1、:沉寂的杀手所有致死性病例在死亡前得到所有致死性病例在死亡前得到诊断的不足一半诊断的不足一半 约约 病例无临床表现病例无临床表现.,.,.,.;.致死性致死性 定义 肺栓塞（，）指全身静脉系统内的栓子游离后堵塞肺血管床而形成的一种疾病，其中绝大部分的栓子是血栓性质的，故又称肺血栓栓塞症()肺栓塞相关概念n肺栓塞 （）n肺血栓栓塞症 ()n肺梗死 ()n深静脉血栓形成 ()n静脉血栓栓塞症 ()诊治肺栓塞的错误理念绝非少见病 过诊与漏诊率高 高危人群无预防意识诊断程序不合理肝素应用不合理缺乏反馈调节低分子肝素不按体重调节凡诊断即溶栓 流行病学 肺栓塞在欧美国家是一种常见病，发病率和病死率均很高
2、西方国家年发生率约为总人群的。其死亡率仅次于冠心病及肿瘤，居人口死因构成第三位 台湾地区的年发生率约为西方国家的三分之二 中山大学附属第一医院急诊科至年的研究表明：急诊患者的发生率约，表明在国内也并非罕见病因血管壁血管壁血液成分血液成分血流血流改变改变 n三角学说 病因.血栓性因素 血液的正常状态是通过血管内皮系统、血小板、凝血和纤溶系统之间相互的作用和调控来完成的 血管内皮细胞损伤、凝血或抗凝因子的改变及纤溶系统的异常、血流速度的改变均可导致血栓形成 患者内皮损伤研究患者内皮损伤研究对照组（n=9）PE组（n=18）大面积PE组（n=10）非大面积PE组（n=8）呼吸衰竭组（n=9）非呼吸衰
3、竭组（n=9）sTM值ng/ml2.340.433.320.733.640.862.940.203.720.872.920.19注：与对照组相比；与不稳定心绞痛组比较；与非呼吸衰竭组比较可溶性血栓调节蛋白()是标志内皮细胞损伤的金标准患者都存在明显的内皮细胞损伤内皮细胞损伤越重，血管栓塞范围越广泛，病情越重，预后越差病因.深静脉血栓脱落 肺栓塞是静脉系统的血栓随血流堵塞肺动脉而发生的疾病，血栓多来自机体的深静脉 欧美国家报道深静脉血栓合并肺栓塞可达 中山大学附属第一医院急诊科至年的研究表明：患者并有下肢深静脉血栓（）形成 n的血栓主要来源于腘静脉上端到喀静脉段的下肢近端深静脉(约占)病因.静脉
4、血栓形成的危险因素n原发危险因素n先天性异常纤维蛋白原血症n血栓调节因子异常n高同型半胱氨酸血症n抗心脂抗体综合征n纤溶酶原激活物抑制因子过量n凝血酶原基因变异n因子缺乏n因子突变n纤溶酶原不良血症n蛋白缺乏、蛋白缺乏等病因.静脉血栓形成的危险因素n继发危险因素n创伤骨折，外科手术后n脑卒中n肾病综合征，慢性静脉功能不全、n吸烟n妊娠产褥期，血液粘滞度增高、n血小板异常n充血性心力衰竭，急性心肌梗死n恶性肿瘤，肿瘤静脉内化疗n肥胖n各种原因的制动长期卧床，长途航空或乘车旅行n口服避孕药n真性红细胞增多症n巨球蛋白血症、n中心静脉插管，植入人工假体n高龄病因.静脉血栓形成的危险因素 近期的关节固
5、定术或大手术；近期下肢外伤和或手术；深静脉血栓或病史；怀孕期或产后、手术后；严重的内科疾病如感染性心内膜炎、肾病综合症、风心房颤、肿瘤、心衰、糖尿病、其他：长期卧床等、非组高危因素比较、非组高危因素比较0 01010202030304040505060607070内科疾病内科疾病长期卧床长期卧床深静脉血栓征深静脉血栓征深静脉血栓史深静脉血栓史大手术大手术下肢骨折下肢骨折PE高危因素PE高危因素百分率百分率PE组PE组非PE组非PE组 分类 .按发病时间分类：急性肺栓塞、亚急性肺栓塞、慢性肺栓塞 .按可诊断范围分类：临床隐匿性肺栓塞：临床不能诊断；伴有一过性某种临床症状的肺栓塞：临床难以诊断；临
6、床显性肺栓塞：包括急性广泛型肺栓塞、急性亚广泛型肺栓塞、伴有肺动脉高压的慢性肺栓塞 .按血栓大小分类：大面积肺栓塞：有休克和或低血压（,持续分钟以上，须除外新发的心律失常、低血容量和败血症。）栓塞部位个肺叶或个肺段；非大面积肺栓塞；国内王辰等提出：次大面积肺栓塞病理改变病理改变栓塞部位：栓塞多见于栓塞部位：栓塞多见于右侧、下肺野右侧、下肺野多部位、双侧性的血栓多部位、双侧性的血栓栓塞更为常见栓塞更为常见 病理生理机制病理生理机制 病理生理改变主要涉及呼吸和循环两个系统 重症患者一方面可发生呼吸功能不全，甚至呼吸衰竭；另一方面可出现肺循环阻力和肺动脉压升高、右心扩大，进而影响右心和左心功能。病理
7、生理改变呼吸病理生理改变呼吸肺泡死腔增加：肺泡死腔增加：肺动脉或其分枝栓子被阻塞，肺动脉或其分枝栓子被阻塞，栓塞区域：有通气、无血流灌注栓塞区域：有通气、无血流灌注肺泡死腔增加肺泡死腔增加通气血流比例失调通气血流比例失调低氧血症低氧血症支气管痉挛支气管痉挛病理生理改变呼吸病理生理改变呼吸F肺泡膜通透性肺泡膜通透性 局部肺水肿局部肺水肿肺通气和弥散功能进一步肺通气和弥散功能进一步病理生理改变呼吸病理生理改变呼吸病理生理改变呼吸病理生理改变呼吸病理生理改变循环病理生理改变循环 肺动脉高压肺动脉高压()：肺血管阻塞肺血管阻塞 缩血管物质释放缩血管物质释放 缺氧缺氧 肺毛细血管床肺毛细血管床 血流阻力
8、血流阻力肺循环阻力肺循环阻力急剧急剧病理生理改变循环病理生理改变循环n右心衰竭：右心衰竭：n，右心负荷，右心负荷，心排血量，心排血量右心室扩张，右心右心室扩张，右心衰竭。衰竭。病理生理改变循环病理生理改变循环n低血压低血压左心回心左心回心血量锐减血量锐减致脑、心等重要脏器缺致脑、心等重要脏器缺血缺氧昏厥或心跳骤停血缺氧昏厥或心跳骤停休克休克心排血量心排血量右心衰竭，右心衰竭，右心排血量右心排血量 急性三尖瓣返流，肺循环血量急性三尖瓣返流，肺循环血量右心室扩张，室间隔左偏移，左室充盈右心室扩张，室间隔左偏移，左室充盈肺动脉、冠状动脉、全身动脉反射性肺动脉、冠状动脉、全身动脉反射性痉挛，体循环血量
9、明显痉挛，体循环血量明显诊断：症状诊断：症状0%0%10%10%20%20%30%30%40%40%50%50%60%60%70%70%80%80%呼吸困难呼吸困难胸闷胸闷咳嗽咳嗽胸痛胸痛心悸心悸咯血咯血晕厥晕厥症状症状百分率百分率PE组PE组非P E组非P E组诊断：体征诊断：体征0%0%10%10%20%20%30%30%40%40%50%50%60%60%70%70%呼吸频速呼吸频速肺干湿罗音肺干湿罗音心率增快心率增快血压下降血压下降颈静脉怒张颈静脉怒张体征体征百分率百分率PE组PE组非PE组非PE组 诊断：心电图诊断：心电图 肺栓塞最为常见的心电图表现为导联波加深,导联出现波及波倒置，
10、即 右胸前导联及、的波倒置；亦可见完全性不完全性右束支传导阻滞 由于心电图表现常呈一过性，因此应动态观察其演变;压低;倒置 诊断：心电图诊断：心电图、非组心电图异常比较、非组心电图异常比较0%0%10%10%20%20%30%30%40%40%50%50%60%60%70%70%胸导T倒置S1Q3T3右束支传阻S1S2S3S1Q3心电图异常心电图异常百分率百分率PE组PE组非PE组非PE组 诊断：胸部线平片诊断：胸部线平片 肺动脉被阻塞而呈现局部血管纹理减少、肺体积减小、肺透亮度增加 如合并肺梗死可出现肺周围浸润性阴影，典型阴影呈截断的椎体形阴影及“驼峰”征 肺门动脉增大、右肺下动脉横径增宽、
11、上腔静脉和奇静脉增宽 可有栓塞同侧膈肌抬高；少量胸腔积液 诊断：胸部线平片诊断：胸部线平片肺门动脉增大，右肺下动脉呈“血管截断征”、非组胸片异常比较、非组胸片异常比较0%0%5%5%10%10%15%15%20%20%25%25%30%30%35%35%40%40%45%45%50%50%肺门大肺门大胸腔积液胸腔积液血管截断血管截断肺梗实变肺梗实变肺不张肺不张单膈升高单膈升高肺水肿肺水肿胸片异常胸片异常百分率百分率PE组PE组非PE组非PE组 诊断：血气分析诊断：血气分析 肺血管床栓塞者多出现低氧血症，大部肺血管床栓塞者多出现低氧血症，大部分病人有低碳酸血症分病人有低碳酸血症、非组血气结果比较
12、、非组血气结果比较0%0%10%10%20%20%30%30%40%40%50%50%60%60%70%70%PCO237 mmHgPCO237 mmHgPO282 mmHgPO282 mmHg胸片异常胸片异常百分率百分率PE组PE组非PE组非PE组临床评价临床评价 虽然的症状、体征及基本实验室检查结果都是非特异性的，任何单独一项的诊断价值都很有限，但临床医生联合应用这些症状体征组成预测规则，进而综合分析这些变量，则对的诊断有相当精确的提示诊断价值较高的指标诊断价值较高的指标n呼吸困难n胸痛n晕厥n咯血n血压下降n深静脉血栓征n右室超负荷n肺梗实变n血管截断n肺门大n临床评分表临床评分表()项
13、目赋分肺梗实变血管截断4晕厥深静脉血栓征3血压下降咯血PCO237mmHg2肺门大胸痛呼吸困难右室超负荷1临床评分法的预测价值临床评分法的预测价值n临床评分法阳性预测价值n分时n患者为的可能性为n高度可能n应积极进行检查及处理n分时n的可能性为n中度可能n应密切观察n分时n的可能性为n低度可能n可暂不考虑的诊断 n选择分截断点n敏感性：n特异性：n鉴别正确率：临床评分表临床评分表 几种评分法的比较：评分法较优几种评分法的比较：评分法较优ROC CurveDiagonal segments are produced by ties.1-Specificity1.00.75.50.250.00Se
14、nsitivity1.00.75.50.250.00Source of the CurveReference LineZSCLAUDIAWELLSGENEVA诊断：血浆二聚体诊断：血浆二聚体 血浆二聚体为交联纤维蛋白降解产物，对纤维蛋白有很高的特异性，其正常参考值为500共76例(82.6%)排除PE25(27.2%)确诊PE16(17.4%)低可能2(2.17%)DVT24(26.1%)临床诊断PE12中高度可能9(9.78%)不能确定11(11.9%)需肺动脉造影9(9.78%)漏诊例（）误诊例（二聚体肺扫描二聚体肺扫描二聚体肺扫描这一诊断策略简单有效，只有的患者需要肺动脉造影检查，但存在
15、一定的漏诊率、误诊率临床医生可根据患者特点和医院的具体情况选择应用核素灌注扫描92排除PE38(41.3%)确诊PE37(40.2%)怀疑PE患者104例不能确定2(2.2%)不能确定17(18.5%)螺旋CT17(18.5%)其它疾病4(4.3%)确诊PE11(12%)肺血管造影2(2.2%)排除PE0确诊PE2(2.2%）临床诊断PE12、肺扫描螺旋的诊断结果、肺扫描螺旋的诊断结果肺扫描螺旋肺扫描螺旋肺扫描螺旋这一诊断策略可以安全地排除，近的需要有创性检查，值得在国内急诊科推广应用、螺旋肺动脉造影（）、螺旋肺动脉造影（）n最常用的确诊方法n在很多单位已经逐渐成为一线的诊断和排除方法的诊断步
16、骤的诊断步骤n临床疑似诊断（疑诊）临床疑似诊断（疑诊）n确定诊断（确诊）确定诊断（确诊）n危险因素诊断（求因）危险因素诊断（求因）的诊断步骤疑诊的诊断步骤疑诊n危险因素：创伤骨折，外科术后，脑卒中n，制动长期卧床，长途航空或乘车n临床症状、体征n结合心电图、动脉血气分析n二聚体检测n超声检查n各种临床评分法的诊断步骤确诊的诊断步骤确诊n核素肺通气灌注扫描（）n螺旋（）肺动脉造影（）电子束（）n磁共振成像肺动脉造影（）n肺动脉造影（）的诊断步骤求因的诊断步骤求因n原发性危险因素n继发性危险因素的治疗n溶栓治疗溶栓治疗n抗凝治疗抗凝治疗n介入治疗介入治疗n外科治疗外科治疗 溶栓治疗：机制n药物直接
17、或间接将血浆蛋白纤溶酶原转变为纤溶酶，迅速裂解纤维蛋白，使血块溶解n清除和灭活凝血因子、，干扰凝血作用 溶栓治疗：适应证n大面积（超过两个肺叶血管）n次大面积并右心功能障碍n伴血流动力学改变n并发休克和体循环低灌注n原有心肺疾病由于次大面积引起循环衰竭 溶栓治疗：禁忌证n绝对：近期活动性胃肠道大出血；两个月内脑中风、创伤或手术；活动性颅内病变n相对：未控制的重症高血压，出血性糖尿病，近期血管穿刺、器官活检、分娩、心肺复苏，出血性视网膜病，左房血栓、动脉瘤，心包炎、心内膜炎，高龄（岁），潜在的出血性疾病 溶栓治疗：方案（美国）n负荷量，继以，持续静滴n负荷量磅，继以磅，持续静滴n，持续静滴 溶栓
18、治疗：方案（全国十五科技攻关 王辰等）n小时溶栓：静注十分钟，静点小时n小时溶栓：静点小时n溶栓：静点n溶栓：静点 溶栓治疗：时间窗n与不同，溶栓的目的是溶解血栓，而不完全是为了保护肺组织（肺有双重血液供应，且可直接从肺泡摄氧）n越早越好n目前溶栓时间窗延长至天，甚至更长n的溶栓n 给药时间适当延长，继以肝素和华法令抗凝个月。n 并可预防性放置可回收的下腔静脉滤器。特殊情况溶栓治疗特殊情况溶栓治疗n二次溶栓问题n 通常只溶一次。如新出现较大面积肺栓塞，或溶栓效果不满意；无介入治疗条件，或不适合做介入治疗；首次溶栓又无出血并发症时，可二次溶栓。剂量通常小于首次用量。不可二次用药。n咯血患者溶栓n
19、.大块伴血流动力改变n.原有心肺疾病的次大面积有循环衰竭者n.无其他溶栓禁忌症或潜在性出血疾病者n.知情同意特殊情况溶栓治疗n症状性溶栓n妊娠并发急性的溶栓治疗n均根据实际情况而定特殊情况溶栓治疗抗凝治疗：机制n加速内源纤维蛋白溶解使血栓缩小甚至溶解n预防附加血栓形成抗凝治疗：适应证n非大面积n不伴肺动脉高压及血流动力学障碍的急性和非近端肢体n高度疑诊急性n急性和溶栓治疗后的巩固治疗抗凝治疗：禁忌证n活动性出血n血小板低于n严重高血压、肝肾功能不全n近期手术史n妊娠头个月和分娩前周n心内膜炎、心包炎、动脉瘤n消化性溃疡并出血抗凝治疗：方案n静脉普通肝素口服华法令n皮下注射低分子肝素口服华法令n
20、全程皮下注射低分子肝素抗凝药物：普通肝素（）n首剂负荷量（或 静推，继之速度泵入，然后根据调整剂量，尽快在最初小时内使维持于正常对照值的倍n先行溶栓的患者应每小时一次检测，在恢复至正常值的倍以内后加用n维持有效抗凝天临床情况平稳后过渡到口服抗凝治疗抗凝药物：低分子肝素（）n皮下注射吸收完全，生物利用度高，半衰期较长，较好的剂量效应关系，血小板减少性出血发生率低，一般不需监测凝血指标n用量：，皮下注射，n先行溶栓的患者应每小时一次检测，恢复至正常值倍以内后加用 n维持有效抗凝天临床情况平稳后过渡到口服抗凝治疗抗凝药物：维生素拮抗剂n采用或治疗天或达治疗性水平后应口服维生素拮抗剂n华法令：首剂，维
21、持量，使达（）。一般在抗凝开始后的第三天开始加用。维持个月或更长。n新抗凝：第一天，维持量 n双香豆素：第一天，第二天，n 维持量 刘七方男性71岁主要临床症状咳嗽、胸闷、咯血临床评分4分典型病例：排除肺灌注显像肺通气显像黄宏林男性21岁主要临床症状咳嗽、胸痛、晕厥临床评分6分典型病例：非大面积肺灌注显像肺通气显像江秀华女性76岁主要临床症状咳嗽、胸痛、呼吸困难、下肢肿胀疼痛临床评分9分典型病例：大面积卢文标男性68岁主要临床症状咳嗽、胸痛、呼吸困难、晕厥临床评分12分典型病例：大面积，压低，倒置肺灌注显像肺通气显像右肺动脉主干左肺下动脉右肺下动脉肺纹理稀疏罗立窝男性66岁主要临床症状咳嗽、胸痛、呼吸困难、晕厥临床评分13分典型病例：大面积肺灌注显像肺通气显像右肺动脉主干右肺动脉主干，左肺下动脉湛满群女性76岁主要临床症状咳嗽、胸痛、呼吸困难、右上肢骨折临床评分11分典型病例：大面积肺灌注显像溶栓前肺灌注显像溶栓后林长和男性68岁主要临床症状咳嗽、胸痛、呼吸困难、咯血临床评分8分典型病例：大面积右肺动脉主干，左肺下动脉溶栓后天溶栓后天
