充血性心衰无创通气治疗学术研讨培训课件.ppt

1、Waking people up to sleep充血性心衰无创通气充血性心衰无创通气治疗学术研讨治疗学术研讨充血性心衰无创通气治疗学术研讨总结总结 阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA)简述 OSA对心血管系统的急性慢性影响 OSA与：高血压 心血管系统疾病 心律失常 充血性心力衰竭22总结阻塞性睡眠呼吸暂停（O S A)简述2 2睡眠术语睡眠术语 呼吸暂停呼吸气流停止大于10秒 低通气呼吸气流小于正常的50%且持续10秒以上 阻塞性 由于上气道的塌陷 中枢性 由于呼吸中枢驱动的停止33睡眠术语呼吸暂停3 3 AHI 或 RDI 每小时发生呼吸事件的次数（用于判断严重程度）微觉醒从睡眠中的短暂觉醒 睡

2、眠呼吸暂停综合征（SAS）AHI 至少为 5-15 并伴有睡眠呼吸暂停临床症状（响亮的鼾声、可观察的呼吸暂停、睡眠中的躁动、晨起头痛、白天嗜睡）睡眠术语睡眠术语44A H I 或 R D I 睡眠术语4 4555 5 开放的气道开放的气道66 开放的气道6 6 气流受限气流受限77 气流受限7 7鼾声鼾声88鼾声8 8呼吸暂停呼吸暂停99呼吸暂停9 9Example of obstructive apnoea1010E x a mp l e o f o b s t r u c t i v e a p n o e a 1鼻导管鼻导管:气流气流(气流受限气流受限)与与 鼾声鼾声Piezo 传感器传

3、感器:鼾声鼾声2个个 Piezo 呼吸动度绑带呼吸动度绑带:胸部及腹部呼吸胸部及腹部呼吸动度动度口部热敏电极口部热敏电极:口腔气流口腔气流事件按钮事件按钮内置体位传感器内置体位传感器脉搏血氧监测仪脉搏血氧监测仪:脉搏脉搏,血氧血氧 与与 描记器描记器1111鼻导管:P i e z o 传感器:口部热敏电极:事件按钮内置Example of Obstructive Apnea-2 Minute Display1212E x a mp l e o f O b s t r u c t i v e A p n e a -Picture of APAP machine and patient1313P

4、i c t u r e o f A P A P ma c h i n e a n d p aOSA的影响的影响 反复发生的微觉醒导致睡眠“支离破碎”，质量下降 导致白天易发生下列问题:嗜睡与乏力认知功能障碍情绪焦虑工作表现差人际关系差事故发生率高生活质量下降1414O S A 的影响反复发生的微觉醒导致睡眠“支离破碎”，质量下降1OSA的影响的影响 流行病学研究表明只有1/3至1/4的睡眠呼吸紊乱患者有临床症状(5%vs 15-20%).OSA的严重程度一般用AHI来判断，但AHI与睡眠呼吸紊乱的临床症状或长期不良后果之间的相关性不强OSA最最严重的不良影响是对于心血管系统严重的不良影响是对于

5、心血管系统 1515O S A 的影响流行病学研究表明只有1/3 至1/4 的睡眠呼吸紊乱OSA对心血管系统的急性影响对心血管系统的急性影响 正常睡眠会引起血压的下降 心率、每搏输出量、心输出量下降 外周血管阻力减少，交感神经系统兴奋性下降 由于下列原因，OSA引起心血管系统周期性的波动：胸腔内负压增加 缺氧 反复出现的微觉醒1616O S A 对心血管系统的急性影响正常睡眠会引起血压的下降1 6 1 6Example of obstructive apnoea1717E x a mp l e o f o b s t r u c t i v e a p n o e a 1胸腔内负压胸腔内负压

6、吸气时气道闭塞 增加的透壁压导致后负荷增加 增加的右室回心血量致使室间隔偏移，引起左室灌注量下降 引起每搏输出量与血压的下降1818胸腔内负压吸气时气道闭塞1 8 1 8缺氧缺氧 随着外周化学感受器对血气变化感应的进一步延迟，呼吸暂停开始几秒后缺氧逐渐加重 呼吸气流缺失时，缺氧导致心搏徐缓 交感神经兴奋性增加，与缺氧的程度呈正比关系 呼吸暂停开始时，血管收缩且心率加快，在呼吸暂停终止时达最快1919缺氧随着外周化学感受器对血气变化感应的进一步延迟，呼吸暂停开微觉醒微觉醒 增加的呼吸做功引起微觉醒，作为一种代偿机制来保证气道重新开放，呼吸恢复 呼吸暂停终止时，微觉醒导致交感神经系统兴奋性增强20

7、20微觉醒增加的呼吸做功引起微觉醒，作为一种代偿机制来保证气道重呼吸暂停终止呼吸暂停终止 呼吸暂停终止时机体条件的突然改变，导致每搏输出量、心率、心输出量的增加，在缺氧情况下，动脉系统处于收缩的状态 血压周期性波动 睡眠恢复后上气道塌陷再次发生 这样的过程在睡眠中可重复发生上百次，使得心血管系统不能在睡眠中得到相应的休息，反而加重负担2121呼吸暂停终止呼吸暂停终止时机体条件的突然改变，导致每搏输出量SNS activation at apnoea terminationSomers et al:Clin Aut Res 2222S N S a c t i v a t i o n a t a

8、p n o e a t e r miRecurrent episodes of hypertensionSomers et al J Clin Invest 19952323R e c u r r e n t e p i s o d e s o f h y p e r t e nOSA对心血管系统的慢性影响对心血管系统的慢性影响增加的交感神经系统兴奋性增加的交感神经系统兴奋性 Narkiewicz et al 19982424O S A 对心血管系统的慢性影响增加的交感神经系统兴奋性 OSA对心血管系统的慢性影响对心血管系统的慢性影响应用应用CPAP治疗后交感神经兴奋性下降治疗后交感神经兴奋性

9、下降Narkiewicz et al Circulation 1999 2525O S A 对心血管系统的慢性影响应用C P A P 治疗后交感神经兴OSA对心血管系统的慢性影响对心血管系统的慢性影响 发炎介质，凝血与氧化作用发炎介质，凝血与氧化作用 心钠素水平增高（发生OSA），CPAP治疗后可恢复(Kreiger 1991)增高的纤维蛋白元水平(Chin 1996)及增加的血液粘稠度(Nobilli 2000)粘着分子表达增强，并且嗜中性粒细胞与单核细胞中产生活性氧.CPAP治疗后可扭转.(Dyugovskaya 2002)C反应蛋白（CRP）与 白介素6（IL 6）增加，与AHI成比例，

10、并在使用CPAP治疗后降低(Shamsuzzaman 2002 Yokoe 2003)2626O S A 对心血管系统的慢性影响 发炎介质，凝血与氧化作用心OSA对心血管系统的慢性影响对心血管系统的慢性影响 血管内皮功能异常血管内皮功能异常 OSA导致血管内皮生长因子增加，经CPAP治疗后可扭转(Lavie et al 2002).OSA导致 NO抑制，经CPAP治疗后可扭转(Ip et al 2000)OSA导致内皮依赖性血管舒张功能受损(Kato et al 2000).前臂动脉阻塞后，充血反应与传导功能削弱，经CPAP治疗后可扭转(Imadojemu 2002)2727O S A 对心血

11、管系统的慢性影响 血管内皮功能异常O S A 导致小结小结 上述发现是初步的，但具有一致性 OSA 引起的炎症细胞与介质的改变可能会加速动脉粥样硬化的形成 OSA 引起的血管内皮功能的改变，削弱了动脉血管的固有收缩功能并预示内膜的损害 OSA引起的改变经CPAP治疗后可得到扭转2828小结上述发现是初步的，但具有一致性2 8 2 8高血压高血压 睡眠心脏健康研究（SHHS)研究揭示SDB、睡眠呼吸暂停与高血压之间的关系 Nieto FJ et al.JAMA 2000;283:1829-36.对6132 受试者(年龄 40 岁,53%女性)进行了睡眠问卷调查，测量血压及其它生理指标并进行家庭睡

12、眠监测 研究发现，高AHI或者睡眠时血氧饱和度低于90%的受试者出现高血压的几率大，呈剂量-反应关系.2929高血压睡眠心脏健康研究（S H H S)研究揭示S D B、睡眠呼吸Nieto FJ et al.JAMA 2000;283:1829-36.SDB与高血压与高血压3030N i e t o F J e t a l.J A MA 2 0 0 0;2 8 3:SDB 与高血压与高血压前瞻性研究前瞻性研究 Wisconsin Sleep Cohort Study，709 受试者进行SDB，血压及体质检查并询问病史后随访四年 相对于AHI为0 的基线,SDB 与四年后出现高血压呈现增加的剂量

13、-反应关系 SDB 是四年后出现高血压的预测指标Peppard PE et al.N Engl J Med 2000;342:1378-84.3131S D B 与高血压前瞻性研究Wi s c o n s i n S l e e p Peppard PE et al.N Engl J Med 2000;342:1378-84.SDB 与高血压与高血压3232P e p p a r d P E e t a l.N E n g l J Me d顽固性高血压顽固性高血压 三种或三种以上降压药物联合应用后，仍不能使血压降低到一定水平 Logan et al Journal of Hypertensio

14、nDec 2001 19(12)2271-7 41名患者平均服用3.6种药物，进行睡眠监测 平均体重指数为 34.96%男性与 65%女性患有 OSA3333顽固性高血压三种或三种以上降压药物联合应用后，仍不能使血压降应用应用CPAP 降低降低OSA患者血压的疗效研究患者血压的疗效研究 60 患者被随机分配进行9星期的有效CPAP治疗或sub-therapeutic CPAP治疗 CPAP治疗前后进行PSM 与 连续血压监测(19 hrs)32 患者完成了研究，有效CPAP治疗组与sub-therapeutic CPAP治疗组患者的AHI 分别下降了大约95%与 50%有效CPAP治疗组患者的

15、平均动脉压下降了9.9+11.4 mmHg，sub-therapeutic CPAP治疗组的血压没有改变 白天及夜间的平均压、舒张压及收缩压都明显下降，约10 mmHgBecker HF et.al.Circulation 2003;107:68-73.3434应用C P A P 降低O S A 患者血压的疗效研究6 0 患者被随机分Becker HF.Circulation 2003;107:74-80.有效有效CPAP与与sub-therapeutic CPAP治疗后血压改变情况治疗后血压改变情况3535B e c k e r H F.C i r c u l a t i o n 2 0 0

16、 3;1 0Becker hypertension graphBecker et al Circulation 2003;107:74-80.3636B e c k e r h y p e r t e n s i o n g r a p h B e c k ePepperal hypertension graphPepperal et al Lancet 20023737P e p p e r a l h y p e r t e n s i o n g r a p h P e p总结：总结：OSA与高血压与高血压 很多有力证据表明高血压与OSA 之间有紧密联系 OSA 是高血压的致病因素之一

17、高血压患者OSA 发病率高，特别是顽固性高血压患者 使用CPAP 治疗OSA 可以降低血压3838总结：O S A 与高血压很多有力证据表明高血压与O S A 之间有紧JNC7 report3939J N C 7 r e p o r t 3 9 3 9心血管疾病心血管疾病 心血管疾病与OSA之间有联系 高血压、内皮功能异常、血凝过快及血管损伤的长期影响可能会导致心血管疾病 短期的问题，例如氧供减少与氧需求增加之间的矛盾，可能导致急性心血管事件的发生4040心血管疾病心血管疾病与O S A 之间有联系4 0 4 0心血管疾病心血管疾病 大样本的病例对照研究揭示CVD与OSA之间的联系.难度在于:

18、较多混杂因素特别是肥胖 OSA定义不统一及AHI的问题.出现OSA到最终发展至CAD的迟滞 设计完善的大规模实验已显示出二者间的重要关系.4141心血管疾病大样本的病例对照研究揭示C V D 与O S A 之间的联系.心血管疾病心血管疾病 睡眠心脏健康研究（SHHS）同AHI11，患心血管疾病的几率增加42%有关打鼾与心血管疾病的大规模前瞻性研究 同不打鼾者相比，规律的打鼾者患心血管疾病的几率增高33%年轻与非肥胖者显现最强的相关性.4242心血管疾病睡眠心脏健康研究（S H H S）4 2 4 2增加的死亡率与患病率增加的死亡率与患病率冠状动脉疾病合并冠状动脉疾病合并OSA 408 患者行冠

19、脉造影术后随访5年 事件定义为死亡、脑猝中、一过性脑缺血与心肌梗死.合并OSA的患者，发生心脑血管意外的几率增加70%.合并OSA的患者，发生脑猝中的几率升高300%Mooe et al AJRCCM 2001:164;1910-134343增加的死亡率与患病率冠状动脉疾病合并O S A 4 0 8 患者行冠心血管疾病种的心血管疾病种的OSA治疗治疗Milleron et al Eur Heart J 20044444心血管疾病种的O S A 治疗Mi l l e r o n e t a l 4 4 4心血管疾病心血管疾病 几项以睡眠诊所患者为对象的死亡率研究揭示，未经治疗的OSA导致CVD的

20、死亡率上升，但样本数较小 Partinen随访198位OSA患者5年发现，经保守治疗的患者心血管疾病患病率增加2倍，心血管疾病死亡率增加5倍 有限的证据显示治疗OSA可减少心血管危险研究尚在进行中4545心血管疾病几项以睡眠诊所患者为对象的死亡率研究揭示，未经治疗冠状动脉疾病冠状动脉疾病 OSA患者合并MI的病例对照研究 联系强度（OR）介于4.1 至 4.5，男性与女性相同 患有CAD的受试者夜间ST的改变很常见，但未合并CAD夜间缺血少见 OSA对患病的心脏的影响更大4646冠状动脉疾病O S A 患者合并MI 的病例对照研究4 6 4 6HarbisonGoodParraDykenBas

21、settiHarbisonWessendorfParraDavies脑猝中后脑猝中后OSA的发病情况的发病情况4747H a r b i s o n G o o d P a r r a D y k e n B a s s e t t iGrimm et al.,Am J Cardiol 1996呼吸暂停中的心搏停止呼吸暂停中的心搏停止4848G r i mm e t a l.,A m J C a r d i o l 1 9 9心律失常心律失常 有关研究较少且无大样本研究 相关危险因素，例如高血压、心室肥大、SNS活性增强及缺氧，建议OSA与心律失常之间有联系 睡眠中心律失常倾向于与重度OSA与

22、缺氧共同发生 心搏徐缓、心搏停止、心室纤颤与2-3度传导阻滞都可见于OSA 通常CPAP疗效较好4949心律失常有关研究较少且无大样本研究4 9 4 9房颤患者中的房颤患者中的OSA高流行率高流行率Gami et al Circulation 20045050房颤患者中的O S A 高流行率G a mi e t a l C i r c u l心脏电复律后房颤复发心脏电复律后房颤复发Kanagala Circulation 2003 27:2589-945151心脏电复律后房颤复发K a n a g a l a C i r c u l a t i o n结论结论 OSA 与心血管疾病有着紧密的联

23、系 对心脏及心血管系统有一系列急性不良影响 是某些心血管疾病的致病因素 相应的治疗可以有效地降低心血管疾病的发病率与病死率5252结论O S A 5 2 5 2结论结论应询问心血管病患者是否在睡眠时打鼾如果打鼾应进行睡眠监测5353结论5 3 5 3OSA 与充血性心衰与充血性心衰(CHF)增加的后负荷、缺氧、增加的交感神经系统兴奋性、高血压对心衰患者左心室的影响大于对正常心脏的影响 OSA 可能引发CHF,加速其进程并降低存活率5454O S A 与充血性心衰(C H F)增加的后负荷、缺氧、增加的交感CHF的流行病学的流行病学 大约三分之一的CHF患者合并OSA 睡眠心脏健康研究表明，发生

24、OSA 伴发CHF的可能性增高 2.38 一项针对450名CHF患者的研究表明，OSA的发病率为37%(Sin et al AJRCCM 1999).应询问CHF患者是否打鼾5555C H F 的流行病学大约三分之一的C H F 患者合并O S A 5 5 5 5中枢性睡眠呼吸暂停中枢性睡眠呼吸暂停（CSA)与陈与陈-施氏呼吸施氏呼吸(CSR)一种周期性呼吸模式，中枢性暂停/低通气与过度通气交替出现，潮气量呈现逐渐增加逐渐减少的趋势 周期的长度与心输出量成反比关系 主要见于心衰患者 由CHF引发并与CHF的严重程度相关(NYHA 2-4)常合并OSA，形成OSA 与CSA混合出现5656中枢性

25、睡眠呼吸暂停（C S A)与陈-施氏呼吸(C S R)一种周SaO295%85%EMGEOGEEGRibcageAbdomenAirflowUntreated Cheyne-Stokes60 secApneasHypoxiaArousalsAwakening陈-施氏呼吸5757陈-施氏呼吸5 7 5 7n=81 male ptsSDB(n=41)CSA in 31Mean AHI 44+19Javaheri S et al.Circulation 1998;97:2154-59.稳定期稳定期CHF患者的患者的AHI5858n=8 1 ma l e p t s J a v a h e r i S

26、 e t a l流行病学流行病学 Sin et al 450 CHF患者:33%患有 CSA，37%患有 OSA.Bad Ouenhausen 120 名NYHA 2-4级的 CHF患者 33%AHI15 其中 40%OSA,40%MSA,20%CSA5959流行病学S i n e t a l 5 9 5 9CSR的影响的影响 同OSA相似的化学、神经及血液动力学影响 血及尿中的儿茶酚胺水平显著提高 SNS活性增加 血压周期性波动 进一步损害患病的左室并可能加速CHF进程6060C S R 的影响同O S A 相似的化学、神经及血液动力学影响6 0 6 0AHI与与CHF患者血压间的关系患者血

27、压间的关系Sin et al Chest 2003:123;15366161A H I 与C H F 患者血压间的关系S i n e t a l C h e s tCHF患者合并与未合并患者合并与未合并CSR存活率对比存活率对比Hanly&Zuberi-Khokhar 19966262C H F 患者合并与未合并C S R存活率对比H a n l y&Z uCSA的治疗的治疗 药物治疗 氧疗可消除缺氧，减少CSA并可降低SNS活性，但不能改善心功能或生活质量 CPAP减少CSA,增加 LVEF,降低 SNS 活性,改善生活质量，提高存活率 患者不能很好耐受CPAP6363C S A 的治疗药物

28、治疗6 3 6 3CPAP 的作用原理的作用原理 减轻前负荷 减少静脉回流 减轻后负荷 降低透壁压 10cmH2O的CPAP压力可降低 10%左室功能的急性改善 减轻肺充血 长期的改善6464C P A P 的作用原理减轻前负荷6 4 6 4Kaneko et al NEJM 2003 348;1233-41CPAP对左室功能的影响对左室功能的影响6565K a n e k o e t a l N E J M 2 0 0 3 3 4 8;1 2使用使用CPAP后存活率提高后存活率提高Sin et al.Circulation 20006666使用C P A P 后存活率提高S i n e t

29、a l.C i r c u l a充血性心衰无创通气治疗学术研讨培训课件CPAP 治疗治疗 存在的问题存在的问题 睡眠质量的改善较缓慢 CHF患者嗜睡不明显 有限的短期效果 临床应用中顺应性差 经过几周时间才能找出合适的治疗压力6868C P A P 治疗 存在的问题睡眠质量的改善较缓慢6 8 6 8AutoSet CS:治疗治疗CSR的全新模式的全新模式 压力支持的自动调节伺服通气机 设计目标 与CPAP相同的血液动力学效果 更舒适 启动治疗比CPAP快 快速抑制CSR 6969A u t o S e t C S:治疗C S R 的全新模式压力支持的自ACS 作用原理作用原理7070A C

30、S 作用原理7 0 7 0Treatment with ACS 17171T r e a t me n t w i t h A C S 1 7 1 7 172727 2 7 2Treatment with ACS 27373T r e a t me n t w i t h A C S 2 7 3 7 3Treatment with ACS 37474T r e a t me n t w i t h A C S 3 7 4 7 4Essen 研究研究Respiratory Disturbance Index7575E s s e n 研究R e s p i r a t o r y D i s t

31、 u r b a n cEssen 研究研究7676E s s e n 研究7 6 7 6受试者的体验受试者的体验 相对于CPAP，全部14名受试者都倾向于使用AutoSet CS 感觉醒来后更舒适 立即体验到睡眠质量的改善7777受试者的体验相对于C P A P，全部1 4 名受试者都倾向于使用A uAutoSet CS Worth et al Germany AutoSet CS vs Oxygen for 3 months in 19 patients with stable CHFBaselineOxygenACSAHI 38 22 86 min walk 220 285 332LVE

32、F%29 34 387878A u t o S e t C S Wo r t h e t a l G e r ma n yAutoSet CS 同CPAP相比，消除急性呼吸事件见效快 对于心功能、生活质量的改善与CPAP具同等功效 患者耐受性好于CPAP，因而是治疗CSR的首选设备 在欧洲大约有1000名患者在使用此设备 现在已投放中国市场7979A u t o S e t C S 同C P A P 相比，消除急性呼吸事件见效快7结论结论 CSR 与 CSA 常见于严重的心衰 加速疾病的进程并导致死亡率上升 使用CPAP治疗可有效地改善患者心功能、提高生活质量并降低死亡率.同CPAP相比，AutoSet CS呼吸机舒适性大大提高，疗效更显著，是治疗CSR的首选设备8080结论C S R 与 C S A 8 0 8 0结论结论 评估患者睡眠中的呼吸状况，已变成心血管疾病患者日常管理工作的一部分 新的诊断与治疗设备的问世，使得相应的治疗手段变得可行 越来越多的心血管医生涉足睡眠呼吸紊乱的诊断与治疗领域8181结论评估患者睡眠中的呼吸状况，已变成心血管疾病患者日常管理工