1、AMIAMI的现代治疗的现代治疗AMI的病理生理的病理生理 冠脉冠脉斑块破裂斑块破裂 血小板聚集、血栓形成血小板聚集、血栓形成 冠状动脉急性闭塞冠状动脉急性闭塞 心肌坏死心肌坏死 恶性心律失常（如恶性心律失常（如Vf）泵衰竭（心衰和休克）泵衰竭（心衰和休克）心肌缺血、心肌缺血、ReMI；心功能低下、心衰心功能低下、心衰 心律失常、猝死心律失常、猝死死亡死亡AMI的现代治疗2过去过去30年年AMI治疗已取得巨大进展治疗已取得巨大进展 CCU的建立（心电监测、除颤、血液动力学监测），的建立（心电监测、除颤、血液动力学监测），再灌注治疗进展（溶栓和再灌注治疗进展（溶栓和PTCA）；）；药物治疗进展（
2、药物治疗进展（-受体阻滞剂、硝酸酯、受体阻滞剂、硝酸酯、ACEI和抗血和抗血小板制剂），小板制剂），30天病死率：天病死率：从从CCU前期的前期的30 CCU期的期的15 再灌注时期的再灌注时期的5AMI的现代治疗3AMIAMI现代治疗的目标现代治疗的目标 降低死亡率，提高生存率降低死亡率，提高生存率 实现实现“真正的真正的”康复，而非康复，而非“症状性症状性”康复康复 恢复正常的工作和生活恢复正常的工作和生活AMI的现代治疗4AMI现代现代治疗的原则和措施治疗的原则和措施 持续心电监测，及时发现和处理致命性心律失常持续心电监测，及时发现和处理致命性心律失常 迅速使闭塞的迅速使闭塞的IRCA再
3、通、恢复心肌再灌注再通、恢复心肌再灌注 降低心肌耗氧量，维持血液动力学稳定降低心肌耗氧量，维持血液动力学稳定 阻止心室重构和扩大，防止心衰发生阻止心室重构和扩大，防止心衰发生 出院前的出院前的“彻底彻底”检查和治疗检查和治疗 CAA、PTCA、CABGAMI的现代治疗5 再灌注治疗（再灌注治疗（Reperfusion therapy）是是AMI现代治疗的首要措施现代治疗的首要措施 使使IRCA再通、再通、挽救缺血心肌、缩小梗塞面积；挽救缺血心肌、缩小梗塞面积；能保护心功能，防止心室扩大和重塑，预防心衰能保护心功能，防止心室扩大和重塑，预防心衰发生；发生；降低住院病死率，并改善长期预后；降低住院
4、病死率，并改善长期预后；方法：方法：溶栓治疗溶栓治疗 急诊急诊PTCA支架植入。支架植入。AMI的现代治疗6溶栓治疗溶栓治疗优点：优点：方便，不需特殊的仪器设备和专业人员；方便，不需特殊的仪器设备和专业人员；基层医院也可开展；基层医院也可开展；国内已普及和推广；国内已普及和推广；再通率可达再通率可达60-80。AMI的现代治疗7 溶栓剂和再通率溶栓剂和再通率(TIMI II、III级级)U.K (8.5攻关攻关）60 S.K 60 r.S.K（r.S.K 方案）方案）70？r-tPA(GUSTO，TUCC）8085AMI的现代治疗8新型溶栓剂新型溶栓剂 r-PA(Reteplase)tPA的缺
5、失、变异体的缺失、变异体 TNK-t-PA(Tenecteplase)n-PA(Lanoteplase)葡激酶葡激酶(Staphylokinase)尿激酶原（尿激酶原（Pro-UK）或称：）或称：重组单链尿激酶型纤溶酶原激活剂（重组单链尿激酶型纤溶酶原激活剂（Saruplase)AMI的现代治疗9t-PA及其缺失变异体的结构特点及其缺失变异体的结构特点结构区结构区(自自 N 端起端起)氨基酸氨基酸序列序列t-PAr-PATNK-t-PAn-PA功能功能指区指区（F）4-50+缺失缺失+缺失缺失与纤维蛋白的高亲和与纤维蛋白的高亲和力结合力结合生 长 因 子 区生 长 因 子 区（EGF）51-8
6、7+缺失缺失+缺失缺失受体结合部位受体结合部位主区域主区域 1（K1）87-176+缺失缺失+(多一个多一个糖基化位置糖基化位置)+（糖基（糖基修饰）修饰）受体结合部位或与纤受体结合部位或与纤维蛋白低亲和力有关维蛋白低亲和力有关主区域主区域 2（K2）176-262+(少一个少一个糖基化位置糖基化位置)+同上同上丝氨酸蛋白酶催丝氨酸蛋白酶催化区化区（P）276-527+(4 个个氨基酸置换物氨基酸置换物)+溶血栓活性部位溶血栓活性部位AMI的现代治疗10新型溶栓剂的特点新型溶栓剂的特点 溶栓再通迅速，溶栓再通迅速，60 再通率高（再通率高（80%对对60%）60 TIMI III级血流率高级血
7、流率高 （50-55%对对40-45）90 再通率与再通率与rt-PA相当（相当（80-85%）出血并发症与出血并发症与rt-PA相当相当 国产制剂：葡激酶，高院长正在组织做大规模国产制剂：葡激酶，高院长正在组织做大规模 临床试验临床试验(十五攻关十五攻关)n-PA(凯松凯松)，正在做二期临床试验，正在做二期临床试验AMI的现代治疗11溶栓治疗的存在问题溶栓治疗的存在问题 再通率低，再通率低，TIMI II/III级血流率级血流率6080 TIMI III级血流率级血流率4050 禁忌症适合溶栓者仅禁忌症适合溶栓者仅50左右左右 出血并发症消化道出血出血并发症消化道出血1-2，颅内出血，颅内出
8、血1%AMI的现代治疗12急诊急诊PTCA支架支架(与溶拴相比的优点与溶拴相比的优点)冠脉再通率高，约冠脉再通率高，约90；TIMI III级血流率高达级血流率高达85；再闭率很低；再闭率很低；无出血并发症；无出血并发症；禁忌症很少。禁忌症很少。AMI的现代治疗13急诊急诊PTCA与溶栓治疗对比与溶栓治疗对比(weaver 10项荟萃分析项荟萃分析)直接直接PTCA vs (n=1348)溶栓治疗溶栓治疗 (n=1377)P值值病死率：病死率：30天天4.4%6.6%0.026月月5.1%7.5%0.039ReMI30天天2.9%5.3%0.0026月月4.2%8.4%0.0001两者两者30
9、天天7.2%(40%)11.9%0.0016月月9.6%(37%)15.2%0.0001脑卒中脑卒中30天天0.66%1.88%0.01颅内出血颅内出血30天天0.07%1.09%0.001直接直接PTCA优于溶栓治疗！优于溶栓治疗！AMI的现代治疗14急诊急诊PTCA支架植入与支架植入与PTCA对比对比Zwolle研究研究(n=227):原发支架植入原发支架植入 vs (n=112)直接直接PTCA (n=115)P值值病死率病死率2%3%0.05ReMI1%7%0.036TVR4%17%0.0016无事件存活无事件存活95%80%0.012AMI的现代治疗15STENTPAMI研究研究(n
10、=900)PTCA+肝素涂层支架肝素涂层支架 vs PTCAP值值6月月TVR7.5%17%0.001死亡、死亡、TVR、脑、脑卒中联合终点卒中联合终点12.4%21%0.01CADILLAC研究研究(n=2655)支架支架 vs支架支架Reopro vsPTCA6月主要不良事件月主要不良事件10.9%10.8%20%可见，可见，AMI原发支架植入又优于原发支架植入又优于PTCA！AMI的现代治疗16 急诊急诊PTCA支架的缺点支架的缺点 时间延搁时间延搁 需要一定条件设备和一组专业人员需要一定条件设备和一组专业人员 难以普及到基层医院难以普及到基层医院 费用高费用高AMI的现代治疗17小剂量
11、溶栓小剂量溶栓PTCA联合疗法联合疗法 溶栓和溶栓和PTCA的优势互补，使再通率的优势互补，使再通率90%,TIMI III级血级血流率流率80 PACT研究研究 60min造影开通率造影开通率 tPA50mg 60 Placebo 34 TIMI III级血流率级血流率 挽救性挽救性PTCA 77 直接直接PTCA 79 Speed研究：研究：62(n 323)患者溶栓者行介入治疗，成功率患者溶栓者行介入治疗，成功率88%AMI的现代治疗18 从冠脉再通到心肌再灌注从冠脉再通到心肌再灌注 IRCA再通后，只有恢复心肌再灌注，才能挽救缺血心肌、再通后，只有恢复心肌再灌注，才能挽救缺血心肌、保护
12、保护MI区功能，降低病死率区功能，降低病死率 IRCA再通达再通达TIMI III级血流，也不一定达到完全再灌注级血流，也不一定达到完全再灌注 IIb/IIIa受体阻滞剂：受体阻滞剂：改善溶栓治疗的再灌注改善溶栓治疗的再灌注 TIMI III级血流率级血流率(TIMI 14,SPEED)改善改善AMI介入时的再灌注介入时的再灌注 (EPIC、PAPPORT和和Neumann)AMI的现代治疗19TIMI 14 tPA50mg(15mg IV+35mg ivgtt 60)+Reopro+低剂量低剂量肝素组肝素组(60u/kg+7u/kg/hr)VS.tPA100mg单用单用 60、90 TIMI
13、 III级血流：级血流：72对对43 （P0.0009)和和77对对62（P=0.01)tPA+Reopro+极低剂量肝素（极低剂量肝素（30u/kg+4u/kg/hr)60、90 TIMI III级血流：级血流：68和和69 也优于上述也优于上述tPA单用单用AMI的现代治疗20SPEED：评价：评价Reopro+r-PA的溶栓疗效的溶栓疗效 Reopro:0.25mg/kg IV+0.125mg/kg/min 12hr，最大量最大量10mg/min r-PA:在在Reopro用后用后5内开始，单次或分两次（间隔内开始，单次或分两次（间隔30）注射）注射 结果：结果：Repro+r-PA5+
14、5u+肝素肝素60u/kg和和40u/kg组组 60、90 TIMI III级血流分别为级血流分别为51 和和61，均显著高于均显著高于r-PA10+10u组的组的47（P均均0.05 ReMI：1.2%vs 4.9%，P0.05 急诊急诊TVR：1.6%vs 9.3%，P0.05)临床成功率临床成功率(30天无心脏事件天无心脏事件)高高，94.4%对对83.8%，P0.001TIMI II-III级血流：级血流：66%(PCI前前)98%(P70，PTCA支架植入支架植入 左主干病变、多支病变（至少一支为左主干病变、多支病变（至少一支为100，估计估计PTCA难以成功）难以成功）CABG 室
15、壁瘤室壁瘤 手术切除心室减容手术切除心室减容AMI的现代治疗31冠脉血运重建冠脉血运重建(Revascularization)术术 患者得益患者得益 IRCA：AP、ReMI风险风险 MI区功能恢复，预防心室重构和心衰区功能恢复，预防心室重构和心衰 闭塞病变成功率高达闭塞病变成功率高达80 非非IRCA：消除隐患，降低：消除隐患，降低ReMI产生心源性产生心源性 休克的风险休克的风险 大室壁瘤：切除术后心室减容，预防心室重大室壁瘤：切除术后心室减容，预防心室重 构和心衰构和心衰AMI的现代治疗32 否则，患者有如下风险：否则，患者有如下风险：IRCA严重狭窄：有心绞痛发作，严重狭窄：有心绞痛发
16、作，Re MI IRCA闭塞：梗塞区功能降低闭塞：梗塞区功能降低左室重构左室重构心脏扩大和心心脏扩大和心衰产生衰产生 非非IRCA狭窄或闭塞狭窄或闭塞Re MI、心源性休克、左室重构、心源性休克、左室重构、扩大、心衰形成扩大、心衰形成 LM：有猝死可能：有猝死可能 大室壁瘤：心室重构大室壁瘤：心室重构心脏扩大、心衰产生心脏扩大、心衰产生AMI的现代治疗33 为了为了AMI患者患者彻底康复、减少心肌缺血和彻底康复、减少心肌缺血和Re-MI甚至心源性休克或猝死的风险，出院前应当行：甚至心源性休克或猝死的风险，出院前应当行：PTCA支架植入支架植入 CABG提提 示示血运重建治疗血运重建治疗AMI的现代治疗34谢谢 谢谢 大家！大家！AMI的现代治疗35AMI的现代治疗36
