1、目标导向液体管理目标导向液体管理在危重腹部外科患者中的应用在危重腹部外科患者中的应用目标导向治疗的目标目标导向治疗的目标（，），）优化氧运输（重大手术患者）优化氧运输（重大手术患者）流量相关参数，如、流量相关参数，如、液体反应性，如、液体反应性，如、改善终末器官的氧供（患者）改善终末器官的氧供（患者）氧供氧耗，如、氧供氧耗，如、术中输液过多术中输液过多 增加心肺并发症 不利于胃肠功能恢复术后肠梗阻 影响组织氧合 延迟伤口愈合 影响凝血功能 增加神经外科脑水肿风险术中输液过少术中输液过少 组织低灌注性缺血 脏器功能损害低风险低风险患者患者预计失血预计失血手术：乳腺、口腔科、眼手术：乳腺、口腔科、
2、眼科、妇科、内分泌科（除科、妇科、内分泌科（除嗜铬细胞瘤、类癌）、整嗜铬细胞瘤、类癌）、整容手术、骨科和泌尿外科容手术、骨科和泌尿外科的小手术的小手术血管通路血管通路一个两个外周静脉一个两个外周静脉监测监测标准监测标准监测 （窦性心律，（窦性心律，全身麻醉，机械通气，潮全身麻醉，机械通气，潮气量气量）监测的基础上，按监测的基础上，按补液补液中等风险中等风险无有创动脉血压监测无有创动脉血压监测患者患者 预计失血预计失血 手术：外周血管造影、腹手术：外周血管造影、腹部、头颈部手术、骨科大部、头颈部手术、骨科大手术、泌尿外科、肾移植手术、泌尿外科、肾移植血管通路血管通路一个或两个外周静脉一个或两个外
3、周静脉监测监测 标准监测标准监测 （窦性心律，（窦性心律，全身麻醉，机械通气，潮全身麻醉，机械通气，潮气量气量）和或无创心脏输和或无创心脏输出量监测出量监测如监测无创心排，输液管如监测无创心排，输液管理以最大限度地提高为目理以最大限度地提高为目标（标（)中等风险有创动脉血压监测中等风险有创动脉血压监测 监测：标准监测监测：标准监测 （窦性心律，全（窦性心律，全身麻醉，机械通身麻醉，机械通气，潮气量气，潮气量 ）和或或无创心脏和或或无创心脏输出量监测（食输出量监测（食管多普勒超声，）管多普勒超声，）循证医学证据增加，迅速成为、急诊和麻醉的循证医学证据增加，迅速成为、急诊和麻醉的常用诊疗方法常用诊
4、疗方法早期研究，严重的败血症和感染中毒性休克患者早期研究，严重的败血症和感染中毒性休克患者近几年，几个严重脓毒症和感染中毒性休克患者的近几年，几个严重脓毒症和感染中毒性休克患者的随机对照研究也证明目标导向治疗可以将死亡率随机对照研究也证明目标导向治疗可以将死亡率显著减少。显著减少。其他相关研究其他相关研究1.1.用监测用监测 进行优化处理的患者，胃肠功能的恢复更快，术进行优化处理的患者，胃肠功能的恢复更快，术后恶心和呕吐的发生率较低，住院时间减少。后恶心和呕吐的发生率较低，住院时间减少。2.2.术中可以改善高危患者手术的预后，降低患者的病死率术中可以改善高危患者手术的预后，降低患者的病死率和住
5、院时间。和住院时间。3.3.接受重大腹部手术的高危患者，运用指导的治疗，减少接受重大腹部手术的高危患者，运用指导的治疗，减少术后并发症和住院时间。术后并发症和住院时间。4.4.非高危患者接受择期全髋关节置换术和腹部大手术的研非高危患者接受择期全髋关节置换术和腹部大手术的研究也得出类似结果。究也得出类似结果。女性患者，岁，以广泛前壁心梗周，急腹症天收住院。女性患者，岁，以广泛前壁心梗周，急腹症天收住院。拟在全身麻醉下行开腹探查术。拟在全身麻醉下行开腹探查术。入院检查：血压：入院检查：血压：,心率：心率：,吸氧下吸氧下听诊双肺：双肺底细湿罗音听诊双肺：双肺底细湿罗音:心室壁运动异常，：心室壁运动异
6、常，：(入院）入院）既往病史：冠心病史年，高血压病史年，平时药物控制。既往病史：冠心病史年，高血压病史年，平时药物控制。病例分析病例分析目标导向液体管理与术后转归目标导向液体管理与术后转归入院辅助检查入院辅助检查 心电图（）心电图（）波倒置，波倒置，、波倒置波倒置目标导向液体管理与术后转归目标导向液体管理与术后转归入院辅助检查入院辅助检查 超声心动图：超声心动图：（外科术前）（外科术前）左室壁节段性运动异常左室壁节段性运动异常肺动脉瓣反流（轻度）肺动脉瓣反流（轻度）三尖瓣反流（轻度）三尖瓣反流（轻度）左室舒张功能减低左室舒张功能减低目标导向液体管理与术后转归目标导向液体管理与术后转归入院辅助检
7、查入院辅助检查 心梗三项（）：心梗三项（）：，胸片（）：胸片（）：双肺纹理重，左上肺陈旧病变双肺纹理重，左上肺陈旧病变 血气分析（）：血气分析（）：,血常规、生化大致正常血常规、生化大致正常目标导向液体管理与术后转归目标导向液体管理与术后转归入院辅助检查腹平片入院辅助检查腹平片目标导向液体管理与术后转归目标导向液体管理与术后转归急性广泛前壁心梗：急性广泛前壁心梗：限制性容量治疗限制性容量治疗 机体代偿机制：机体代偿机制：降低导致交感兴奋降低导致交感兴奋 ，维持基本正常维持基本正常 静脉血管张力静脉血管张力 潜在容量不足被掩盖潜在容量不足被掩盖急腹症：急腹症：腹压增高影响容量指标准确判定，如腹压
8、增高影响容量指标准确判定，如 脓毒素血症导致脓毒素血症导致 表达表达，容量与阻力血管张力下降，容量与阻力血管张力下降 维持稳定血压需要容量补充维持稳定血压需要容量补充围术期容量变化分析围术期容量变化分析 术前容量状态术前容量状态病例分析病例分析目标导向液体管理与术后转归目标导向液体管理与术后转归术前容量状态总体评价：术前容量状态总体评价：限制性容量治疗对于维护脆弱心功能限制性容量治疗对于维护脆弱心功能有益有益 急腹症潜在降低血管张力削弱代偿机制急腹症潜在降低血管张力削弱代偿机制 麻醉药物抑制已经建立的代偿机制麻醉药物抑制已经建立的代偿机制 对潜在容量不足影响较大对潜在容量不足影响较大 准确容量
9、判断存在挑战性准确容量判断存在挑战性 循环崩溃可能性很大循环崩溃可能性很大围术期容量变化分析围术期容量变化分析 术前容量状态术前容量状态病例分析病例分析目标导向液体管理与术后转归目标导向液体管理与术后转归术前评估复杂的医学状况术前评估复杂的医学状况低排高阻低排高阻高排低阻高排低阻急性小肠梗阻急性小肠梗阻脓毒血症或脓毒症性休克脓毒血症或脓毒症性休克急性广泛前壁心梗急性广泛前壁心梗心肌收缩功能受损心肌收缩功能受损病例分析病例分析目标导向液体管理与术后转归目标导向液体管理与术后转归围术期容量变化分析围术期容量变化分析术中容量状态术中容量状态 麻醉药物对该患者容量和循环的影响麻醉药物抑制机体已经建立的
10、代偿机制麻醉药物抑制机体已经建立的代偿机制阻力血管与容量血管张力阻力血管与容量血管张力 前负荷与后负荷急剧下降前负荷与后负荷急剧下降 严重低血压严重低血压 心肌氧供需失衡心肌氧供需失衡恶性循环恶性循环 防止因容量变化导致循环崩溃的策略 麻醉诱导前启动血管收缩剂，抑制麻醉以及肠毒素吸收所致血管张力改变 基于术前心功能状态，容量补充应适当保守 脆弱心功能需要药物支持 精确监测心肌收缩力、前负荷（容量）、后负荷十分重要 可达到此目的病例分析病例分析目标导向液体管理与术后转归目标导向液体管理与术后转归术中管理麻醉监测术中管理麻醉监测 ，心律，心律，段段，,联合，监测联合，监测（体温），（体温），（尿量
11、）（尿量），,呼吸流量环呼吸流量环 血气电解质血乳酸血气电解质血乳酸病例分析病例分析目标导向液体管理与术后转归目标导向液体管理与术后转归病例分析病例分析术中管理联合术中管理联合 精准的循环指标监测精准的循环指标监测 优化血流动力学参数优化血流动力学参数 心脏收缩功能心脏收缩功能 心脏前负荷心脏前负荷 心脏后负荷心脏后负荷目标导向液体管理与术后转归目标导向液体管理与术后转归机械通气吸气相机械通气吸气相肺静脉毛细血管内大量血肺静脉毛细血管内大量血液被挤压入左心室液被挤压入左心室左心室血量增多，导左心室血量增多，导致此时致此时 立刻上升立刻上升肺静脉系统血量肺静脉系统血量供给下降供给下降肺静脉系统血
12、量空虚肺静脉系统血量空虚左心室血量补给减少，延迟性左心室血量补给减少，延迟性 肺静脉系统血量肺静脉系统血量输出上升输出上升肺静脉毛细血管肺静脉毛细血管被挤压，使得肺被挤压，使得肺血管阻力血管阻力 立刻上立刻上升升 胸腔内压胸腔内压的产生机制的产生机制病例分析病例分析目标导向液体管理与术后转归目标导向液体管理与术后转归 正常值正常值病例分析病例分析危重患者与血流动力学危重患者与血流动力学左心前负荷左心前负荷每搏量每搏量SVSV 每次机械通气引起前负荷的变化每次机械通气引起前负荷的变化PP 呼吸导致每搏量的变化可判断呼吸导致每搏量的变化可判断当前所处曲线的具体位点当前所处曲线的具体位点大大小小监测
13、原理监测原理病例分析病例分析目标导向液体管理与术后转归目标导向液体管理与术后转归术中管理循环变化趋势与处置术中管理循环变化趋势与处置病例分析病例分析目标导向液体管理与术后转归目标导向液体管理与术后转归术中管理术中血气术中管理术中血气病例分析病例分析目标导向液体管理与术后转归目标导向液体管理与术后转归术中管理变化趋势术中管理变化趋势病例分析病例分析目标导向液体管理与术后转归目标导向液体管理与术后转归术中管理容量管理术中管理容量管理 出血量出血量 尿量尿量 术中补液总量：，其中：羟乙基淀粉 乳酸林格氏液（）：病例分析病例分析目标导向液体管理与术后转归目标导向液体管理与术后转归围术期容量变化分析围术
14、期容量变化分析术后容量状态术后容量状态 术后血管收缩药应持续以维持血管张力 是否需要心血管活性药物辅助脆弱心脏应参考 麻醉作用消退，对血管张力影响降低 手术操作导致内毒素迁移可致血管麻痹 炎性细胞因子抑制心肌收缩力，使已经脆弱的心功能更差 容量治疗参考生理需求以及心脏功能状态 血气尿量血乳酸联合判定具体容量需求 保守的容量管理策略有利于脆弱心功能恢复 以及心肺并发症的预防病例分析病例分析目标导向液体管理与术后转归目标导向液体管理与术后转归术后转归术后转归 带气管插管送返 术后第一天，拔除气管插管 术后第十天，转出监护室 术后第十六天，痊愈出院病例分析病例分析目标导向液体管理与术后转归目标导向液
15、体管理与术后转归病例分析病例分析目标导向液体管理与术后转归目标导向液体管理与术后转归 术前禁食禁饮 术前两天开始 每天补液：脂肪乳剂：葡萄糖氯化钠：葡萄糖：病例分析病例分析目标导向液体管理与术后转归目标导向液体管理与术后转归 术前检查术前检查 血常规、生化、凝血功能正常 心电图：窦性心动过缓，：血气分析病例分析病例分析目标导向液体管理与术后转归目标导向液体管理与术后转归 术中监测术中监测 常规监测:等 特殊监测：，（)，术中液体管理目标：术中液体管理目标：病例分析病例分析目标导向液体管理与术后转归目标导向液体管理与术后转归 麻醉诱导麻醉诱导 单次：依托咪酯：，芬太尼：,爱可松：,连续输注：瑞芬
16、太尼：,丙泊酚：,病例分析病例分析目标导向液体管理与术后转归目标导向液体管理与术后转归异氟烷：异氟烷：吸入吸入丙泊酚：丙泊酚：瑞芬太尼：瑞芬太尼：间断推注芬太尼：总量间断推注芬太尼：总量 麻醉维持麻醉维持病例分析病例分析 呼吸参数设定呼吸参数设定目标导向液体管理与术后转归目标导向液体管理与术后转归 血流动力学变化血流动力学变化 病例分析病例分析目标导向液体管理与术后转归目标导向液体管理与术后转归 血流动力学变化血流动力学变化 病例分析病例分析目标导向液体管理与术后转归目标导向液体管理与术后转归 麻醉结束麻醉结束病例分析病例分析目标导向液体管理与术后转归目标导向液体管理与术后转归 血气分析对比血
17、气分析对比病例分析病例分析危重患者与血流动力学危重患者与血流动力学 术后随访病例分析病例分析目标导向液体管理与术后转归目标导向液体管理与术后转归针对该病例针对该病例程式化补液应该给予多少容量？程式化补液应该给予多少容量？病例分析病例分析目标导向液体管理与术后转归目标导向液体管理与术后转归 围术期输液指南 输入液体总量：输入液体总量：补偿性扩容补偿性扩容 生理需要量生理需要量 累积缺失量累积缺失量 继续损失量继续损失量 第三间隙总量第三间隙总量病例分析病例分析目标导向液体管理与术后转归目标导向液体管理与术后转归 补偿性扩容补偿性扩容 ：晶胶体液：晶胶体液：病例分析病例分析 按照程式化补液总量：术
18、前缺失量术前缺失量 生理需要量禁食时间：生理需要量禁食时间：术中生理需要量术中生理需要量 麻醉时间麻醉时间 ：术中继续损失量术中继续损失量 失血：失血：,尿量尿量 ，补充，补充:羟乙基淀粉：晶体液羟乙基淀粉：晶体液 第三间隙缺失量第三间隙缺失量 腹腔镜腹腔镜 ：开腹开腹 ：需补充晶体液：需补充晶体液：目标导向液体管理与术后转归目标导向液体管理与术后转归 按照围术期输液指南：程式化输液按照围术期输液指南：程式化输液应该输入的液体总量：其中需补充：晶体液，羟乙基淀粉 实际输液量，占程式化输液量实际输液量，占程式化输液量病例分析病例分析目标导向液体管理与术后转归目标导向液体管理与术后转归 术后恢复术
19、后恢复病例分析病例分析目标导向液体管理与术后转归目标导向液体管理与术后转归危重腹部外科患者围术期液体管理危重腹部外科患者围术期液体管理目标导向液体管理或限制性液体管理方案目标导向液体管理或限制性液体管理方案优于程式化补液方案吗？优于程式化补液方案吗？限制性输液方案限制性输液方案 自由式补液方案自由式补液方案 致术后肺炎及肺水肿风险致术后肺炎及肺水肿风险限制性输液方案限制性输液方案 自由式补液方案自由式补液方案致术后驻留时间延长的风险致术后驻留时间延长的风险限制性输液方案限制性输液方案 自由式补液方案自由式补液方案致术后肺炎及肾脏并发症的风险致术后肺炎及肾脏并发症的风险限制性输液方案限制性输液方案 自由式补液方案自由式补液方案术后第一次肠排气的影响术后第一次肠排气的影响基于危重患者腹部外科后肠功能转归基于危重患者腹部外科后肠功能转归可以选择的捆绑式策略可以选择的捆绑式策略 目标导向或者限制性液体管理方案 （降低腹部静脉系统静水压力，降低肠道水肿风险）控制术前炎性状态或者外科炎症导致的肠道毛细血管 通透性改变 （放大因肠道静水压上升导致的肠道水肿）微创腹内外科技术（内镜手术，机器人手术）硬膜外复合全麻及术后镇痛，改善肠功能恢复 （阻断支配肠道的交感神经，增强迷走神经张力，促进肠道 蠕动功能）感谢您的聆听！感谢您的聆听！
