1、CML治疗的回顾与展望Review and Prospect of CML treatment12021年CML治疗的回顾与展望10/14/2022慢性髓性白血病：流行病学慢性髓性白血病：流行病学1.Parkin DM,et al.CA Cancer J Clin.2005;55:74-108.2.Weisberg E,et al.Br J Cancer.2006;94:1765-1769.2004年新发恶性肿瘤12010年新发成人白血病2白血病所有恶性肿瘤CML其他成人白血病22021年CML治疗的回顾与展望10/14/2022急变期急变期CML：自然病程：自然病程加速期加速期慢性期慢性期大
2、多数患者诊断大多数患者诊断时为时为CML-CP患者患者 外周血或骨髓中原始细胞：1%-14%无症状或轻微症状 持续数月甚至数年 外周血或骨髓中原始细胞：15%-29%多种细胞遗传学异常 持续数月 外周血或骨髓中原始细胞：30%髓外浸润快速死亡快速死亡Faderl S,et al.N Engl J Med.1999;341(3):164-172.BM，骨髓；CP，慢性期；PB，外周血。32021年CML治疗的回顾与展望10/14/2022马利兰、羟基脲治疗初诊马利兰、羟基脲治疗初诊Ph+CML患者的生存率患者的生存率Hehlmann R,et al.The German CML Study Gr
3、oup.Blood.1993;82:398407.n 羟基脲和马利兰治疗的中位生存期分别为58.2个月和45.4个月42021年CML治疗的回顾与展望10/14/2022干扰素治疗后获得细胞遗传学缓解的患者比率干扰素治疗后获得细胞遗传学缓解的患者比率 Guilhot F,et al.N Engl J Med.1997;337:223-229.使用INF达到细胞遗传学缓解的患者比率很低 n 干扰素常见不良反应包括：肌痛、关节痛、衰弱、体重减轻及头痛等。严重的精神症状，多见抑郁，常导致治疗中断。52021年CML治疗的回顾与展望10/14/20222001-20062001-2006年年期间年死亡
4、率降低74%74%伊马替尼改变了伊马替尼改变了CML的自然病程的自然病程1 2006年美国癌症协会统计数据格列卫上市62021年CML治疗的回顾与展望10/14/20227GCT9310伊马替尼改变了伊马替尼改变了Ph+CML患者的治疗患者的治疗aCML IV;bCML IIIA;cCML III.IFN-,干扰素-；OS,总生存;SCT,干细胞移植诊断后的时间（年）生存率(所有疾病分期Ph+CML)02648101618202212140.00.20.10.50.60.70.80.91.00.30.41995-2008,IFN-或 SCTc1986-2003,IFN-1983-1994,马利
5、兰1983-1994,羟基脲1997-2008,IFN-或 SCT+2线伊马替尼b2002-2008,伊马替尼a可用最佳疗法可用最佳疗法 5-年年OS伊马替尼伊马替尼a 93%IFN-或或 SCT+2线伊马替尼b 71%IFN-或或 SCTc 63%IFN-53%羟基脲羟基脲46%马利兰马利兰38%197020001990198019602010Adapted from R.Hehlmann,German CML Study Group.72021年CML治疗的回顾与展望10/14/20228GCT9310伊马替尼改变了伊马替尼改变了Ph+CML的疗效监测方式的疗效监测方式CMR，完全分子学反
6、应；IFN，干扰素；IS，国际标准。最佳治疗反应最佳治疗反应IFN白消安白消安伊马替尼伊马替尼完全血液学反应完全血液学反应（CHR）完全细胞遗传学反应完全细胞遗传学反应（CCyR）主要分子学反应主要分子学反应（MMR）肿瘤负荷降低肿瘤负荷降低aa与基线相比。1%2-log10%1-log0.1%IS 3-log0.01%IS 4-log0.0032%IS 4.5-log0.0001%IS 5-logCMR4和更深反应和更深反应197020001990198019602010肿瘤负荷肿瘤负荷82021年CML治疗的回顾与展望10/14/2022在早期时间点获得的分子学反应的程度与获得在早期时间点
7、获得的分子学反应的程度与获得MMR显著相关显著相关Branford S,et al.Leukemia.2003;(17):2401-2409.在3个月时BCR-ABL减少 2 vs 2-log 的患者在24个月时获得的MMR率分别为100%、54%（P 2 vs 2-log 的患者在24个月时获得的MMR率分别为86%、0%（P 2 log(n=12)减少减少0-2 log(n=23)P 2 log(n=22)减少减少0-2 log(n=9)P 0.00192021年CML治疗的回顾与展望10/14/2022然而，并不是所有患者都能取得最佳疗效然而，并不是所有患者都能取得最佳疗效102021年
8、CML治疗的回顾与展望10/14/2022患者依从性逐月下降患者依从性逐月下降n 一项在美国进行的一项在美国进行的1414个月研究显示，接受格列卫治疗个月研究显示，接受格列卫治疗4 4个月后，患者依从性开始下降个月后，患者依从性开始下降n 患者用药依从性从第患者用药依从性从第5 5个月的个月的94%94%下降到下降到1414个月的个月的23%23%n 在接受超过在接受超过1212个月的治疗中，平均持久天数为个月的治疗中，平均持久天数为256256天天94%23%Tsang JP,et al.J Clin Oncol.2006;24(18s):6119.Poster presented at A
9、SCO 2006.112021年CML治疗的回顾与展望10/14/2022ADAGIO研究显示：伊马替尼的依从性对研究显示：伊马替尼的依从性对CML患者治疗至关重要患者治疗至关重要(Adherence Assessment with Glivec:Indicators and Outcomes)研究目的：研究目的：一项前瞻性、观察性、多中心的临床试验评估伊马替尼治疗的CML患者中不依从的情况，研究影响依从性的因素，以及治疗反应是否与依从性相关在比利时34个中心招募的202例CML患者，有169例患者可参与依从性评估患者人群患者人群患者平均接受4年伊马替尼口服治疗随访90天评估患者依从性（按医嘱
10、每天服药）Noens L,et al.Blood.2009;113:5401-5411.122021年CML治疗的回顾与展望10/14/2022伊马替尼的依从性与较好的治疗反应相关伊马替尼的依从性与较好的治疗反应相关 结果显示在服用药片数与获得的血液学反应（CHR vs CHR）、分子学反应（MMR vs 90%，n=64依从率依从率90%，n=64依从率依从率 90%，n=23依从率依从率 90%，n=23P90%与6年时获得的MMR率高度相关（28.4%vs 94.5%，P 90%也与获得的CMR率相关（0%vs 43.8%，P=0.002）结果：依从性与患者获得结果：依从性与患者获得MM
11、R显著相关显著相关142021年CML治疗的回顾与展望10/14/2022n 依从性是唯一一个预测患者获得CMR的独立性因素n 依从率90%的患者未获得完全分子学反应n 依从率80%的患者未获得主要分子学反应伊马替尼治疗的依从性是伊马替尼治疗的依从性是CML患者患者获得分子学反应的独立因素获得分子学反应的独立因素Marin et al.J Clin Oncol.2010;28:2381-2388.152021年CML治疗的回顾与展望10/14/2022提高患者依从性提高患者依从性有助于患者获得最佳疗效有助于患者获得最佳疗效n 对伊马替尼的依从性好对伊马替尼的依从性好n 患者获得相对稳定的疗效，
12、尤其是对慢性期的患者尤其重要n 对伊马替尼依从性差对伊马替尼依从性差n 不能获得最佳的治疗反应，或存在耐药风险n 通过以下方法提高患者的依从性通过以下方法提高患者的依从性n 合理处理不良反应n 定期随访n 提醒患者严格按照标准剂量服药n 评估并改善患者的依从性对于患者维持最佳的伊马替评估并改善患者的依从性对于患者维持最佳的伊马替尼疗效很关键尼疗效很关键162021年CML治疗的回顾与展望10/14/2022中国患者的依从性问题中国患者的依从性问题 根据GIPAP数据，需要自己购药的患者只有21%的患者第二年能按时回归购药 患者不能按时回归的理由l30%患者延长了用药时间（低于医生推荐的治疗剂量
13、）l29%患者停药是由于自己感觉良好，医生建议或不愿说明原因l只有13.8%患者是因为经济因素不能用药l7.5%患者停药因为耐药，不能耐受或转其他临床试验Data on file.Novartis.172021年CML治疗的回顾与展望10/14/2022小 结n 伊马替尼是CML治疗的金标准，改变了CML的自然病程，预估长生存达到19年n CML慢性期首选伊马替尼治疗，初始治疗剂量400mg/天n 伊马替尼治疗依从性与患者疗效密切相关10/14/2022优化优化CML治疗治疗10/14/202220GCT9310(n=34)(n=7)(n=11)(n=6)CyR at 12 months(Ph
14、+)1-35%36-65%66-95%95%CCyR 12 months0102030405060708090100Months since randomization03691215182124273033随机分组后时间（月）随机分组后时间（月）12个月时CyR（Ph+）1-35%66-95%36-65%95%10090807060504030201000 3 6 9 1215 18 21 24 27 30 33CCyR率（率（%）1212个月获得不同遗传学治疗反应患者个月获得不同遗传学治疗反应患者获得获得CCyR可能性可能性PCyRMiCyRmiCyRNo CyR202021年CML治疗的
15、回顾与展望10/14/2022Guilhot F.et al,Blood.2007;110,11.Abstract 27.ASH 2007 Oral Presentation.任何时间获得任何时间获得CCyR，总体生存率更高，总体生存率更高（IRIS研究）研究）月月P6-12个月12-18个月18个月未获得CCyR01020304050607080901000122436486072212021年CML治疗的回顾与展望10/14/2022格列卫格列卫治疗时间越长，分子学反应程度越深治疗时间越长，分子学反应程度越深BCR-ABL%(国际标准)样本分析时间点（月）0.1(MMR)0.01(CMR)
16、0102030405060708090100可获得的标本（%）0369121518212430364248546066727884 OBrien SG,et al.Blood.2008;112(11):76.CMR,完全分子学反应；MMR,主要分子学反应222021年CML治疗的回顾与展望10/14/2022快速获得快速获得MMR的患者疾病进展风险显著降低的患者疾病进展风险显著降低（IRIS研究）研究）P=0.048未进展至未进展至AP/BC的患者比例的患者比例Hughes TP,et al.Blood.2010;116(19):3758-3765.232021年CML治疗的回顾与展望10/1
17、4/2022伊马替尼后时代的伊马替尼后时代的BCR-ABL靶向治疗靶向治疗1970200019901980196020102010年及以后FDA批准尼洛替尼作为CML-CP患者一线治疗2009SFDA批准尼洛替尼作为伊马替尼治疗失败的二线药物尼洛替尼尼洛替尼（达希纳（达希纳）伊马替尼临床研发伊马替尼伊马替尼（格列卫（格列卫）1960s以前，可用的治疗方案很少白消安白消安羟基脲羟基脲AlloSCT-干扰素干扰素获得批准的现有最佳治疗获得批准的现有最佳治疗242021年CML治疗的回顾与展望10/14/2022u伊马替尼伊马替尼400mg/d初始治疗失败的定义初始治疗失败的定义:n慢性期慢性期3个
18、月未达到CHR,6 个月未达到任何CyR,12个月未达到PCyR,18个月未达到CCyR,任何时间,丢失之前达到的CCyR或CHRn加速加速/急变期急变期 疾病进展或出现耐药的Bcr-Abl激酶突变 欧洲白血病网欧洲白血病网(ELN)推荐推荐 ELN 2009,J Clin Oncol 27:6041-6051252021年CML治疗的回顾与展望10/14/2022伊马替尼治疗治疗失败：治疗失败：3月：月：90%12月：月：PCyR18月：月：500毫秒病例在24个月至48个月期间观察到3例患者QTcF自基线处增加60毫秒；无一例患者因QT延长而中断治疗报告的任何级别的胸腔积液发生率依然低（1
19、%）；更长时间的随访无新发病例392021年CML治疗的回顾与展望10/14/2022Kantarjian HM,et al.Blood.2009;114(22):464.Abstract#1129.尼洛替尼实验室异常发生率低尼洛替尼实验室异常发生率低ALT,谷丙转氨酶;AST,天冬氨酸转氨酶 对于接受尼洛替尼治疗的患者，肝脏和胰腺疾病的发生率分别为1.3%、1.7%较长时间的随访显示无累积的肝脏和胰腺事件的发生 因肝胆不良事件导致治疗中断的发生率较低（n=6；2%）与治疗中断相关的实验室异常（N=321）n(%)中断治疗 骨髓抑制24(8)AST/ALT升高2(1)高胆红素血症1(1)脂酶升
20、高或胰腺炎4(1)402021年CML治疗的回顾与展望10/14/2022对于伊马替尼耐药患者，虽然达沙替尼START-C研究的总体反应率与尼洛替尼（达希纳TM）A2101研究疗效相当，但A2101的入排标准更严格对于伊马替尼不耐受患者，尼洛替尼（达希纳TM）组患者为耐药且不耐受，达沙替尼组仅为不耐受尼洛替尼A2101是唯一拥有四年随访数据的伊马替尼耐药或不耐受的二线试验 达沙替尼用于CML-CP二线治疗时3/43/4级血液学AEAE发生率更高，非血液学不良反应主要有：胸腔积液、感染、出血事件等小小 结结 HM Kantarjian,et al.Blood(ASH Annual Meeting Abstracts),Nov 2009；114:1129.M.J.Mauro,et al.2008 ASCO Annual Meeting;Abstract#7009.412021年CML治疗的回顾与展望10/14/2022
