1、1编辑版ppt共12万种，与人类疾病有关的约300种。根据致病性分为：致病性真菌：组织胞浆菌、球孢子菌、类球孢子 菌、皮炎芽生菌、着色真菌、足分 支菌、孢子丝菌等。条件致病性真菌：念珠菌属、隐球菌、曲菌、毛 霉菌、放线菌、奴卡菌属等。（毒力低，对正常人群不致病，诱发因素存在人体内、外界的真菌可引起感染）在侵袭性真菌病中，条件致病性真菌占主要地位2编辑版ppt 真菌感染发生率呈显著增多趋势 白念珠菌仍然是常见临床分离致病菌 非白念珠菌如热带念珠菌、近平滑念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌增多 曲霉已成为致死的重要病原真菌3编辑版ppt4编辑版ppt*1994-1999年在法国进行的前瞻性调查621例
2、IA结果：确诊病例115例，疑似病例506例 Cornet m et al.J Hosp Infect.2002：514)：288-2965编辑版ppt常见致病菌为：常见致病菌为：念珠菌属念珠菌属曲霉菌属曲霉菌属隐球菌属隐球菌属接合菌（主要指毛霉）接合菌（主要指毛霉）肺孢子菌肺孢子菌6编辑版ppt院内感染率高院内感染率高:真菌是院内感染常见微生物:血液感染的第四位。病死率高病死率高40%（55%-70%）。临床诊断率低：临床诊断率低：约有高达85%的播散性念珠菌病患者无法获得及时和正确的诊断。实验室诊断率低：实验室诊断率低：约有高达50%的播散性念珠菌病患者血培养阴性，通常是在死亡后解剖才被诊
3、断出来。真菌感染病情进展迅速真菌感染病情进展迅速-变化快变化快7编辑版ppt 侵袭性真菌感染（invasive fungal infections，IFI)深部真菌感染或系统性真菌感染。如下呼吸道，鼻及鼻窦，中枢神经系统，肝脾等器官，真菌败血症等。8编辑版ppt 宿主因素 临床特征 微生物充分结合宿主因素，除外其他病原体所致的肺部感染或非感染性疾病：分为确诊、临床诊断、及拟诊三个级别9编辑版ppt级别 宿主因素 临床特征 微生物学 组织病理学确诊 +*+临床诊断 +-拟诊 +-注：原发性者可无宿主因素，*肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除外肺孢子菌）10编辑版ppt临床临床诊断诊断223223
4、例例 拟诊拟诊9999例例 确诊确诊 7 7 例例 possiblepossible:指免疫指免疫缺陷患者出现与缺陷患者出现与临床表现一致的临床表现一致的影像学证据，但影像学证据，但微生物学证据不微生物学证据不足足provenproven:无菌部位无菌部位的培养物中发现真的培养物中发现真菌感染的组织学和菌感染的组织学和微生物学证据微生物学证据probableprobable:指免疫缺陷指免疫缺陷患者存在与临床表现患者存在与临床表现一致的微生物学一致的微生物学(直接直接镜检或培养发现曲霉、镜检或培养发现曲霉、或免疫学检测提示曲或免疫学检测提示曲霉抗原阳性霉抗原阳性)和影像学和影像学证据证据天津医
5、科大学总医院血液科2005-2009年血液病合并侵袭性真菌感染患者329例临床分析11编辑版ppt12编辑版ppt血液系统肿瘤病人血液系统肿瘤病人 粒细胞减少粒细胞减少 _骨髓移植骨髓移植器官移植器官移植ICUHIV感染感染13编辑版ppt 感染的症状、体征 持续发热96h以上，合理、广谱抗生素抗感染治疗无效 高分辨CT的影像学特征（对肺曲菌诊断意义较大）14编辑版ppt 15编辑版ppt16编辑版ppt17编辑版ppt空洞病变空洞病变18编辑版ppt团块及空洞团块及空洞19编辑版ppt20编辑版ppt21编辑版ppt肺感染肺感染CNS感染感染22编辑版ppt鼻窦感染鼻窦感染23编辑版ppt左
6、上颌窦鼻内开窗、左筛窦开放、左中甲部分切除术左上颌窦鼻内开窗、左筛窦开放、左中甲部分切除术鼻窦感染鼻窦感染手术病理回报：见大量霉菌及坏死组织手术病理回报：见大量霉菌及坏死组织培养：曲霉菌属培养：曲霉菌属1例VSAA患者24编辑版ppt 1.真菌镜检或细胞学检查：痰液、支气管肺泡灌洗液，鼻窦抽取液、尿液 2.真菌培养：（上述标本）3.抗原检测阳性：脑脊液、支气管肺泡灌洗液、血液 G试验（1，3-D葡聚糖检测）：1，3-D葡聚糖广泛存在于真菌细胞壁中，占整个细胞壁成分的50%以上。GM试验（半乳甘露聚糖检测）：半乳甘露聚糖是曲霉菌属细胞壁上特异性抗原。4.PCR等分子生物学方法检测 5.组织病理学
7、检测（组织化学或细胞化学）6.无菌体液培养 或脑脊液镜检发现隐球菌25编辑版ppt 插入幻灯片26编辑版ppt27编辑版ppt28编辑版ppt29编辑版ppt30编辑版ppt 以预防为主以预防为主 主张经验治疗主张经验治疗 强调广谱强效强调广谱强效(覆盖念珠菌和曲霉菌覆盖念珠菌和曲霉菌)注意支持治疗和原发病的处理注意支持治疗和原发病的处理31编辑版ppt多烯类多烯类唑类唑类棘白菌素类棘白菌素类烷基胺类烷基胺类两性霉素两性霉素B 氟康唑氟康唑卡泊芬净卡泊芬净氟胞嘧啶氟胞嘧啶（非同类）（非同类）两性霉素两性霉素B含脂制剂含脂制剂伊曲康唑伊曲康唑伏立康伏立康唑唑泊沙康泊沙康唑唑米卡芬净米卡芬净特比奈
8、芬特比奈芬 32编辑版ppt阿尼芬净33编辑版ppt两性两性霉素霉素B B卡泊卡泊芬净芬净伊曲康伊曲康唑唑氟康唑氟康唑伏立康伏立康唑唑念珠菌病曲霉菌隐球菌毛霉菌足放线病菌镰刀菌34编辑版ppt35编辑版ppt 血液科侵袭性真菌经验性治疗首选 伏立康唑或两性霉素B36编辑版ppt37编辑版ppt38编辑版ppt39编辑版ppt40编辑版ppt病例一病例一41编辑版ppt患者亢患者亢XXXX，男，男，3434岁，诊断岁，诊断AML-M1AML-M1CR 9CR 9个月后复发，大剂量个月后复发，大剂量Ara-CAra-C化疗化疗后（后（ANC0.5ANC0.510109 9/L/L）出现持续性高出现
9、持续性高热伴肝脾肿大，黄胆指数和转氨酶升热伴肝脾肿大，黄胆指数和转氨酶升高高应用泰能和万迅无效应用泰能和万迅无效肝脾肝脾CTCT示：弥漫多发低密度影示：弥漫多发低密度影(白血白血病侵润？病侵润？)42编辑版ppt43编辑版ppt加用加用AmBAmB体温一度降至正常，停药后再度升高体温一度降至正常，停药后再度升高血培养为热带念珠菌血培养为热带念珠菌复查复查BMBM为缓解期骨髓象为缓解期骨髓象经伏立康唑静脉经伏立康唑静脉-口服序贯治疗有效口服序贯治疗有效最后诊断：热带念珠菌血症，肝脾念珠菌病最后诊断：热带念珠菌血症，肝脾念珠菌病44编辑版ppt病例二病例二45编辑版ppt 患者刘患者刘XXXX，女
10、，女，3535岁，诊断岁，诊断ALL-L2ALL-L2 化疗结束后，化疗结束后，ANCANC0.40.410109 9/L/L 持续持续1010天以上，体温天以上，体温38383939之间之间 期间曾有癫痫样发作期间曾有癫痫样发作 胸片胸片/胸部胸部CTCT、头颅、头颅CTCT如图所示如图所示46编辑版ppt47编辑版ppt48编辑版ppt49编辑版ppt 细菌学检查未发现致病菌，复查细菌学检查未发现致病菌，复查BMBM示示CRCR。经多种抗生素和伏立康唑治疗后，体温降经多种抗生素和伏立康唑治疗后，体温降至正常，胸片示肺部病变吸收好转，头颅至正常，胸片示肺部病变吸收好转，头颅CTCT示病变虽有
11、吸收，但病变持续存在示病变虽有吸收，但病变持续存在 3 3个月后个月后BMBM复发，病人自动出院复发，病人自动出院 最后诊断：播散性曲霉菌血症（肺曲霉病，最后诊断：播散性曲霉菌血症（肺曲霉病，曲霉菌性脑脓肿）曲霉菌性脑脓肿）50编辑版ppt病例三病例三51编辑版ppt 患者王患者王xx，女，女，20岁，学生，住院号岁，学生，住院号D016465,主因确诊急性淋巴细胞白主因确诊急性淋巴细胞白血病血病20天，高热天，高热2周于周于2011-9-7入院。入院。2011-8-17于于“中国医学科学院天津血中国医学科学院天津血液病医院液病医院”确诊确诊“ALL伴髓系表达伴髓系表达”，予予VTCP方案化疗
12、第七天（方案化疗第七天（8月月24日）出日）出现高热，先后予舒普深、去甲万古霉素现高热，先后予舒普深、去甲万古霉素等药物静点无效。等药物静点无效。52编辑版ppt 血常规：血常规：WBC 1.59109/L，N 0.51109/L，Hb 69g/L，PLT 74109/L。肺肺CT：右中上肺野及左中上肺外带：右中上肺野及左中上肺外带见多发空洞影，壁薄，见晕征，空见多发空洞影，壁薄，见晕征，空洞内可见空气新月征，壁内见结节洞内可见空气新月征，壁内见结节影。影。53编辑版ppt54编辑版ppt55编辑版ppt56编辑版ppt 急性淋巴细胞白血病伴髓系表达急性淋巴细胞白血病伴髓系表达 肺部真菌感染肺
13、部真菌感染57编辑版ppt 9月月8日加用两性霉素日加用两性霉素B（华北制药厂，（华北制药厂，25mg/支）及泰能（默沙东）支）及泰能（默沙东）1.0 Q8h静静点，由小剂量（点，由小剂量（5mg 1/日）开始，每日日）开始，每日递增递增5mg，逐渐增至，逐渐增至25mg 1/日，总量日，总量2.0g。为防止寒战、感染等急性不良反应，静点为防止寒战、感染等急性不良反应，静点两性霉素两性霉素B前给予小剂量氟美松。前给予小剂量氟美松。58编辑版ppt 10月月24日日11月月6 日予日予VTCP方案化方案化疗疗:VCR 2mg d1、8，THP 40mg d1-3，CTX 0.8 d1，Pred
14、60mg d1-14。11月月24日日12月月7日予日予VTCP方案化疗方案化疗:VCR 2mg d1、8，THP 40mg d1-3，CTX 0.8 d1，Pred 60mg d1-14。59编辑版ppt 9月月9日体温降至正常。日体温降至正常。9月月21日复查肺日复查肺CT示病灶明显吸示病灶明显吸收，之后多次复查肺收，之后多次复查肺CT均示较前均示较前好转吸收。好转吸收。60编辑版ppt 低血钾（该患者血钾最低降至低血钾（该患者血钾最低降至2.1mol/L）；）；口服及静脉补钾。口服及静脉补钾。急性不良反应（该患者静点两性霉素急性不良反应（该患者静点两性霉素B时出现时出现寒战、高热两次）；
15、寒战、高热两次）；静点两性霉素静点两性霉素B前给予小剂量氟美松。前给予小剂量氟美松。心肝肾及神经毒性等（该患者未出现）心肝肾及神经毒性等（该患者未出现）；对症治疗。对症治疗。61编辑版ppt 化疗后骨髓抑制期（粒缺）患者，出现发热，化疗后骨髓抑制期（粒缺）患者，出现发热，抗细菌治疗无效时，应尽快抗真菌治疗；抗细菌治疗无效时，应尽快抗真菌治疗；两性霉素两性霉素B疗效确切，副作用少，价格低廉疗效确切，副作用少，价格低廉(60元元/支支)，性价比高。，性价比高。抗真菌治疗同时加用强有力抗菌素，加强支抗真菌治疗同时加用强有力抗菌素，加强支持治疗。持治疗。62编辑版ppt63编辑版ppt64编辑版ppt
16、65编辑版ppt66编辑版ppt67编辑版ppt68编辑版ppt 患者苗西平，女性，52岁，主因发热3天入院。入院时查体：T 39.2，咽部充血，双侧扁桃体肿大，口腔内可见多处白斑。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率116次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未触及肿大。双下肢无水肿。69编辑版ppt 入院后查血常规示：WBC：1.60109/L，尿常规示：红细胞：94.40/ul，蛋白质：+1，便常规未见明显异常，血沉示：96mm/h，肝功能示：ALT：203U/L，AST：94U/L，TBil：36.6umol/l，DBil：17.4umol/l，IBi
17、l：19.2umol/l，Glu：6.68mmol/l。肺CT示：1.左肺上叶及右肺中叶纤维索条；2.两侧胸膜肥厚。口腔分泌物涂片示：可见大量真菌菌丝和孢子，形态似类酵母样真菌。微生物定量检测示：真菌：78.86pg/ml，革兰阴性菌脂多糖：25.66pg/ml。70编辑版ppt 综上考虑患者为真菌感染，给予两性霉素B抗感染治疗效果欠佳，后改为伏立康唑静点及氟康唑漱口抗真菌治疗2周，体温正常，查体：T 36.7，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，口腔内粘膜光滑。复查血常规示：WBC：7.96109/L，恢复正常。71编辑版ppt 患者林绍英，男性，52岁，主因发现白细胞、血小板减少6年，发热2天入
18、院。曾行骨髓穿刺术示：骨髓增生异常综合征。72编辑版ppt 入院后查肺CT示两肺多发大小不等片状高密度影，边界不清。部分病灶可见空洞形成。考虑感染性病变。双侧胸膜增厚。综上诊断为：1.骨髓增生异常综合征 2.肺部真菌感染。73编辑版ppt74编辑版ppt 给予氟康唑抗真菌治疗，患者体温控制不佳，后改为伊曲康唑及配漱口液抗真菌治疗，后患者体温逐渐恢复正常，病情好转，治疗12天后复查肺CT示双肺感染性病变治疗后，较前好转。75编辑版ppt 及时、足量、广谱及时、足量、广谱/联合、分次给药联合、分次给药(PK/PD)(PK/PD)重锤猛击（重锤猛击（hitting hard)降阶梯治疗降阶梯治疗 策略性换药策略性换药 综合支持治疗综合支持治疗76编辑版ppt重症感染重症感染77编辑版ppt 当前真菌感染趋势 曲霉菌感染在增加 侵袭性曲霉感染导致的死亡率增加 导致曲菌感染的诱因 人口老龄化 免疫干预患者增加 氟康唑使用过度 经验性抗真菌治疗应覆盖曲菌 如伏立康唑、棘白霉素、两性霉素B等 临床诊断或确诊肺曲霉菌感染首选伏立康唑、或棘白霉素类，无条件可用两性霉素B。78编辑版ppt Thank You79编辑版ppt
