏的解剖和手术配合10/13/202227手术步骤剪断肝左三角韧带剪断肝左三角韧带肝脏的解剖和手术配合10/13/202228手术步骤v 处理第处理第1肝门肝门的肝门脉管的肝门脉管分离肝脏后，用大拉钩将分离肝脏后，用大拉钩将肝脏拉向上方，显露第肝脏拉向上方，显露第1肝门。有时为了防止切除肝门。有时为了防止切除肝叶过程中大出血。可先肝叶过程中大出血。可先用一纱布条或导尿管套入用一纱布条或导尿管套入肝蒂脉管处，以备控制血肝蒂脉
28、管处，以备控制血流。处理肝门脉管常用的流。处理肝门脉管常用的方法有下面两种：方法有下面两种：剪断肝胃韧带及肝十二指肠韧带剪断肝胃韧带及肝十二指肠韧带肝脏的解剖和手术配合10/13/202229手术步骤v 鞘外结扎法鞘外结扎法：即在：即在glisson鞘鞘外一并结扎左肝管、肝左动脉外一并结扎左肝管、肝左动脉和门静脉左支。先沿和门静脉左支。先沿glisson鞘鞘左干上、下各左干上、下各0.5cm处作钝性处作钝性分离并深入到肝实质内分离并深入到肝实质内1cm左左右。分离时勿撕裂在鞘内走行右。分离时勿撕裂在鞘内走行的血管。分离清楚后，在距门的血管。分离清楚后，在距门静脉主干分叉左侧静脉主干分叉左侧2c
29、m左右处，左右处，用粗丝线结扎两道；可暂不切用粗丝线结扎两道；可暂不切断，待左肝叶实质全部离断后，断，待左肝叶实质全部离断后，再验证一下所结扎的左干是否再验证一下所结扎的左干是否正确无误。然后，在两结之间正确无误。然后，在两结之间切断，取走左肝，脉管干残端切断，取走左肝，脉管干残端作缝扎作缝扎图图6glisson鞘外缝扎左肝管、肝左动脉和门静脉左支鞘外缝扎左肝管、肝左动脉和门静脉左支肝脏的解剖和手术配合10/13/202230手术步骤v 鞘内分别结扎法鞘内分别结扎法：当肝门：当肝门脉管有异常走行时，需将脉管有异常走行时，需将glisson鞘分开，分别结鞘分开，分别结扎左肝管、肝左动脉和门扎左肝
30、管、肝左动脉和门静脉左支。左肝管和肝左静脉左支。左肝管和肝左动脉需先切断，门静脉则动脉需先切断，门静脉则暂不切断，作为以后切除暂不切断，作为以后切除肝叶的标志肝叶的标志图图1。glisson鞘内分别结扎左肝管肝左动脉和门静脉左支鞘内分别结扎左肝管肝左动脉和门静脉左支肝脏的解剖和手术配合10/13/202231手术步骤v 处理第处理第2肝门肝门的肝左静脉的肝左静脉第第1肝门处理完毕后，将肝门处理完毕后，将肝脏拉向下方，显露出第肝脏拉向下方，显露出第2肝门。此时，需先辨清肝门。此时，需先辨清肝左静脉与肝中静脉的解肝左静脉与肝中静脉的解剖关系，有时肝中静脉与剖关系，有时肝中静脉与肝左静脉分别注入下腔
31、静肝左静脉分别注入下腔静脉；有时肝中静脉先汇入脉；有时肝中静脉先汇入肝左静脉后再注入下腔静肝左静脉后再注入下腔静脉。还应注意肝左静脉在脉。还应注意肝左静脉在肝外部分较短，常需切开肝外部分较短，常需切开肝包膜才能辨清肝包膜才能辨清图图1。分离第分离第2肝门肝门肝脏的解剖和手术配合10/13/202232手术步骤v.用刀背慢慢分离肝左静用刀背慢慢分离肝左静脉与肝中静脉分叉处，保脉与肝中静脉分叉处，保留肝中静脉，再用钝头粗留肝中静脉，再用钝头粗圆针引粗丝线，贯穿肝实圆针引粗丝线，贯穿肝实质，结扎肝左静脉，然后质，结扎肝左静脉，然后切断，切断，分离第分离第2肝门肝门图图1。结扎、切断肝左静脉，沿肝中静
32、脉左侧离断左半肝结扎、切断肝左静脉，沿肝中静脉左侧离断左半肝肝脏的解剖和手术配合10/13/202233手术步骤钝性分离肝实质钝性分离肝实质肝脏的解剖和手术配合10/13/202234手术步骤v 6.离断左半肝离断左半肝沿肝中静沿肝中静脉左侧缘脉左侧缘0.5cm处切开肝处切开肝包膜，用刀背钝性分离肝包膜，用刀背钝性分离肝实质，将所遇的左肝脉管，实质，将所遇的左肝脉管，一一用弯止血钳钳夹后切一一用弯止血钳钳夹后切断、结扎。在此过程中切断、结扎。在此过程中切勿损伤肝中静脉主干。再勿损伤肝中静脉主干。再从肝的脏面前缘向肝实质从肝的脏面前缘向肝实质内钝性分离，最后切断门内钝性分离，最后切断门静脉左支，
33、完全离断左半静脉左支，完全离断左半肝肝图图1 。肝断面的。肝断面的血管和肝管应一一用细丝血管和肝管应一一用细丝线结扎或缝扎，渗血可用线结扎或缝扎，渗血可用热盐水纱布敷压止血。热盐水纱布敷压止血。切除左半肝切除左半肝肝脏的解剖和手术配合10/13/202235手术步骤v 7.网膜覆盖肝断面网膜覆盖肝断面因左因左半肝切除术已将肝镰状韧半肝切除术已将肝镰状韧带切除，故肝的断面需用带切除，故肝的断面需用丝线间断缝合再加用小网丝线间断缝合再加用小网膜或大网膜缝合覆盖，既膜或大网膜缝合覆盖，既预防肠粘连，又有助于止预防肠粘连，又有助于止血。如仍有出血，应在创血。如仍有出血，应在创缘用褥式缝合止血。检查缘用
34、褥式缝合止血。检查无渗血或漏胆汁后，于左无渗血或漏胆汁后，于左半肝窝及网膜孔处各置一半肝窝及网膜孔处各置一香烟引流或双腔管引流香烟引流或双腔管引流图图1，再逐层缝合腹壁。，再逐层缝合腹壁。左半肝窝、网膜孔置香烟引流后缝合腹壁左半肝窝、网膜孔置香烟引流后缝合腹壁肝脏的解剖和手术配合10/13/202236术中注意事项 v1.有时肝右前叶门静脉支起源于门静脉左支横部，有时肝右前叶门静脉支起源于门静脉左支横部，因此在切断门静脉左支时，应先检查清楚，如发因此在切断门静脉左支时，应先检查清楚，如发现此情况，应在右前叶门静脉支起源的远端结扎现此情况，应在右前叶门静脉支起源的远端结扎切断。切断。v2.肝门粘
35、连严重或左半肝巨大肿瘤，左半肝脉管肝门粘连严重或左半肝巨大肿瘤，左半肝脉管不能显露时，可间歇阻断肝门血流，切开附近肝不能显露时，可间歇阻断肝门血流，切开附近肝实质，显露和处理脉管。每次阻断时间不超过实质，显露和处理脉管。每次阻断时间不超过15分钟，必要时可分次阻断。分钟，必要时可分次阻断。v3.如肝恶性肿瘤体积大，血运丰富，与周围组织如肝恶性肿瘤体积大，血运丰富，与周围组织粘连紧密，分离左半肝时会引起大量出血者，应粘连紧密，分离左半肝时会引起大量出血者，应提前处理肝门，控制出血后再分离肝周围组织。提前处理肝门，控制出血后再分离肝周围组织。肝脏的解剖和手术配合10/13/202237胆总管结构图肝脏的解剖和手术配合10/13/202238LOGOv谢谢 谢谢肝脏的解剖和手术配合10/13/202239
